Медикаментозное лечение

Основными задачами лечения остеопороза являются:

? подавление костной резорбции (рассасывания);

? снижение болевого синдрома;

? замедление или прекращение потери массы кости;

? лечение остеопоротических переломов и предотвращение возникновения новых переломов;

? нормализация процессов костного ремоделирования;

? улучшение качества жизни пациента.

В настоящее время существует достаточное количество препаратов, применение которых уменьшает риск возникновения переломов за счет увеличения массы кости и улучшения ее качества. Лекарственные средства, применяемые для лечения остеопороза, могут быть условно разделены на три большие группы:

? I группа – препараты, тормозящие резорбцию кости (эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты, препараты стронция и др.).

? II группа – препараты, стимулирующие костеобразование (фториды, анаболические гормоны, паратиреоидный гормон и др.).

? III группа – препараты многопланового действия (витамин D и его активные производные, комплексные соединения с кальцием, остеохин, оссеин-гидроксиапатитный комплекс).

Кальцитонин представляет собой полипептидный гормон щитовидной железы. Как сам препарат, так и его производные (синтетические кальцитонины человека, лосося, угря, природный кальцитонин свиньи) тормозят резорбцию костной ткани и распад коллагена, улучшают абсорбцию кальция в кишечнике. Они обладают анальгетическим и анорексигенным действием, регулируют минеральный обмен и метаболизм костной ткани.

Синтетический кальцитонин лосося – миакальцик существует в лекарственной форме для парентерального введения и в виде аэрозоля для интраназального применения. Миакальцик уменьшает концентрацию кальция в крови, а это означает, что гиперкальциемия любого происхождения может быть показанием для лечения этим гормоном, особенно тех гиперкальциемических состояний, которые вызваны усилением процессов остеолиза.

Известно, что беспрерывное лечение кальцитонином приводит к приобретенной резистентности – синдрому отмены. В последнее время все больше используется интраназальное перманентное лечение низкими дозами гормона (50 МЕ) (МЕ – международная единица). При этом эффективность лечения не ослабевает.

Эстрогены применяются при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген-рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, ралоксифен). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают ее резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются после консультации гинеколога.

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) является общепринятым подходом к профилактике и лечению постменопаузального остеопороза. ГЗТ рекомендуется при наступлении ранней менопаузы и в перименопаузе, в постменопаузе 10–12 лет, при первичном и вторичном гипогонадизме у женщин, за исключением активной гиперпролактинемии, и при состояних после овариоэктомии. Под влиянием ГЗТ прекращается потеря костной массы, предотвращается развитие новых переломов, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерия. Оптимальная длительность лечения ГЗТ при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле составляет 5–7 лет.

Эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) в отношении снижения риска переломов позвоночника была доказана совсем недавно. Достоинством модуляторов эстрогеновых рецепторов по сравнению со стандартной ГЗТ является преимущественное влияние на костную ткань и отсутствие нежелательного действия на молочные железы и эндометрий.

Бисфосфонаты в настоящее время считаются наиболее безопасными и эффективными лекарственными препаратами для фармакотерапии и профилактики остеопороза. Это группа препаратов, позволяющих проводить патогенетическую терапию, поскольку они весьма выраженно ингибируют костную резорбцию. Несмотря на то, что первые исследования воздействия бисфосфонатов на кость были проведены более 30 лет назад, активное их применение в лечении остеопороза начато только в последние 10 лет.

Разработка нескольких поколений препаратов бисфосфонатов с различной антирезорбтивной активностью и модифицирующими свойствами сделала этот класс соединений перспективным в лечении остеопороза. В результате фармакотерапии бисфосфонатами можно достигнуть существенного сокращения потерь костной массы, добиться нормализации показателей костного обмена с уменьшением болей в костях, снижением риска возникновения переломов и улучшением качества жизни пациентов.

Соблюдение рекомендаций по приему препаратов этого класса лекарственных средств и мониторинг клинических и морфо-биохимических показателей позволяют существенно повысить эффективность терапии и минимизировать риск возникновения нежелательных явлений при длительном лечении. В настоящее время фармакология разработала уже третье поколение бисфосфонатных препаратов, хотя и не отказалась до конца от применения предыдущих.

Все лекарственные вещества на основе бисфосфонатов можно разделить на две группы: азотсодержащие и безазотистые соединения, имеющие разный механизм воздействия на клетки остеокластов во время их уничтожения.

К азотсодержащимбисфосфонатам относятся следующие препараты.

