9.2. Лазеротерапия нарушений функций, острых и хронических повреждений мышечно-сухожильного аппарата спортсменов

Мышечные волокна – весьма специфическое и сложное образование, чутко реагирующее на малейшие изменения в состоянии организма и быстро приспосабливающееся к ним. В связи с анатомической особенностью мышечной ткани – в среднем на 1 мм поперечного сечения мышцы приходится до 3000 капилляров – любое их повреждение сопровождается более или менее выраженным кровоизлиянием.

Лазерная стимуляция эффективна в лечении миалгий и миозитов, возникающих у спортсменов после выполнения интенсивных тренировочных нагрузок.

Миалгии, возникающие как следствие чрезмерных физических нагрузок на отдельные мышцы или группы мышц, чаще всего связаны, с одной стороны, с накоплением в них молочной кислоты, с другой – с относительной недостаточностью кровообращения в мышцах после выполненной работы. В связи с этим миалгии и миозиты у спортсменов должны восприниматься как предпатологические состояния, способные привести к травмам опорно-двигательного аппарата. Лазеротерапия по методу чрескожного воздействия на кровь (мощность лазерного излучения – 25 мВт, частота импульсного лазерного излучения –150 Гц, время экспозиции на 1 зону – 1,5–2 мин, 4 зоны – подколенные и локтевые ямки) способствует улучшению микроциркуляции и тканевого дыхания в мышцах, повышению в них уровня метаболизма, скорейшей утилизации молочной кислоты. Параллельно может использоваться метод локального лазерного воздействия на мышцы. Пальпаторно определив болезненные участки мышц (часто при пальпации ощущаются твердые «образования» в мышцах – «загрубления»), проводят лазерное воздействие чрескожно контактным методом на данные участки с частотой импульсного лазерного излучения 150–600 Гц, по 3–5 мин на зону – не более 4–8 зон (не превышая суммарную дозу лазерного воздействия – 25 мин). Как правило, достаточно 2–3 сеансов, проводимых ежедневно один раз в день, для восстановления нормального функционирования мышц.

Вариантом терапии миозитов (при «забитости» значительного мышечного массива) может быть метод чрескожного полизонального последовательного лазерного воздействия на сосудисто-нервные сплетения (2–4 зоны). Проводится контактное лазерное воздействие с частотой импульсного лазерного излучения 150 Гц, по 2–3 мин на зону. В целях профилактики нарушений микроциркуляции в мышцах может быть проведено 6–8 сеансов. Тренировочные нагрузки при значительной выраженности субъективных проявлений миозита должны быть снижены в течение 3-х дней.

В клинической практике спортивной медицины различают острые и хронические повреждения мышц. Острые повреждения в большинстве случаев возникают при внезапном, резком напряжении мышц, при нескоординированном движении и других чрезмерно форсированных движениях, превышающих физиологическую эластичность мышц.

Предрасполагающие факторы хронической травматизации – длительные стереотипные асимметричные движения со статико-динамической нагрузкой и чрезмерные систематические перегрузки, усугубляющиеся условиями внешней среды (холодом, жарой), нарушением режима (голодом, алкогольной или никотиновой интоксикацией), очагами хронической инфекции в организме. Несмотря на разницу в подходах к оценке значимости различных факторов, влияющих на уровень травматизма в спорте, у различных авторов, большинством отмечается такое важное звено патогенеза травм миоэнтезического аппарата, как предшествующее нарушение микроциркуляции, относительная ишемия тканей мышц (усугубляющаяся при субмаксимальных и максимальных физических нагрузках) и как следствие – нарушение обменных процессов на клеточном и тканевом уровне. Наличие данного звена патогенеза как пускового механизма хронических микроповреждений мышц хотя и оспаривается некоторыми авторами, но не может быть исключено из общей цепи патогенеза.

Вместе с тем при развившейся патологии, вне зависимости от исходной причины травмы, в поврежденных мышцах всегда развивается отек, который, с одной стороны, способствует уменьшению кровоизлияния в поврежденные ткани, с другой – ухудшает микроциркуляции в очаге патологии, увеличивая тем самым ишемию тканей и нарушая обменные процессы в очаге патологии. В связи с этим использование холодовых компрессов, давящих повязок, придания возвышенного положения поврежденной конечности оправдано только на ранних этапах лечения повреждений (микронадрывы, растяжения) мышц – в течение 1–1,5 ч с момента травмирования.

