4. Затраты времени на клиническое исследование
4. Затраты времени на клиническое исследование
Беречь время в наши дни необходимо в любой практике. Опытные специалисты работают быстрее, чем начинающие; каждый отдельный случай болезни требует больше или меньше времени, поэтому определение точного количества времени невозможно. Первая консультация больного, страдающего хроническим заболеванием, занимает 30–45 мин. Более длительной беседы врач или больной не выдержат. Если что-либо останется неясным, лучше встретиться с больным повторно. Повторная консультация занимает в среднем 20 мин. Когда в иностранных монографиях речь идет об очень длинном анамнезе, я считаю это в наших условиях чересчур обременительным в материальном отношении для пациента и в затратах времени врача.
Иллюстрацией к вышеизложенному материалу послужат следующие истории болезни. Они помогут представить нам реальную работу врача-гомеопата. Ведущим симптомом является кашель. Диалог, представленный здесь, дает краткое представление об изучении случая болезни, т. е. клинической картины. Материалом послужил записанный анамнез. Было бы лучше беседу с больным записать на магнитофонную ленту.
1. Пациент Н., пенсионер. 66 лет. Внешний облик: бледное с желтоватым оттенком лицо. Худощавый, осанка расслабленная. Руки холодные (установлено при рукопожатии). Основная жалоба: кашель, который беспокоит больного около 6 нед. Боль в груди отрицает. Данные исследования: язык влажный, серо-белый, миндалины сморщены. Дыхание через нос свободное, из носа слизистые выделения (при кашле всегда исследуют носоглотку!). Голос грубый. Над основаниями легких прослушиваются бронхитические хрипы, притупления перкуторного звука нет. Исследование гортани из-за выраженного рвотного рефлекса не проведено. На задней стенке глотки расширена венозная сеть. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 пальца. Ранее ставили диагноз ожирения печени. Злостный курильщик. СОЭ в норме. Активность печеночных ферментов резко повышена. Дифференциальный диагноз: рак бронха? рак гортани? цирроз печени? бронхит курильщика? бронхоэктазия?
План лечения: предварительная консультация отоларинголога. Эпикриз: обнаружен операбельный рак гортани. Гомеопатическая терапия вначале не показана, поэтому дальнейшее анамнестическое расследование излишне.
2. Пациентка В. X., 52 лет, служащая торгового предприятия. Вдова, имеет сына 28 лет. Внешний облик: темноволосая, смуглая, оживленно жестикулирующая. Основная жалоба: продолжительный кашель. Данные исследования: дыхание через нос свободное, легкие без особенностей. При рентгенологическом исследовании (1/4 года назад) патологии не выявлено. Диагноз: кашлевой синдром неясного генеза.
Спонтанный рассказ больной: «Много лет беспокоит кашель. Чем больше меня это раздражает, тем больше я начинаю кашлять. Во рту постоянное ощущение горечи, сухости, язык прилипает к небу. Мне кажется, что кашель идет из живота. Временами теряю силы. Мой шеф требует быстрой работы, но я не могу с ней справиться. Я многое забываю: имена и пр. Иногда это меня бесит, и тогда кашель усиливается.
Направленный опрос. Врач: «Вы сказали, что кашляете много лет. В какой ситуации начался кашель, что было особенного в Вашей жизни?».
Больная: «Ничего, однако… я была тогда очень рассержена. Это было 6 лет назад. Из-за кашля я не могла говорить и дышать. Я упала, сын уложил меня на кушетку. Тогда он был очень встревожен. Он всегда трогательно заботился обо мне до тех пор, пока не познакомился со своей теперешней женой и почти забыл мать».
Врач: «Наблюдали ли Вы еще что-либо, что, кроме нервного напряжения, вызывает у Вас кашель? Бывают люди, которые кашляют во время дождя, некоторые, напротив, в сухую погоду. Что на Вас действует больше всего?».
