Выбор, порядок и оценка симптомов

Выбор, порядок и оценка симптомов

Все неопределенные и патогномоничные симптомы в перечень симптомов, подлежащих реперторизации, не включают. Средний игрок не попадает в национальную сборную!

Все индивидуальное относится к сущности симптомов, но не каждая мелочь. Даже из практических соображений нельзя для выбора лекарств использовать каждый симптом, выискивать его в справочнике симптомов и выписывать подходящее средство. В таком случае мы часами писали и искали бы и в конце концов ничего ценного для терапии не нашли. Это было бы равносильно тому, если бы кто-нибудь решился описывать яблоню, характеризуя по величине, цвету, форме, пятнам и прочим подробностям каждое яблоко, а затем ветки и каждый листочек. Характерное для этого дерева и суть его признаков (корни, ствол, крона) были бы полностью перекрыты беспорядочным описанием мелочей.

Вышесказанное кажется парадоксом. Вначале мы скрупулезно собираем совокупность симптомов, а затем многое отбрасываем из того, что было собрано. Этот парадокс кажущийся, так как при изучении клинической картины болезни мы еще не можем решить, какая группа симптомов может стать указателем для поиска медикамента. Археолог при раскопках описывает камень за камнем, пока не поймет, что эти камни представляют, например, остаток стены. После такого прозрения каждый отдельный камень он уже называет «каменная кладка».

С положительной стороны на вопрос о выборе симптомов можно ответить так:

Выбирай симптомы, которые характеризуют человека в целом, и те, которые для данного конкретного случая болезни являются яркими, особенными и необычными.

Материал клинического наблюдения помогает решать в отдельных случаях вопрос, с какой стороны можно найти более четкие симптомы. Многообразие проявлений болезни побуждает подходить дифференцированно к выбору симптомов. Шаблоны не отвечают требованиям. Иногда пациент демонстрирует довольно точно один или два особенных симптома, иногда даже полноценный симптом с его этиологией, локализацией, особенностями, модальностью и сопутствующими ощущениями.

При других, особенно длительных болезнях отдельные симптомы являются лишь разрозненными деталями или только патогномоничными симптомами и все выглядит довольно банально. Тем не менее часто удается выявить очень характерные психосоматические симптомы.

У третьей группы больных нас впечатляют как «признаки» распознавания лекарств (G. von Keller) необычный или даже парадоксальный симптом, четко описанное ощущение (как будто сердце остановилось), яркие модальности (все ухудшается при движении), неожиданные психические реакции (гнев вследствие печали) или особая локализация ощущений: головная боль в области орбиты. Каждый такой опознавательный признак может вплотную подвести к искомому лекарству.

Клиническое исследование является оптимальным, если в целом и отдельном находят ценные симптомы для поиска медикамента. Если же такой оптимальный вариант не достижим, нужно довольствоваться областью, которая дает точный симптом. Возможность выбора предопределяет, естественно, определенное предложение.

Для реперторизации используют выбранные симптомы. Исключается все неспецифичное и патогномоничное, а также малосущественные детали, которые не характеризуют ни пациента, ни лекарство. Из совокупности формируется сущность симптомов.

Под сущностью симптомов понимают:

То, что характеризует человека в целом, его своеобразие в умственно-психическом и общесоматическом отношении (общие симптомы).

Органоспецифичные и локальные симптомы в их индивидуальном выражении, если они точно выражены, яркие и особенные (индивидуальные локальные симптомы).

Клинический материал определяет в каждом конкретном случае, взять ли за основу общие характерные или локальные особенные симптомы. На следующих примерах станет ясно, что бывают случаи, когда лекарство можно подобрать по основной жалобе в ее индивидуальном выражении, в иных случаях нужен общий характерный симптом. Оптимума добиваются тогда, когда располагают качественно ценными симптомами из обеих областей.

После отбора ряда симптомов из их множества переходим ко второму этапу: упорядочению и оценке симптомов.

Выбранные симптомы лучше всего сгруппировать по их принадлежности. С одной стороны, общие соматические и психические симптомы, с другой — частные (локальные симптомы). При этом нужно стараться из различных разрозненных симптомов составить полноценный симптом (этиология, локализация, характер, модальность, сопутствующие симптомы).

Оценивают симптомы по качеству информативности: по их точности, полноценности и по рангу в системе личности: нрав, интеллект — тело — орган.

Три рабочих процесса: выбор, упорядочение, оценку можно при некотором опыте в реперторизации объединить. Мой практический совет: подчеркните в истории болезни (или опроснике) сначала все существенные общие симптомы (общие соматические и психические симптомы) красным карандашом, а существенные и точно описанные локальные симптомы — голубым карандашом. Это всегда поможет выявить по меньшей мере полноценный и сопутствующий симптом. Наряду с этим Вы проводите выбор, упорядочение и оценку. После подчеркивания выбранных и упорядоченных симптомов нужно еще раз проверить, выдержит ли выбор критическую оценку.

Самокритика очень нужна. Для сравнения: условие математической задачи должно быть абсолютно точным. Выбор и упорядочение симптомов должны полностью отвечать существу болезни, чтобы лекарство выполнило роль similia. Общие симптомы, которые в ценностном ряду стоят на верхней ступени, должны быть у пациента примечательными и точными. Их необходимо четко отразить в истории болезни. Например, умственно-психические симптомы во многих историях болезни отражены недостаточно точно. Ведь только после длительного знакомства с больным можно разобраться в нем. Лишь когда пациент испытывает доверие к врачу, он говорит о самом сокровенном. Одаренность и квалификация многих врачей не настолько высока, чтобы они умели разглядеть, что скрывается за внешним «фасадом». Не каждый пациент тотчас обнажает свою внутреннюю жизнь. С. von Boenninghausen был осторожнее, чем Kent: психические симптомы у него стоят в конце ряда и служат для подтверждения или исключения выбранного лекарства. Он советовал психические симптомы проверять по лекарственному справочнику, чтобы они точно совпадали. Установка С. von Boenninghausen полностью совпадают с рекомендацией Ганемана. В примерах поиска лекарств он использует психические симптомы, стоящие в конце ряда, для подтверждения правильности выбора.