При незначительных микроповреждениях мышц использование инфракрасных лазерных терапевтических аппаратов позволяет быстро ликвидировать отек, полностью ликвидировать или значительно уменьшить болевой синдром, в кратчайшие сроки восстановить функцию клеточных структур поврежденных тканей.

Лечение хронических повреждений мышц всегда было значительной проблемой из-за развивающихся в течение длительного периода времени рубцовых изменений, дегенеративно-дистрофических процессов, происходящих в альтерированных клетках и тканях. Использование лазеров в лечении травматических повреждений мягких тканей позволяет сократить время вынужденной спортивной неработоспособности в 1,5–2 раза, добиться полного восстановления функций травмированных тканей (без возникновения рубцовых изменений в мышцах) и избежать повторной травматизации благодаря усилению васкуляризации в зоне воздействия лазерного излучения. Комплексная лазеротерапия с применением фармакологических средств позволяет еще больше сократить эти сроки и добиться лучшего эффекта в лечении травм.

Вместе с тем, согласно литературным данным, травмы миоэнтезического аппарата (повреждения мышц и сухожилий) составляют всего 6 % всей патологии опорно-двигательного аппарата у спортсменов, и почти 40 % приходится на травмы суставов (артрозо-артриты, болезни жировых тел и микротравматизация связок, остеохондропатии, менископатии, синовиты, бурситы). Скорее всего, эти данные абсолютно неверны и связаны с тем, что спортсмены с «легкими» травмами мышц и связок чаще всего просто не обращаются в специализированные учреждения, а следовательно, не учитываются официальной статистикой.

Микроповреждения мышечно-сухожильного аппарата, как правило, не требуют госпитализации и хирургического лечения. Различают дистенсионные (вследствие перегрузки) и компрессионные (вследствие прижатия участка мышцы к кости) повреждения мышц. В первом случае поражение происходит чаще всего в поверхностных слоях мышц или в местах ее соединения с костью. В случае компрессионного разрыва травмируются глубокие слои мышц. Кровоизлияния при поражении глубоких слоев мышечной ткани, как правило, всегда более объемны. Различают также полный и частичный разрывы мышц (последнее случается наиболее часто и может быть классифицировано как микроповреждения мышечной ткани), разрыв собственно мышцы в месте перехода ее в сухожилие или месте соединения сухожилия с костью.

Варианты тактики мероприятий первой помощи описаны во многих руководствах по спортивной медицине и травматологии, и выбор метода в данном случае зависит от объективных (механизма и клиники травмы) и субъективных (личного опыта, знаний и возможностей врача) причин.

В тех случаях, когда не показано хирургическое вмешательство, в терапии суставной и связочной патологии с разной долей успешности применяются фармакологические и физиотерапевтические средства. Однако скорость репаративных процессов в поврежденных суставах и связках, обусловленная особенностями кровоснабжения и питания, а также ультраструктурной организации суставно-связочного аппарата, ограничивает возможности традиционных методов лечения. На протяжении уже многих лет в спортивной травматологии с успехом применяются чрескожные способы лечения повреждений коленных, голеностопных, локтевых и плечевых суставов с применением инфракрасных терапевтических лазеров.

При отсутствии обширных кровоизлияний и гематом лазеротерапия может быть начата уже в первые часы после травмы, что в неосложненных случаях позволяет достичь наилучшего клинического эффекта (противоболевое, противоотечное, антигипоксическое действие инфракрасного лазерного излучения) уже после первой процедуры. Методы чрескожного неинвазивного лазерного воздействия на патологический очаг в данном случае максимально эффективны. Причем, предпочтение врача должно быть отдано именно матричным лазерным терапевтическим аппаратам, поскольку при этом лазерное излучение охватывает большую площадь и объем пораженных тканей при более мягком (в связи с небольшими, как правило, мощностями генерируемого излучения) воздействии.