Больная: «Знаете ли, осенью, в туман у меня появляется ощущение, как будто в горле что-то скребет. Сырая холодная погода для меня яд. Тогда кашель почти не прекращается. И если тогда приходит моя сноха и рассказывает о рождестве, у меня холодеют руки и начинается кашель. Это меня очень раздражает, но разве это понимают молодые люди?».
Врач: «Вы сказали, что у Вас сохнет во рту. Что Вы делаете при этом?».
Больная: «Собственно ничего, пью я немного, так как ощущение полноты в животе усиливается. Однажды я принимала перечную мяту, но она помогла мне мало».
Врач: «Когда ощущение полноты в животе особенно выражено, бывает отрыжка воздухом или жидкостью?».
Больная: «Большей частью только воздухом. Меня смущает, что у меня так много газов, но это приносит облегчение».
Врач: «Вы сказали, что у Вас иногда появляется ощущение, что Вы упадете в обморок?».
Больная: «Да, я тогда почти теряю равновесие».
Врач: «При каких обстоятельствах?».
Больная: «Когда я возбуждена, у меня начинает сводить ноги, я как будто оглушена, все уходит вдаль, шеф за своим письменным столом кажется мне далеко».
Врач: «Что Вы забываете?».
Больная: «Часто все. Голова раздувается как резиновый шар, и я ничего не соображаю».
Врач: «Как резиновый шар?».
Больная: «Да, голова становится как будто большой, сердце стучит…».
Врач: «Как бьется сердце?».
Больная: «Резко стучит в голове, но ощущаю пульсацию во всем теле».
Непрямой опрос. Врач: «Вы мне уже сообщили довольно много, однако может быть еще вспомните кое-какие детали. Что у Вас еще бывает с головой?».
Больная: «Головная боль, особенно если я выпью спиртное. Я теперь совсем не переношу алкоголь. Раньше, когда был жив мой муж, я иногда охотно выпивала».
По схеме голова — ноги выяснены локальные симптомы. Со стороны глаз, ушей, рта, легких ничего существенного не найдено. В группе «пристрастие или отвращение к пище» отмечено, что больная предпочитает острые блюда. Все пресное для нее имеет вкус картона. Однако она хорошо переносит любую пищу, если спокойна, но если возбуждена, что бывает часто, то даже после легкой пищи появляется ощущение полноты в эпигастральной области, ей становится плохо и появляются отрыжка, повышенная чувствительность к резким запахам. Со стулом все обстоит довольно благополучно. Иногда она вынуждена сильно тужиться и тогда испытывает ощущение, как будто у нее запор. Тем более она удивляется, когда видит мягкий стул: «Он никак не выходит, и это меня убивает. Я тогда должна некоторое время посидеть в туалете; иначе упаду».
Менструации ранее были непостоянными. Продолжительность чаще более 6 дней, со 2-го дня выделения были темными. В последние 6 лет menses отсутствуют.
О своем настроении она говорит так: «Я себя не понимаю. Не понимаю, что со мной делается. Мой сын говорит мне: ты как погода в апреле; то дождь, го солнце. Действительно, я могу быстро загрустить, но и быстро развеселиться. После всего, что случилось в моей жизни, меня радует, что я быстро прихожу в хорошее расположение духа».
Оценка. Довольно пестрый анамнез показывает уже в самом начале, на стадии спонтанного рассказа, что у больной нет ни заболевания носоглотки, ни заболевания легких. Объективное исследование также не выявляет какой-либо патологии. Врач, ориентированный на органопатологию, в такой ситуации оказывается в замешательстве: что делать? На чем должна основываться терапия для органопатологов?
Для нас данный анамнез интересен. Мы вначале будем искать особенные, характерные симптомы, которые уже содержатся в спонтанном сообщении
Чем больше я возбуждаюсь, тем больше кашляю.
