Синдром раздраженного кишечника (синдром раздраженной кишки)
Синдром раздраженной кишки (СРК) – устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и / или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника:
1. изменениями частоты стула;
2. изменениями самого акта дефекации;
3. изменениями консистенции кала;
4. выделением слизи с калом;
5. метеоризмом.
Симптомы должны продолжаться не менее 6 месяцев до установления диагноза и активно проявляться не менее 3 месяцев.
В настоящее время формулировка СРК была несколько изменена. Так, в материалах Римского III Консенсуса (2005 г.) указывается, что СРК – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируются с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации.
Следует отметить, что боли в животе могут быть любой локализации, за исключением собственно эпигастральной области. Боли в эпигастрии относятся к синдрому диспепсии.
Абдоминальный дискомфорт включает в себя такие симптомы, как метеоризм, урчание в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, ложные позывы на дефекацию, избыточное отхождение газов.
Синдром раздраженного кишечника – одно из наиболее частых заболеваний желудочно-кишечного тракта. По данным мировой статистики, им страдает от 14 до 20% взрослого населения. У женщин это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Классификация.
В соответствии с Римским III Консенсусом (2005 г.) по преобладающей картине стула выделяют:
1. Синдром раздраженного кишечника с диареей – расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул более 25% и твердый или шероховатый стул менее 25% из числа опорожнений кишечника.
2. Синдром раздраженного кишечника с запором – твердый или шероховатый стул более 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул менее 25% из числа опорожнений кишечника.
3. Смешанный СРК – твердый или шероховатый стул более 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул более 25% из числа опорожнений кишечника.
4. Неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула.
Этиология и патогенез.
В основе СРК лежит нарушение кишечной моторики. Это функциональное заболевание. Одним из основных факторов СРК следует считать нарушение нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и повышение чувствительности рецепторов его стенки, ответственных за восприятие боли и двигательную функцию. Особо большое значение в этиологии этого заболевания играет наследственная предрасположенность. Важное значение также отводят:
1. перенесенным острым кишечным инфекциям;
2. неблагоприятной социальной среде;
3. физическим перенапряжениям;
4. тяжелым нервно-психическим потрясениям.
Менее важное значение играют недостаток растительной клетчатки в рационе питания, гиподинамия, курение.
Таким образом, патогенез СРК представляется следующим образом. Генетическая предрасположенность, перенесенные острые кишечные инфекции в анамнезе, неблагоприятная социальная среда создают предпосылки для заболевания. При воздействии различных психосоциальных факторов, таких как длительный стресс, тяжелые нервно-психические потрясения и др. происходит нарушение кишечной моторики, повышение чувствительности рецепторов кишечника и тем самым формируется СРК.
Клиническая картина
Жалобы: больных беспокоит абдоминальная боль, абдоминальный дискомфорт и расстройства стула.
Абдоминальная боль имеет очень разнообразный характер – от неприятных ощущений и ноющих болей до интенсивных, схваткообразных. Боли чаще беспокоят утром и днем, а ночью (во время сна или отдыха) стихают.
Выделяют несколько болевых синдромов.
1. Синдром селезеночного изгиба – неприятные ощущения в левом подреберье (боли, чувство давления). Могут быть боли даже в левой половине грудной клетки, верхней части левого плеча. Они могут напоминать стенокардию. Кроме этого, могут наблюдаться сердцебиения и даже одышка. Боли обычно связаны с приемом большого количества пищи, дефекацией, психоэмоциональным напряжением и иногда физической нагрузкой. Способствует развитию этого синдрома ношение тесной одежды, нарушение осанки. При объективном обследовании отмечаются умеренная болезненность в области левого подреберья и перкуторно – выраженный тимпанит.
2. Синдром печеночного изгиба. Он бывает реже, чем предыдущий синдром. Больных беспокоит чувство полноты, давления в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в эпигастральную область, среднюю часть грудной клетки и редко в правое плечо или спину. Эти симптомы напоминают симптомы при заболеваниях печени и желчно-выводящих путей.
