Острая правожелудочковая недостаточность

Этиология и патогенез

Наиболее частые причины этого заболевания: тромбоэмболии ствола легочной артерии или ее ветвей (вследствие заноса тромба из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца); тяжелый затяжной приступ бронхиальной астмы; тяжелый пневмоторакс, массивные пневмонии, экссудативный плеврит; разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда. Главным в патогенезе острой правожелудочковой недостаточности служит острая перегрузка давлением вследствие легочной артериальной гипертензии.

Жалобы: Внезапно возникающая резкая одышка, чувство давления или боли за грудиной и в области сердца, сердцебиение, резкая общая слабость, профузная потливость. Иногда сильные боли в правом подреберье из-за резкого увеличения печени. При развитии инфаркт-пневмонии могут быть локальные боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье.

Осмотр: Выраженная одышка в покое. Диффузный цианоз. Холодный липкий пот. Шейные вены набухшие, пульсируют. Быстро развиваются отеки нижних конечностей.

Пальпация: Пульс частый и малый. Печень увеличена, болезненная, нижний край мягкий, закругленный.

Перкуссия: Можно выявить расширение правой границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: Тоны сердца приглушены, тахикардия. Возможны нарушения ритма (экстрасистолы, мерцательная аритмия). Артериальное давление снижено. Позже, через 2-3 дня, со стороны легких возможна клиника инфаркт-пневмонии.

ЭКГ: Появление перегрузки правого предсердия (высокие, остроконечные Р в отведениях II, III, аVF – Р-pulmonale). Углубление зубцов QIII и SI ; подъем сегмента S-Т в отведениях III, аVF, V1-2. Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, аVF, V1-2; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; быстрая (в течение 3-7 дней) положительная динамика указанных ЭКГ-изменений при улучшении состояния больного.

Рентгенологические данные: обеднение легочного рисунка, признаки инфаркт-пневмонии (клиновидная тень в легких, основанием обращенная к плевре).

ЦГД: Артериальное давление в малом и большом кругах кровообращения снижается, уменьшается ударный и минутный объем сердца. Венозное давление резко повышается.

Лечение

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неотложная помощь сводится к следующему:

Обезболивание: вводится внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 2 мл 0,25% раствора дроперидола. При систолическом давлении ниже 100 мм.рт.ст. вводится 1 мл дроперидола, затем, при малой эффективности, также внутривенно назначается 1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина. Вводится гепарин 10000-15000 ЕД в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, раствор эуфиллина (2,4% – 10,0 в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно).

Купирование коллапса: реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно (со скоростью 20-25 мл в минуту), раствор норадреналина 0,2% – 2 мл внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (в дальнейшем скорость уменьшают до 10-20 капель в минуту). При сохраняющейся артериальной гипотензии назначается 60-90 мг преднизолона внутривенно. В отделении интенсивной терапии (реанимации) производится катетеризация подключичной вены в связи с необходимостью введения тромболитиков и других средств, а также измерять центральное венозное давление.

Назначается стрептокиназа 1.000.000-1.500.000 ЕД в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно в течение 1-2 часов. Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется внутривенно ввести 60-120 мг преднизолона предварительно или вместе со стрептокиназой; урокиназа 2000000 ЕД в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно в течение 10-15 мин.

Проводится антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. С этой целью назначаются: гепарин в дозе 5000-10000 ЕД под кожу живота 4 раза в день (терапия гепарином начинается через 3-4 часа после окончания лечения тромболитиками и продолжается 7-10 дней); аспирин 0,325 г, потом по 0,075 г 1 раз в день; пентоксифиллин 0,1 г 3 раза в день внутрь.

Проводятся ингаляции увлажненного кислорода.

Антибиотикотерапия назначается при развитии инфаркт-пневмонии.

Хирургическое лечение – срочная эмболэктомия в специализированных кардиохирургических стационарах в условиях искусственного кровообращения.

Лечение острой правожелудочковой недостаточности, развившейся на фоне тяжелого приступа бронхиальной астмы, пневмоторакса, массивной пневмонии, требует прежде всего соответствующего лечения вышеуказанных заболеваний.