Во рту все пересыхает, так что прилипает язык. Это противоречит объективным данным: язык оказался влажным.
Состояние оглушенности, как при угрожающем обмороке, забывчивость.
Кашель идет из живота.
Прицельный опрос дает дополнительную информацию. Наша цель — получить по возможности полноценный симптом.
Этиология: кашель возник 6 лег назад после эмоционального возбуждения, связанного с ослаблением внимания сына. Ощущения: сухой кашель без боли.
Модальности: кашель возникает и усиливается в связи с возбуждением; отрицательно влияет сырая холодная погода.
Сопутствующие симптомы: а) ощущение сухости во рту, с трудом поворачивается язык, но при этом жажда не беспокоит («мне не хочется много пить»); б) ощущение полноты в животе с отрыжкой воздухом, которая приносит облегчение; кашель идет из живота.
Прочие симптомы, не имеющие прямого отношения к основной жалобе — кашлю:
а) обморочное состояние при вздутии живота, при возбуждении, после дефекации. К тому же имеется сопутствующий симптом: «все уходит вдаль». Интерпретация этого симптома: окружающие предметы кажутся меньшего размера при обморочном состоянии. Напротив, собственная голова ей кажется большой, как шар; б) при непрямом опросе получили своеобразный симптом, касающийся стула: ощущение запора. Кал выходит с трудом, несмотря на мягкую консистенцию, после стула резкая слабость; в) менструации ранее нерегулярные, длительные с выделением темной крови; г) психические симптомы — «как погода в апреле», быстрая смена настроения от радости к грусти без объективных причин.
Комментарии: совокупность симптомов в данном случае болезни соответствует Nux moschata. Это лекарство позволило избавить больную от нервного кашля, сухости во рту, обмороков, отрыжки воздухом, ощущения полноты в животе, нарушений стула. Отношение к снохе стало более спокойным, забывчивость при работе меньше, но колебания настроения сохраняются, по меньшей мере в период наблюдения.
Характер человека изменить невозможно, так как наш характер — врожденный внутренний закон, по которому мы живем.
Если Вы знаете картину действия Nux moschata, то быстро заметите подобие. Лекарство вызывает наклонность к истерическим реакциям: отрыжку воздухом без причины, кашель при нервном возбуждении, сухость во рту без жажды, нарушение акта дефекации.
3. Пациент Р., 10 лет, учащийся. Внешний облик: белокожий блондин с пепельным оттенком волос, вертлявый, не может ни минуты сидеть спокойно. Пришел с матерью, которая сообщила большую часть анамнеза.
Основная жалоба: ранее лечился по поводу простудных заболеваний. В этот раз сильный кашель с одышкой держится около недели.
Данные исследования: нос гиперемирован, заложен, слизистое отделяемое из зева; миндалины несколько увеличены, без признаков воспаления. Над обоими легкими обильные влажные хрипы, а также свистящие и жужжащие, особенно на выдохе.
Диагноз: катаральная инфекция с астматическим бронхитом.
Спонтанный рассказ(сообщение матери). После длительного путешествия в Шварцвальд он простудился. От его кашля не спит вся семья, слышны свист и хрипы в груди. Около 2 дней назад у него появилась такая же одышка, как у его дяди, страдающего астмой.
Направленный опрос. Врач: «В последнее воскресенье была довольно скверная погода, небо было затянуто дождевыми облаками».
Мать: «Да, он был хорошо одет, но много говорил и бегал, а к вечеру у него промокли ноги».
Врач: «С какого времени он кашляет?».
Мать: «На следующий день у него текло из носа, в понедельник ночью он начал кашлять».
Врач: «Рольф, когда у тебя бывает кашель, ты плохо себя чувствуешь?».
Рольф: «Неплохо, но я не могу бегать».
Мать: «Да, он вынужден часто останавливаться».
Врач: «Кашель с мокротой?».
Мать: «Мне кажется, что нет, так как он все заглатывает, я ему говорю всегда…».
