Область кисти

Нодулярныйтендосиновит сгибателей пальцев («защелкивающийся палец»). «Защелкивающийся палец» – заболевание, при котором вследствие воспаления сухожильных влагалищ поверхностных сгибателей пальцев кисти происходит заскакивание или защелкивание пальца при сгибании, когда разгибать палец приходится с посторонней помощью (рис. 4.4).

Заболевание чаще всего возникает из-за длительной микротравмы, особенно профессиональной, при которой наблюдается длительное давление на ладонь и пальцы (у портных, штамповщиков, слесарей, парикмахеров, хирургов). Следствием этого является сужение связочного канала, по которому проходят сухожилия поверхностных сгибателей в синовиальных влагалищах. Таким образом, в патологический процесс вовлекаются синовиальные влагалища, сухожилия и кольцевидные связки, образующие каналы для данных сухожилий.

Рис. 4.4. «Защелкивающийся палец»

Основным симптомом является боль у основания одного или нескольких пальцев (чаще 1-го, 2-го и 4-го) на ладонной поверхности. Боль возникает или усиливается вследствие давления в области основания пальцев, а также при их сгибании и разгибании. Иногда боль иррадиирует в кисть и предплечье. Пальпаторно определяется болезненность на ладонной поверхности над пястно-фаланговым суставом. В этом же месте определяется плотное образование округлой формы, диаметром до 5 мм, представляющее собой веретенообразную деформацию сухожилия.

На начальных этапах заболевания боль повторяется при быстрых и напряженных движениях, иногда при этом слышно щелканье. Позднее защелкивание приобретает почти постоянный характер и преодолевается с помощью здоровой руки. В этот период опухолевидное уплотнение хорошо пальпируется. В заключительной фазе заболевания пальцы остаются фиксированными, чаще в разогнутом положении, и защелкивание перестает быть постоянным симптомом.

Ганглий представляет собой кистозное образование с типичной локализацией на тыльной поверхности лучезапястного сустава, реже – на ладонной стороне запястья, на стопе (рис. 4.5). Заболевание возникает от постоянного механического раздражения суставной капсулы, сухожильного влагалища или синовиальных сумок.

Рис. 4.5. Ганглий

Патологоанатомически ганглий имеет вид кисты – сначала многокамерной, а затем однокамерной, наполненной коллоидной стекловидной массой и имеющей сообщение с полостью сустава или сухожильным влагалищем. Клинически ганглий представляет собой медленно растущее тугоэластическое безболезненное образование размером от 0,5 до 3 см. Кожа над ганглием не изменена. Лечение – хирургическое (удаление), а вот раздавливание не рекомендуется, поскольку возможны рецидивы.

Экссудативный тендовагинит разгибателей пальцев. Это заболевание часто сопровождает воспалительные артропатии в области кисти. Проявляется ограниченной припухлостью на дорсальной стороне лучезапястного сустава. Дифференциальный диагноз проводят с артритами лучезапястного и лучелоктевого суставов, которые тоже сопровождаются отечностью тыла кисти. Для этого больного просят сгибать и разгибать кисть. При тендовагините разгибателей во время разгибания кисти припухлость смещается в дистальном направлении, повторяя движение сухожилий.

Стенозирующий тендосиновит длинного абдуктора и короткого разгибателя1-го пальца (болезнь де Кервена). Заболевание описано около 100 лет назад как профессиональная болезнь прачек. Сухожилия длинного абдуктора и кроткого разгибателя 1-го пальца проходят в 1-м канале тыльной связки. Сужение этого канала вследствие воспалительных явлений приводит к сдавлению сухожилий и развитию клиники болезни де Кервена (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Болезнь де Кервена

В настоящее время подобное заболевание наблюдается у молодых женщин в первые месяцы после родов (в связи с повышением домашней нагрузки) и у больных с синдромом гипермобильности во второй половине жизни. Клиника заключается в появлении приступов сильной боли в области, находящейся на 1,5–2 см проксимальнее основания 1-го пальца («анатомическая табакерка»). Нередко можно заметить и отечность в этом месте.

Самый простой диагностический тест – воспроизведение болевого приступа при приведении 1-го пальца к ладони, фиксации его другими пальцами и пассивном или активном отведении кулака в сторону локтя. Дифференциальный диагноз проводят с лучевым стилоидитом, при котором максимальная болезненность локализуется проксимальнее, над шиловидным отростком, и усиливается при активной супинации запястья.

Лучевой стилоидит – тендопериостит сухожилия длинного супинатора предплечья в месте его прикрепления к шиловидному отростку лучевой кости. Болеют главным образом женщины 40–60 лет (наиболее часто портнихи). Стилоидит обычно бывает правосторонним, что указывает на значение частой микротравматизации вследствие особенностей профессиональной деятельности.

Главный клинический признак – боль в области шиловидного отростка луча (несколько выше внутреннего края лучезапястного сустава), усиливающаяся при супинации предплечья. В этой области часто обнаруживается локальная припухлость. На рентгенограмме выявляют периостальную реакцию и остеопороз шиловидного отростка. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью де Кервена.

Локтевой стилоидит – тендовагинит локтевого разгибателя кисти или стенозирующий лигаментит 4-го канала тыльной связки кисти, в котором проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Встречается гораздо реже лучевого стилоидита. Причиной заболевания является травма этой области или профессиональная микротравматизация (у швей, машинисток и т. п.).

Клиническая картина – спонтанные боли в области шиловидного отростка локтевой кости, усиливающиеся при лучевом отведении кисти и иррадиирующие в 4–5-й палец. Над шиловидным отростком пальпируется локальная болезненная припухлость.