Во время первого сеанса при выраженном болевом синдроме и отсутствии или минимуме кровоизлияний время воздействия на очаг патологии с применением матричных лазерных аппаратов может достигать 15–20 мин (частота импульсного лазерного излучения – 600 Гц) на кожную проекцию очага патологии контактным методом. Такая тактика приводит к скорейшему купированию болевого синдрома, ликвидации (в течение 1–1,5 ч после лазерного воздействия) отека, относительной нормализации микроциркуляции в очаге патологии и в тканях вокруг него, нормализации метаболизма в поврежденных клетках и структурах. В случае явного наличия кровоизлияний в пораженные ткани и вокруг них лазерное воздействие в первый день либо не осуществляется, либо доза разового лазерного воздействия не превышает 5–7 мин (рекомендуемая в этом случае частота импульсного лазерного излучения – 150 Гц).

Далее сеансы проводятся ежедневно, один раз в день. При сохранении болевого синдрома последующие 2–3 дня разовая доза лазерного воздействия может также достигать 15–20 мин (частота импульсного лазерного излучения – 600 Гц), при отсутствии выраженного болевого синдрома рекомендуется использовать частоту импульсного лазерного излучения 150 Гц, а разовая доза лазерного воздействия не должна превышать 7 мин. В последующие сеансы (6–8 дней) рекомендуется использовать частоту импульсного лазерного излучения 150 Гц, а средняя доза разового воздействия на очаг патологии не должна превышать 5 мин, с тенденцией к снижению суммарной дозы к последнему дню курса терапии.

Следует помнить о необходимости проведения полноценного курса лазеротерапии вне зависимости от субъективных ощущений пациента. В значительном числе случаев эффективность лазеротерапии в лечении микроповреждений мышечно-сухожильного аппарата настолько велика, что и у врача и у больного создается полная иллюзия абсолютного выздоровления уже на 4–6-й день лечения. Вместе с тем отсутствие субъективных клинических проявлений патологии еще не свидетельствует о полном функциональном восстановлении пораженных структур. Одним из требований остается отказ от полноценных физических нагрузок на пораженную конечность в течение 7–10 дней (в зависимости от тяжести повреждения) со дня травмы. Особенностью лечения травм мышечно-сухожильного аппарата с применением лазеров является возможность раннего начала (с 3–4-го дня) реабилитационного лечения с применением щадящих физических упражнений на пораженную конечность.

В случае выраженных микроповреждений мышц и повреждений сухожильного аппарата во избежание ретравматизации рекомендуется на протяжении двух недель по окончании лечения придерживаться объемов и интенсивности тренировочных нагрузок на уровне не более 50 % от обычных. Через две недели параллельно повышению объемов и интенсивности тренировочных нагрузок в этом случае рекомендовано проведение профилактического курса (10–12 сеансов) лазеротерапии. При этом наилучший эффект достигается при сочетанном использовании метода чрескожного полизонального лазерного воздействия на сосудисто-нервные сплетения одного метамерного уровня (мощность лазерного излучения – 20–25 мВт, частота импульсного лазерного излучения – 150 Гц, 4 зоны – по 1,5–2 мин на зону) и воздействия на кожную проекцию очага патологии с частотой импульсного лазерного излучения 150 Гц мощностью 20–25 мВт в течение 3–5 мин.

При наличии в травмированной области более или менее объемной гематомы необходимо прежде всего провести ее пункцию с удалением по возможности максимального объема излившейся в полость крови. После этого показано наложение давящей повязки, местное холодовое воздействие и пр. – в первые час-полтора после травмы. Лазеротерапия в этом случае не может быть начата ранее третьих суток после травмы во избежание рассасывания тромбов в поврежденных сосудах и повторного кровоизлияния. Длительность первого сеанса в данном случае не должна превышать 3 мин на кожную проекцию очага патологии контактным методом с использованием частоты импульсного лазерного излучения 50–80 Гц и мощностью лазерного излучения не более 20 мВт.

При отсутствии клинических признаков повторных кровоизлияний через сутки после первого сеанса на втором сеансе разовая доза лазерного воздействия должна быть увеличена, но не более чем на 3 мин. При последующих сеансах, в случае отсутствия отрицательных эффектов, разовая суммарная доза лазерного воздействия должна быть плавно доведена до 15 мин на сеанс к 6–8 дню лечения. При этом рекомендуется использовать частоту импульсного лазерного излучения 150 Гц мощностью до 20 мВт. После 8-го сеанса разовая доза лазерного воздействия должна снижаться на 1 мин в день вплоть до окончания курса терапии (мощность – 20–25 мВт, частота импульсного лазерного излучения – 80–150 Гц, 15–18 сеансов).

