Лабораторные методы исследования

1. Общий клинический анализ крови включает определение количества эритроцитов, содержание гемоглобина, цветного показателя, числа лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и определение скорости оседания эритроцитов. Исследование эритроцитов: Количество эритроцитов у женщин 3,9-4,7х1012/л, у мужчин 4,0-5,0х1012/л. Предшественники эритроцитов – ретикулоциты – составляют от 2 до 10‰ (промилле) и свидетельствуют о регенераторных возможностях эритропоэза. Кроме подсчета количества эритроцитов проводят их качественный анализ при патологических состояниях. Может быть анизоцитоз (разные по величине), микроцитоз (уменьшение размеров), мегалоцитоз (увеличение размеров), пойкилоцитоз (разные по форме) эритроцитов. Цветной показатель отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах и равен 0,85-1,05. По интенсивности окраски и величине цветного показателя различают:

1. нормохромию – состояние, при котором интенсивность окраски эритроцитов и содержание в нем гемоглобина нормальные;

2. гипохромию – уменьшение интенсивности окраски эритроцитов и снижение цветного показателя. Гипохромию чаще всего сопровождает микроцитоз;

3. гиперхромию – увеличение интенсивности окраски эритроцитов и цветного показателя, что указывает на повышение насыщенности эритроцитов гемоглобином. Гиперхромия часто сочетается с макроцитозом и появлением в периферической крови мегалоцитов и мегалобластов. Определение гематокрита (общий объем эритроцитов в цельной крови) производят центрифугированием и выражают в относительных единицах (у женщин он равен 0,36-0,42, у мужчин 0,40-0,52).

Средний диаметр эритроцита в норме колеблется от 5,5 до 8,8 мкм (в среднем 7,2 мкм). Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах определяется отношением гемоглобина в граммах к величине гематокрита, умноженным на 100. Показатель отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Снижение показателя ниже 32% говорит об абсолютной гипохромии, повышение более 38% отражает гиперхромию. Увеличение числа эритроцитов в единице объема крови называется эритроцитозом. Уменьшение числа эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина называется анемией. Гемоглобин в норме у женщин 120-140 г/л, у мужчин – 130-160 г/л.

Общий подсчет лейкоцитов. Норма – 4-9х109л. Лейкопения – снижение количества лейкоцитов менее 4х109/л. Лейкопения обусловлена либо гипоплазией костного мозга, либо повышенным разрушением клеток. Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов более 9х109/л. Лейкемия – это увеличение количества лейкоцитов более 50х109/л. Промежуточный уровень повышения количества лейкоцитов от 20 до 50х109/л называется лейкемоидной реакцией. Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение отдельных форм лейкоцитарного ряда. Нейтрофилы в среднем составляют – 76%, (палочкоядерные 1-6%, сегментоядерные 47-72%). Увеличение количества нейтрофилов (нейтрофилез) бывает при воспалениях и может быть регенераторным (сдвиг влево до палочкоядерных и юных форм) и дегенераторным (увеличение сегментарных форм до 80%).

Эозинофилы. Содержание их в норме до 5%, увеличение наблюдается при любых аллергозах, глистных инвазиях. Исчезновение эозинофилов бывает при выраженных интоксикациях или значительном воспалении. Базофилы (норма до 1%) – это кровяной эквивалент тучных клеток. Их количество может увеличиваться в 3 раза. Моноциты в норме содержатся от 3 до 11%. Лимфоциты – 19-37%. Лимфоцитоз бывает при любой вирусной инфекции, туберкулезе. Тромбоциты – норма от 180 до 320х109/л. Тромбоцитопения – может быть при аутоиммунных заболеваниях, при повышенном разрушении (гиперспленизм). Тромбоцитоз бывает при гиперплазии эритроидного ростка (эритримия, полицитемия), опухолях.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). СОЭ подсчитывается в капилляре Панченкова. Норма для женщин 2-15 мм/час, для мужчин – 2-10 мм/час. Увеличение бывает при инфекционных, воспалительных процессах, опухолях, анемии и др.

2. Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза). Этот показатель определяется концентрацией хлорида натрия, при которой начинается и заканчивается гемолиз эритроцитов. В норме начало гемолиза отмечается при концентрации хлорида натрия в 0,46-0,48%, а заканчивается (максимальный гемолиз) при концентрации 0,34-0,32%. При снижении осмотической стойкости эритроцитов (гемолитические анемии) гемолиз происходит при более высоких концентрациях хлорида натрия.