3. Синдром слепой кишки. Этот синдром встречается часто. Больных беспокоят боли в правой подвздошной области. При объективном обследовании отмечается болезненность в области слепой кишки. Интересно отметить, что массаж в области проекции слепой кишки может приносить некоторое облегчение.
Характерны расстройства стула. Больные могут жаловаться на запоры, поносы (диарея), чередование запоров и поносов.
Запор характеризуется малой частотой дефекации (три и менее раз в неделю), низкой продуктивностью дефекации, наличием уплотненного непластичного стула, необходимостью приложения дополнительных усилий для опорожнения кишечника.
1. при легкой степени запора частота стула до 1 раза в неделю;
2. при средней степени – до 1 раза в 10 дней;
3. при тяжелой степени – менее 1 раза в 10 дней.
Следует отметить, что основные клинические признаки СРК не являются специфичными и могут наблюдаться при различных органических заболеваниях кишечника, таких как неспецифический язвенный колит, дивертикулез кишечника, болезнь Крона, опухоли кишечника и др.
Диагноз СРК выставляется только после исключения органических заболеваний кишечника. Из особенностей течения СРК следует отметить то, что заболевание протекает длительно без заметного прогрессирования, прогноз благоприятный, отмечается зависимость ухудшения самочувствия больного от психосоциальных факторов, исчезновение болей и абдоминального дискомфорта в ночное время.
Для заболевания совершенно не характерны похудание, лихорадка, примесь крови в кале, анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Лабораторные и инструментальные исследования
В общем анализе крови изменений нет.
Биохимический анализ крови – изменений нет.
Рентгенологическое исследование (ирригография) позволяет обнаружить типичные признаки дискинезии кишечника: неравномерное заполнение и опорожнение кишечника, чередование спастически сокращенных и расширенных участков. Но важно помнить, что подобные изменения могут наблюдаться и при воспалительных поражениях кишечника.
Колоноскопия – это основное обязательное исследование, которое должно дополняться биопсией с целью исключения воспалительных и опухолевых поражений кишечника. При СРК морфологические изменения отсутствуют.
В качестве дополнительных методов исследования может использоваться баллонно-дилатационный тест ректальной чувствительности, оценка времени кишечного транзита.
В заключение следует подчеркнуть, что диагноз синдрома раздраженного кишечника можно поставить только при исключении органических заболеваний кишечника.
Лечение
Специальной диеты для больных СРК нет. При запорах в рацион питания включаются злаки (пектины, пищевые волокна), корнеплоды (капуста, морковь, свекла), фрукты (слива), крупы (гречневая, овсяная), обильное питье (1,5-2 л в сутки). Исключаются цельное молоко, тугоплавкие жиры, продукты, богатые эфирными маслами (зеленый лук, чеснок, редька), непереносимые больными продукты (цитрусовые, шоколад, алкоголь, очень холодные и горячие блюда). Рекомендуется отмена продуктов, способствующих запорам (сладости, крепкий черный чай), закрепляющих препаратов (антациды, антихолинергические препараты, антидепрессанты), устранение стрессов и повышенная физическая активность. В качестве балластного вещества можно использовать пшеничные отруби (1-3 чайные ложки в день запаривая их кипятком 15-20 мин), мукофальк (4 чайные ложки гранул в сутки), лактулоза (30-60 мл в сутки). При выраженных запорах применяется осмотическое слабительное – форлакс (макроголь 4000).
При преобладании диареи в пище ограничивают грубую клетчатку. Назначают тормозящий перистальтику кишечника лоперамид, адсорбенты (активированый уголь 3-4 раза в день), буферные алюминий-содержащие антациды (альмагель, гастал, маалокс).
При болевых ощущениях назначаются миотропные спазмолитики – пинавериум бромид по 50-100 мг 3 раза в день во время еды, или мебеверин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды 3-4 недели.
При спастических болях назначают физиотерапевтические процедуры (тепловые физиопроцедуры, электрофорез с папаверином, согревающие компрессы на живот, массаж кишечника).
Целесообразна психотерапия, которая включает аутогенную тренировку, гипноз, различные методы поведенческой психотерапии, назначение антидепрессантов и анксиолитиков (амитриптилин).