Проведение повторного курса реабилитационной лазерной терапии через две недели в данном случае обязательно. В период между курсами и во время второго курса могут проводиться любые реабилитационные мероприятия из арсенала лечебной физической культуры, фармакотерапии.

Лечение тендовагинитов представляет собой значительную проблему из-за особенностей анатомического строения данных структур, их кровоснабжения и питания. Эффективность лазеротерапии в лечении данной патологии не столь велика, как в терапии повреждений мышц, но гораздо выше, чем у других методов лечения.

Обязательным условием эффективной терапии тендовагинитов является оптимальное снижение физических нагрузок на травмированную конечность. Рекомендуемая мощность лазерного излучения – 25 мВт, частота импульсного лазерного излучения – 600 Гц. Разовая доза лазерного воздействия – не менее 10 мин на зону (1–2 зоны за один сеанс). Сеанс лазеротерапии проводится ежедневно, курс лечения – 18–20 сеансов. Начиная с 10-го сеанса параллельно с лазеротерапией необходимо проведение курса реабилитационной терапии методами лечебной физкультуры.

В хирургической клинике в связи с оперативным лечением травм миоэнтезического аппарата низкоэнергетические инфракрасные лазеры используются, как правило, в предоперационном, послеоперационном и реабилитационном периодах.

В предоперационном периоде лазерное воздействие проводится местно, на очаг патологии контактным (при непораженных кожных покровах) или бесконтактным (если наличествует нарушение кожных покровов) методом. Рекомендуемые: мощность лазерного излучения – 30 мВт, частота импульсного лазерного излучения – 600 Гц. Разовая доза воздействия – 7–10 мин. Лазеротерапия в этом периоде позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома, отечность, улучшить микроциркуляцию в очаге патологии, что в дальнейшем обеспечит снижение процента послеоперационных осложнений.

В раннем послеоперационном периоде лазерное воздействие проводится со 2–3-го дня после оперативного вмешательства местно на очаг патологии контактным методом через повязку с учетом коэффициента пропускания лазерного излучения повязкой или бесконтактным методом во время перевязок (мощность лазерного воздействия – 30 мВт, частота импульсного лазерного излучения – 600–1500 Гц). Вариантом выбора является метод чрескожного полизонального лазерного воздействия на сосудисто-нервные сплетения одного метамерного уровня (2–4 зоны) – с частотой импульсного лазерного излучения – 150 Гц, по 1,5–2 мин на зону.

В послеоперационном периоде следует придерживаться одной из выбранных тактик до снятия повязки с зоны послеоперационого рубца. Далее воздействие проводится местно, контактным способом, после обработки послеоперационного рубца дезинфицирующими красителями (бриллиантовый зеленый и пр.), а излучающей поверхности лазера – спиртом. Мощность лазерного воздействия – 25–30 мВт, частота импульсного лазерного излучения – 150–600 Гц; время лазерного воздействия на 1 зону – 1,5–2 мин. Суммарное время локального лазерного воздействия не должно превышать 7–10 мин. Курс лазеротерапии в послеоперационном периоде – 10–12 дней.

Рекомендовано использование методов чрескожного лазерного воздействия с начала реабилитационного периода. Наиболее эффективно в этот период сочетанное применение методов чрескожного полизонального лазерного воздействия на сосудисто-нервные сплетения одного метамерного уровня (2 зоны на верхних или нижних конечностях) – частота импульсного лазерного излучения – 150 Гц, по 2 мин на зону, и местного воздействия на область послеоперационного рубца с мощностью 20–25 мВт, частотой импульсного лазерного излучения 150 Гц, экспозиция на 1 зону – не более 1,5–2 мин. Курс лечения – 10–12 процедур.

На этапе спортивной реабилитации эффективно после двухнедельного перерыва использование лазера по той же методике, что и в период медицинской реабилитации, со снижением дозы воздействия на область послеоперационного рубца до 1 мин на зону (не более 2–3 зон). Длительность курса – 7–10 процедур.