3. Исследование свертывающей способности крови: Напомним, что в настоящее время доказана четырехфазовая система свертывания крови:

1-я фаза – образование протромбиназы;

2-я фаза – образование тромбина;

3-я фаза – образование фибрина;

4-я фаза – посткоагуляционная (образование гемостатически полноценного сгустка с процессом ретракции (подробнее об этом см. ниже).

Для оценки и контроля за 1-й фазой свертывания крови наиболее информативны следующие лабораторные тесты:

1. Время свертывания крови по Ли-Уайту:

• в несиликонированной пробирке – 5-10мин;

• в силиконированной пробирке – 14-20мин.

Это общий коагуляционный тест, он охватывает все четыре фазы свертывания.

2. Длительность кровотечения:

• по Дюку – 1-4 мин;

• по Айви – 1-7 мин.

3. Тест АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время), в англоязычной литературе АРТТ (activ part trombin time) – норма 35-45 сек. При удлинении 1-й фазы (гипокоагуляция) АЧТВ›45сек, признаком гиперкоагуляции является укорочение АЧТВ‹35сек. Этот тест считается наиболее востребованным и информативным для оценки 1-й фазы свертывания.

Тесты для оценки 2-й фазы свертывания:

1. Протромбиновый индекс в норме 0,8-1,0.

2. Содержание протромбина в норме 1,4-2,1 мкмоль/л.

3. МНО (Международное нормализованное отношение) – это отношение тромбинового времени больного к тромбиновому времени контрольной нормальной плазмы. У здоровых людей оно составляет 0,8-1,2. Чем выше показатель МНО, тем значительнее гипокоагуляция. Чаще всего МНО используется для контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами.

Тесты для оценки 3-й фазы:

1. Содержание фибриногена (в норме 2-4г/л или 5,8-11,6 мкмоль/л).

Для оценки 4-й (посткоагуляционной) фазы свертывания применяют:

1. Спонтанный фибринолиз (в норме 20%).

2. Ретракция кровяного сгустка (в норме 60-75%).

Более подробно лабораторная диагностика системы гемостаза будет рассмотрена на старших курсах. Комплексное представление о всех фазах свертывания крови, начиная с времени образования протромбиназы и кончая выпадением нитей фибрина и ретракцией кровяного сгустка в современных условиях позволяют сделать коагулограммы (гемостазиограммы), тромбоэластограммы.

4. Пункционные методы исследования кроветворных органов

1. Стернальная пункция (предложена в 1928 г. М.И. Аринкиным) – проводится специальной иглой с упором (игла Кассирского). После местной анестезии делают прокол передней пластинки в теле грудины на уровне ІІ-ІІІ межреберья. Для исследования берется 1-2 мл костно-мозгового пунктата, а затем под микроскопом подсчитывают все клеточные элементы, отражающие в целом процесс кроветворения.

2. Трепанобиопсия: проводится специальной иглой, которая вводится в гребень подвздошной кости, получают столбик с костномозговой тканью. Этот метод более точен, так как в препарате нет периферической крови.

3. Пункция лимфоузла с последующим гистологическим исследованием (пункционная биопсия). Можно хирургическим путем удалить мелкий лимфоузел с последующим гистологическим исследованием.

Таблица 24. Показатели нормальной миелограммы (А.И. Грибова, 1979)

4.Пункция селезенки.

5. Морфоцитохимические и иммунологические методы исследования. Особенно важны эти методы для диагностики различных вариантов острых лейкозов. Если острый лейкоз формируется из морфологически различимых клеток, то диагностика основывается именно на морфологических признаках: клетки различают по размерам, форме ядра, наличию зернистости, ядерно-цитоплазматическому отношению и др.

При морфологически недифференцированных лейкозах принадлежность бластных клеток к тому или иному ростку кроветворения устанавливается цитохимическим методом или методом иммунофенотипирования. В настоящее время установлено, что цитохимическими маркерами бластов нейтрофильного ряда (миелобластов) служит фермент пероксидаза, а маркером монобластного лейкоза – фермент ASD-хлорацетатэстераза.

В современных условиях некоторые типы бластов можно установить только на основании иммунологических критериев и методов цитогенетики.

6. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования

Пакеты увеличенных лимфоузлов средостения, например, при лимфогранулематозе, лимфолейкозах, характерные изменения плоских костей таза, черепа при миеломной болезни можно выявить с помощью обычной рентгенографии или компьютерной томографии.

Большой информативностью при некоторых заболеваниях обладают ультразвуковые, радионуклидные методы, спленопортография и др.