Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) – относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел.

Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

1. продольная;

2. поперечная – вскрывается не больше 1/2 диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

3. выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основание находится в каудальном направлении, а свободный: край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

4. фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1. верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

2. средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

3. нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

* инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

* нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

* стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения тщательной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травм миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

1. вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

2. рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

3. рассечение внутришейной фасции;

4. отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;

5. фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

6. вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

7. введение трубки в трахею, проверка проходимости;

8. плотное ушивание фасции вокруг трубки;

9. редкие швы на кожу;

10. фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

2. тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

3. рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;

4. перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

5. рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

6. дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

1. кровотечение при повреждении сосудов;

2. развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3. неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4. ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5. при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

6. несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;

7. остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.