Золедроновая кислота (золедронат) – бисфосфонат третьего поколения. Избирательно влияет на ткани костей, подавляя активность остеокластов, поэтому широко используется для лечения остеопороза. При этом не выявлено нежелательного воздействия препарата на формирование молекулярной решетки костных структур, а также на их минерализацию или нагрузочно-механические свойства костей. Имеет уникальные противоопухолевые свойства, препятствует образованию костных метастазов.

Ибандроновая кислота – бисфосфонат третьего поколения. Успешно применяется для терапевтического лечения и профилактических мер у женщин с остеопорозом в период постменопаузы. Также препарат утвержден для ежедневного применения женщинами в постклимактерический период в качестве заместительной гормональной терапии половыми гормонами. Мужчинам принимать препарат не рекомендуется, если только не проводятся клинические исследования. Ибандронат может использоваться при лечении гиперкальциемии (повышенного уровня кальция в крови).

Алендронат натрия – препарат второго поколения. Негормональный специфический корректор метаболизма костной ткани. Разрушая остеокласты, ингибирует остеокластическую костную резорбцию, эффективно восстанавливает структуру и свойства костных тканей. Положительно влияет на природный баланс разрушения и восстановления, регулирует процесс восстановления минеральной плотности кости, стимулирует формирование правильной костной гистологии. Рекомендуется при остеопорозе у женщин и мужчин и при болезни Педжета.

Ибандронат натрия (бонива, бонвива, бондронат) – азотсодержащий препарат третьего поколения, подавляющий активность остеокластов, при этом он не влияет на их количество. Снижая разрушение костных тканей, не оказывает прямого воздействия на формирование клеток кости. Назначается женщинам в период постменопаузы, что позволяет быстро поднять уровень костной массы до уровня, характерного для репродуктивного возраста. Вместе с тем наблюдается и нормализация минеральной плотности костей скелета. Назначается при постменопаузальном остеопорозе для профилактики костных переломов.

Бисфосфонаты, не содержащие азота, перечислены ниже.

Этидронат натрия (дидронел) – бисфосфонат первого поколения. Активизирует восстановление костных тканей. Оказывает благотворное влияние на минерализацию костных тканей у женщин в период постменопаузы с диагнозом «остеопороз». Также назначается для лечения болезни Педжета, патологической оссификации позвоночного столба с деформацией спинного мозга, гиперкальциемии.

Клодронат (бонефос, лорон) – препарат первого поколения. Препятствует остеолизу и развитию гиперкальциемии. Образуя сложные соединения с гидроксиапатитом костей, изменяет кристаллическую решетку и препятствует разрыву молекул фосфатов и кальция. Эффективно снимает болевой синдром при метастазах костной ткани, замедляет их прогрессирование, предупреждает развитие новых образований.

Таблица 2

Сравнительная таблица антирезорбтивной активности бисфосфонатов

Тилудронат натрия (скелид) – первое поколение препаратов. Уменьшает процесс разрушения костной ткани, способствует накоплению в костях соединений молекул кальция и фосфатов, тем самым повышая прочность костей. Подавляет активную работу остеокластов и стимулирует выработку и выполнение функций остеобластов. Назначается при болезни Педжета, деформирующей остеодистрофии.

Препараты стронция (бивалос, стронция ранелат). Поскольку стронций является природным микроэлементом, имеющим отношение к костной ткани, препарат обладает хорошей биодоступностью. Обладает двойным действием: во-первых, в физиологически допустимых пределах стимулирует процесс образования костной ткани благодаря стимуляции активности преостеобластов и остеобластов; во-вторых, угнетает процесс костной резорбции в результате торможения дифференцировки преостеокластов в остеокласты.

В настоящее время препарат лицензирован для лечения постменапаузального остеопороза во многих странах, в том числе и в ЕС.

Группа фторидов. Эти препараты эффективно стимулируют образование костной ткани и могут использоваться при лечении стероидного остеопороза. Фториды оказывают влияние на минералы кости, изменяя кристаллическую структуру с образованием фтористого апатита. Соли фтора увеличивают популяцию остеобластических клеток, воздействуя на клетки-предшественники остеобластов. Однако исследования показали, что использование больших доз препарата (30–80 мг в день) хоть и дает определенный прирост костной массы в позвоночнике, но качество ее недостаточно для предотвращения переломов. Поэтому использование этих препаратов в лечении остеопороза в последнее время несколько снизилось.

Анаболические стероиды (метандростенолон, метиландростендиол, ретаболил, силаболин, феноболин) являются производными мужского полового гормона тестостерона, а значит, женщинам их применение не рекомендуется. Анаболические стероиды улучшают синтез белка, всасывание аминокислот в кишечнике, стимулируют отложение кальция в костной ткани, замедляют выведение фосфора из организма. Однако следует помнить об их побочных действиях, которых немало (например, у женщин появляются мужские вторичные признаки – оволосение, изменение голоса и т. д.). Возможно повышение риска заболеваний сердца и печени.

