Гипергликемическая кома (кетоацидемическая, диабетическая кома)

Причины развития комы:

1. нераспознанный и нелеченный сахарный диабет;

2. прекращение введения инсулина или других сахароснижающих препаратов, неправильный подбор дозы инсулина;

3. грубые нарушения диеты в виде большого приема углеводов, жиров, употребление алкоголя, самовольное изменение дозы инсулина и несистематическое его введение;

4. острые инфекционные заболевания, инсульт, инфаркт миокарда, физические и психические травмы, хирургические операции, которые значительно повышают потребность в инсулине.

Клиническая картина

Кетоацидемическая кома развивается медленно, постепенно. Вначале развиваются явления кетоацидоза. От появления первых признаков кетоацидоза до потери сознания проходит несколько суток. В течении диабетического кетоацидоза различают 3 периода (стадии):

I стадия – прекома – появляются общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, тошнота, снижается аппетит. У больных появляется запах ацетона изо рта. В крови отмечается гипергликемия, превышающая 16,5 ммоль/л. В анализе мочи – большое содержание глюкозы, кетоновые тела.

II стадия – начинающаяся кома. Больных беспокоит многократная рвота. У части из них появляются боли в животе различной интенсивности, понос или запор. Нарастают вялость, сонливость, апатия, угнетается сознание с появлением ступора, затем сопора.

III стадия – кома. Сознание полностью отсутствует. При осмотре наблюдаются признаки обезвоживания. Кожа сухая, холодная, иногда шелушащаяся, со следами расчесов. Губы сухие, покрытые запекшимися корочками. Лицо бледное, иногда имеется диабетический рубеоз. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, глазные яблоки при надавливании мягкие, зрачки сужены. Тургор кожи и тонус скелетной мускулатуры снижены. На коже нередко обнаруживается ксантоматоз и фурункулез. Температура тела нормальная или сниженная. Появляется глубокое, редкое, шумное дыхание Куссмауля. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. При аускультации легких иногда выслушивается шум трения плевры (из-за выраженной дегидратации). Пульс малый, частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Язык сухой, покрытый грязно-коричневым налетом. Может быть рвота с примесью крови (нарушение свертываемости, повышенная ломкость капилляров, развитие эрозивного гастрита). Живот обычно мягкий, часто пальпируется увеличенная печень. Мочеиспускание непроизвольное.

Общий анализ крови: в связи с обезвоживанием и сгущением крови отмечается относительный эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови: гипергликемия, превышающая 19 ммоль/л, большое содержание кетоновых тел, сниженное содержание калия, явления декомпенсированного метаболического ацидоза.

Общий анализ мочи: глюкозурия и кетонурия.

Лечение

Лечение производится только в стационаре под постоянным лабораторным контролем глюкозы, натрия, калия, хлоридов, креатинина, мочевины, показателей КЩР. Необходимо проверять гликемию каждые 1-2 часа, почасовое измерение диуреза, определять содержание глюкозы, кетоновых тел в моче.

Основные принципы медикаментозного лечения:

1. Устранение дефицита инсулина и нормализация углеводного обмена. Используются препараты инсулина короткого, но быстрого действия. Рекомендуется метод лечения «малыми» дозами. Вначале инсулин вводят внутривенно струйно в дозе 8-10ЕД, а затем внутривенно капельно со скоростью 6-10ЕД в час. Оптимальной скоростью снижения гликемии считают 3-6 ммоль/ч. После достижения гликемии 11 ммоль/л внутривенное введение инсулина прекращают и назначают инсулин подкожно по 4-6 ЕД каждые 3-4 часа под контролем гликемии. Уровень гликемии поддерживают в пределах 8-10 ммоль/л.

Есть и другая методика инсулинотерапии, предусматривающая частые внутримышечные инъекции малых доз инсулина: начинают с внутримышечного введения 20ЕД инсулина, в последующем каждый час внутримышечно вводят 6-8ЕД инсулина до достижения гликемии 11 ммоль/л. Затем назначают инсулин подкожно по 4-6ЕД каждые 3-4 часа.

2. Борьба с обезвоживанием организма. Введение жидкости проводится с определенной скоростью одновременно с инсулинотерапией. Общее количество жидкости, перелитой за 12 часов лечения, должно составлять около 6-7 л. Для регидратации используют изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера. После достижения уровня гликемии 11-14 ммоль/л подключается введение 5% раствора глюкозы.

3. Борьба с электролитными нарушениями: гипокалиемией, дефицитом фосфатов, магния. Для этого используют внутривенное вливание раствора калия хлорида, калия фосфата, магния сульфата.

4. Восстановление нормального рН крови. При ацидозе используют 2,5%-4% раствор натрия гидрокарбоната, трисамина. Введение прекращается при рН 7 и более.

5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы (при необходимости внутривенное капельное вливание полиглюкина, плазмы, допмина, преднизолона, строфантина).

6. Восстановление запасов глюкозы в организме. Достигается это введением 5% раствора глюкозы на фоне продолжающейся инсулинотерапии.

7. Симптоматическое лечение осложнений комы (отек головного мозга, тотальные отеки, посткоматозная нейропатия, развитие ДВС-синдрома, почечная недостаточность).

8. Устранение этиологических факторов, вызвавших кому.