Врач: «Вы сказали, что мальчик кашляет ночью. Когда начинается кашель, сразу после того, как он ложится в постель, или позже?».
Мать: «Собственно, ему бывает хуже позднее, после полуночи или под утро».
Врач: «Когда у него появляется одышка?».
Мать: «Когда он бегает, а также по ночам».
Врач: «Он встает при этом и просыпается ли?».
Мать: «Однажды так было, но обычно он сильно кашляет тогда, когда идет в туалет».
Врач: «Как ложится в постель?».
Мать: «Мне бросилось в глаза, что в отличие от дяди, который говорит, что ему дышать легче, когда он сидит в постели, Рольф выбрасывает подушки и спит, на животе, уткнувшись в постель. Я это заметила утром. Рольф спокойно спал и дышал, лежа в постели горизонтально».
Врач: «Он часто спит на животе?».
Мать: «Бывает, что он спит и на спине, но я часто наблюдала, что он спит на животе. Так должно быть у здоровых детей».
Врач: «Наблюдали ли Вы еще что-либо особенное?».
Мать: «Знаете ли, он такой вертлявый. Учитель не раз жаловался на это. Он невнимателен, поэтому делает ошибки, и все быстро забывает».
Врач: «Что тяжелее дается ему: счет или правописание?».
Мать: «Он считает хорошо, если хочет. Но при правописании он часто допускает описки».
Врач: «Есть что-либо со стороны головы, живота, кожи, рук или ног?».
Мать: «Основное — это кашель. Я боюсь, чтобы он не заболел астмой, как его дядя!».
Врач: «Позвольте еще один вопрос: «Когда у него бывает одышка, пугается ли он? Создается у Вас такое впечатление или нет? Такое явление может случаться?».
Мать: «Бывает ли такое, Рольф?».
Рольф: «О, в таком случае я останавливаюсь и стою спокойно».
Врач: «Вы были в последний год на Северном море. Как мальчик там себя чувствовал?».
Мать: «На море он был впервые. Дома до поездки он еще кашлял, но по прибытии кашель быстро прошел».
Непрямой опрос не выявил ничего существенного.
Заключение: 10-летний мальчик с наклонностью к простудным заболеваниям, заболел бронхитом в связи с охлаждением (холодная погода). Среди родственников дядя болен бронхиальной астмой (родство по материнской линии). Спонтанный опрос выявил мало симптомов. В детской практике часто приходится основываться на объективных данных или сообщении родителей. Беспокойное поведение ребенка бросалось в глаза, он не мог спокойно сидеть в кабинете врача. Направленный опрос показал, что кашель чаще наблюдается после полуночи, к утру. Он безболезненный, мокроты мало, и она не отхаркивается. Дыхание затрудняется при движении или после длительных приступов кашля. Примечательно положение больного: он предпочитает лежать на животе, спрятав голову в постель, тогда он меньше кашляет и задыхается. Астматики, которые лежат низко — исключение. Мальчик не пугается при одышке. Пребывание на Северном море он перенес хорошо, там он не кашлял.
Прочие симптомы: вертлявость, которую наблюдал врач, мешает учебе в школе, особенно при счете и письме.
Этиология заболевания: вследствие сырой холодной погоды.
Проявления: кашель без боли с одышкой.
Модальность: кашель ухудшается после полуночи, к утру. Одышка усиливается при беге, после длительного кашля, страхом не сопровождается. Чувствует себя лучше лежа на животе головой вниз.
Прочие симптомы: невнимательный, вертлявый, неусидчивый. В школе со счетом хорошо, с чистописанием плохо.
Комментарий: совокупность симптомов соответствует картине лекарства Medorrhinum. Ведущим симптомом является уменьшение кашля и одышки в положении на животе, ухудшение во время сырой холодной погоды. Вертлявый, невнимательный, забывчивый, пишет плохо.