Сложнее обстоит дело с мужчинами. У них применение анаболиков приводит к снижению половой функции. Кроме того, может активизироваться рост опухолей предстательной железы. Многие специалисты считают, что время использования этих препаратов, а также гормонозаместительной терапии для лечения остеопороза осталось в прошлом.

Паратиреоидный гормон. За последние 20 лет применения препарата анаболический эффект на костную ткань в режиме малых доз был весьма убедителен. В некоторых исследованиях, посвященных лечению остеопороза паратиреоидным гормоном, отмечено увеличение МПКТ позвонков на 13 %, в проксимальных отделах бедренной кости – на 2,7 %. В настоящее время исследования по уточнению режима дозирования этого гормона, а также возможность его сочетания с другими препаратами для лечения остеопороза продолжаются.

Флавоноиды (остеохин, иприфлавон). Эти препараты широко распространены в растительном мире, содержатся в высших и низших растениях, для которых характерны процессы фотосинтеза. Флавоноиды обладают широким спектром фармакологической активности. Для них характерны некоторые витаминные свойства. Флавоноиды являются главными составными частями народных лекарств, используемых при тиреоидных и других гормональных нарушениях.

Остеохин ингибирует резорбцию костной ткани, стимулирует процессы костеобразования и минерализации. В основе механизма действия препарата – непосредственное влияние на метаболические процессы в остеобластах и остеокластах или опосредованное, связанное со стимуляцией биосинтеза эстрогенов, оказывающих ингибирующее действие на резорбцию кости угнетением развития клеток – предшественников остеокластов.

Показаниями к применению препарата являются все формы остеопороза, различные виды остеопенических синдромов, болезнь Педжета, несовершенный остеогенез.

Противопоказания: остеохин не рекомендуют назначать при язве желудка или двенадцатиперстной кишки в активной фазе, при тяжелых поражениях почек, печени, заболеваниях крови.

Достаточно перспективно использование оссеин-гидроксиапатитного комплекса (остеогенон, осселан), в состав которого входят органические и минеральные компоненты. Препарат действует и на резорбцию, и на процессы костеобразования.

Остеогенон оказывает двойное влияние на костную ткань – анатомическое (активация остеобластов) и антикатаболическое (торможение активности остеокластов). Остеогенон назначают по 2–4 капсулы 2 раза в день длительно, его можно назначать в комбинации с эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора и кальция, бисфосфонатами и витамином D. Побочного действия не отмечено.

Кальций и витамин D. Обязательными компонентами любой схемы лечения остеопороза являются кальций и витамин D, которые пациенты должны получать в адекватных количествах. Теоретически кальций и витамин D поступают в организм с пищей, но опыт показывает, что достигнуть необходимой нормы таким путем не всегда удается. У пожилых людей состояние усугубляется значительным снижением всасываемости полезных веществ в кишечнике. Организм реагирует на это повышением выработки гормона паращитовидной железы и активизацией остеокластов.

Препараты кальция комбинируются с другими лекарственными веществами. Выпускаются они в соединении с различными солями: карбонат, лактам, глюконат и глюкобионат кальция. Наиболее эффективной считается комбинация кальция (1000–1200 мг в сутки) и витамина D3 (700–800 ME в сутки). Соли кальция безопасны и хорошо переносятся. Для улучшения всасывания и предупреждения мочекаменной болезни препараты кальция следует принимать во время или после еды.

Витамин D, во-первых, способствует лучшему усвоению кальция в кишечнике, во-вторых, воздействует непосредственно на клетки, участвующие в костном обмене. Правда, надо отметить, что наиболее эффективно решает эти задачи не сам витамин D, а его активная форма – кальцитриол.

В настоящее время существуют препараты, влияющие на процесс восстановления активной формы витамина D в организме и позволяющие остановить развитие остеопороза.

Альфа-D3-Тева (альфакальцидол) – активное производное витамина D, предшественник кальцитриола. Альфа-D3-Тева повышает всасывание кальция и фтора в кишечнике, восстанавливает положительный баланс кальция и увеличивает плотность костей.

Международные исследования доказали, что использование Альфа-D3-Тева вместо витамина D не только укрепляет кости, но и значительно повышает мышечную силу и улучшает координацию движений. В результате использования этого препарата вместо витамина D с кальцием эффективность предупреждения переломов при различных формах остеопороза повышается в 2 раза.

Доза и длительность лечения остеопороза любым из названных препаратов определяются врачом индивидуально в зависимости от характера заболевания.