Область коленного сустава

Препателлярный бурсит. В области коленного сустава можно диагностировать изолированные бурситы (препателлярный и инфрапателлярный). Препателлярная бурса расположена поверхностней надколенника и не сообщается с полостью сустава (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Препателлярный бурсит

Причиной возникновения бурсита чаще является хроническая травма надколенника (при работе на коленях), иногда – подагра. Реже встречающиеся гнойные бурситы возникают как следствие острой травмы с нарушением целостности кожных покровов.

Клинически препателлярный бурсит характеризуется появлением на передней поверхности сустава локальной малоболезненной припухлости. Рецидивов бурсита можно избежать, исключив этиологический фактор (защита коленного сустава при хронической травме, контроль уровня мочевой кислоты при подагре).

Анзериновый бурсит (энтезопатия области «гусиной лапки»). «Гусиная лапка» представляет собой место прикрепления к большеберцовой кости сухожилия портняжной мышцы, тонкой и полусухожильной мышц, где располагается небольшая бурса. Это место находится на 3–4 см ниже проекции щели коленного сустава по медиальной его поверхности. Воспаление этой области очень часто развивается у тучных женщин, страдающих артрозом коленных суставов. В числе прочих симптомов – типичные жалобы пациента на боль при ходьбе.

Боль усиливается при подъеме по лестнице (в отличие от болевого синдрома при артрозе – усиление болей при спуске). Характерны «стартовые боли» – после длительного сидения начало ходьбы вызывает болевые ощущения. Пациент указывает пальцем болезненную точку, соответствующую расположению анзериновой сумки. При осмотре здесь определяется резкая пальпаторная болезненность площадью 3–4 см². Часто симптомы энтезопатии беспокоят больного больше, чем проявления собственно гонартроза.

Энтезопатии боковой поверхности наколенника. Другая возможная локализация энтезопатий – это нижне-боковая поверхность надколенника с латеральной или медиальной стороны (сопутствует гонартрозу). Диагноз устанавливают путем пальпации, отмечая при этом, что пациент больше всего реагирует на давление в вышеуказанных точках. Их может быть несколько по обеим сторонам надколенника.

Перипателлярное введение мягко действующих препаратов (гидрокортизона) у данной категории больных оказывает не меньший, а часто и больший эффект по сравнению с внутрисуставным введением. Учитывая, что при остеоартрозе введение в сустав кортикостероидов предполагает их влияние на обмен хряща и предпринимается только при явном синовите, подобный подход может быть методом выбора для категории больных с болевым синдромом и отсутствием явного синовита.

Болевой синдром как следствие острого синовиальногоразрыва. Острый синовиальный разрыв часто встречается при заболеваниях коленного сустава, хотя распознают его редко. Он возникает обычно на ранних стадиях заболевания суставов, до начала фиброзного уплотнения и рубцевания капсулы сустава. Это явление типично для больных более молодого возраста с впервые развившимся артритом, которые, несмотря на выпот в коленный сустав, продолжают активно двигаться.

Острый синовиальный разрыв может случиться у больного в момент вставания со стула или подъема по лестнице. Человек вдруг чувствует внезапную боль в области задней поверхности распухшего сустава, распространяющуюся на голень, которая позже тоже распухает. Отек голени может быть огромным, поскольку синовиальная жидкость заполняет большое пространство между мышцами голени. При диагностировании симптом Гоманса (болезненность икроножной мышцы при пальпации и максимальном тыльном сгибании стопы) положителен. Тыльное сгибание стопы вызывает боль, особенно при ходьбе.

В принципе клинические проявления острого синовиального разрыва очень сходны с тромбозом глубоких вен голени. При ошибочном диагнозе тромбоза назначают антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и растворяющие тромбы, и тогда острый синовиальный разрыв может осложниться гематомой (кровоизлиянием) голени. Поэтому ключ к правильному диагнозу лежит в определении выпота в коленный сустав до изменений со стороны голени.

Подтверждение синовиального разрыва можно получить с помощью артрограммы (рентгеновский снимок коленного сустава и голени после предварительно введенного рентгеноконтрастного раствора), которая показывает характерное распространение синовиальной жидкости в виде рисунка, напоминающего перо среди мышечных волокон.

Лечение острого синовиального разрыва включает покой, возвышенное положение конечности, назначение мочегонных препаратов, подавление образования жидкости в коленном суставе. Используют местную инъекционную терапию стероидными противовоспалительными препаратами (кеналог, дипроспан) в дозах, применяемых при воспалительных процессах в коленном суставе. Если острый синовиальный разрыв осложняется синовитом при остеоартрозе или подагре, то достаточно постельного режима.