Диагностика

Задачи различных методов исследования при ХП – это выявление этиологических факторов для определения вероятности заболевания, выявление панкреатической недостаточности посредством определения активности ферментов в крови и (или) в моче, выявление морфологических изменений железы (размеры, состояние паренхимы, протоков сосудов), дифференциальная диагностика.

Лабораторные методы исследования.

Их используют для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа.

Выявление воспалительного процесса и оценка его активности

1. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ, а2-глобулинов, появление С-реактивного белка (СРБ).

2. При ХП ферменты из клеток ацинусов попадают в кровь, из-за чего определяется их повышенное содержание. Амилаза из крови попадает в почки и затем в мочу, поэтому при панкреатитах можно выявить повышенные показатели этого фермента не только в крови, но и в моче. При легких формах панкреатитов повреждение клеток ацинусов незначительно, поэтому в этих случаях часто не выявляют повышения показателей ферментов ПЖ в крови и моче. Повышение активности трипсина и липазы более специфично, чем определение амилазы в сыворотке крови и моче.

3. Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объема сока) при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный – при развитии фиброза железы).

Выявление экзокринной недостаточности поджелудочной железы

1. Исследование кала. Определение содержания в кале продуктов неполного переваривания (копрограмма, в том числе с окраской на нейтральный жир и жирные кислоты). Характерны полифекалия (свыше 400 г/сут, результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения; признак тяжелой панкреатической недостаточности).

2. Прямые методы определения ферментов (трипсина, химотрипсина, эластазы) в кале, наибольшее распространение нашло определение эластазы. Эластаза-1 – фермент ПЖ, который участвует в расщеплении пищевых белков. Эластаза-1 производится с большим избытком, причем ее источником является только ПЖ, поэтому снижение содержания этого фермента в кале может быть связано только с заболеванием ПЖ. Исследование позволяет довольно точно оценить способность органа производить пищеварительные ферменты. При легких формах воспаления ПЖ продукция эластазы-1 уменьшается незначительно, то есть тест не всегда позволяет "уловить" незначительное снижение способности ПЖ производить пищеварительные ферменты. При значительном уменьшении продукции ферментов диагностическое значение определения эластазы-1 в кале увеличивается.

3. Зондовые методы позволяют оценить количество ферментов ПЖ, поступающих в ДПК. Эти методы более точны, чем другие функциональные тесты. Однако их выполнение не является простым, необходимы специальные двухканальные гастродуоденальные зонды, опыт персонала. Проведение зондовых методов противопоказано при обострении ХП, так как для оценки функции ПЖ вводят стимуляторы ее функции, что при выраженном воспалении может привести к ухудшению состояния больного. Используются следующие прямые зондовые методы определение ферментов в дуоденальния аспирате:

• Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. На введение панкреозимина (доза 1 ЕД/кг) или церулеина (доза 75 нг/кг) поджелудочная железа реагирует секрецией небольшого объема сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. После введения гормона дуоденальное содержимое собирают в течение 40 мин., после чего вводят секретин (в ответ железа секретирует много сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами) из расчета 1 ЕД/кг и собирают содержимое двенадцатиперстной кишки еще в течение 80 мин.

• Лунд-тест основан на способности специальной смеси (15 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды) вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина -гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Сок двенадцатиперстной кишки собирают в течение 2 ч – 30 мин до введения раздражителя (базальная секреция) и 90 мин после него (стимулированная секреция).

• Дыхательные тесты с меченными радиоактивными изотопами триглицеридами (триолеином, триоктаноином, трипалмитином), обычно с С-триоленом. Они обладают высокой чувствительностью при умеренном снижении функции поджелудочной железы и позволяют установить достаточные различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы.

• Тест с ВТР/РАВА (ПАБК-тест), бентираминовый, оценивает результат приема 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Результат считается патологическим, если в течение 6 ч с мочой выделилось менее 50% бентирамина. Сульфаниламиды, мясо, брусника, панкреатические ферменты искажают результаты исследования. Тест позволяет установить достаточные различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы, но недостаточно чувствительный при умеренном снижении функции поджелудочной железы.

• Панкреато-лауриловый тест (флуоресцеин-дилауратный) похож по своему принципу на NBT-PABA тест. Флуоресцеин-дилаурат – специфичный субстрат для панкреатической карбоксилэстеразы. В результате расщепления субстрата освобожденный флуоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Ложноположительные результаты NBT-РАВА теста и панкреато-лаурилового теста наблюдается при почечных и билиарных заболеваниях, патологии тонкой кишки и после гастрэктомии.

• Иодолиполовый тест. Механизм основан на расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в моче. Оценка информативности теста противоречива, ложно-положительные результаты достигают 92%, в связи с чем тест широко не используется.

• Тест Шиллинга. Однако он не позволяет установить достаточные различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы.

• 72-часовой тест экскреции жира с калом, но он также не позволяет установить достаточные различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы, и используется в основном в исследовательских целях.

Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы

Определяют концентрацию глюкозы в плазме крови и гликемический профиль (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета). Применяют также определение содержания гормонов ПЖ, гликозилированного гемоглобина в крови. Выбор метода и оценка его результатов проводятся эндокринологом.

Инструментальные методы исследования направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока.

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволяет выявить отложение кальция в поджелудочной железе – наблюдается примерно у 30% больных, преимущественно злоупотребляющих алкоголем. Дуоденография в условиях гипотонии (рентгенологическое исследование в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной введением холиноблокаторов) позволяет обнаружить увеличение головки поджелудочной железы.

УЗИ применяют для выявления размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры поджелудочной железы. Диагностическое значение имеет выявление расширенного протока. УЗИ позволяет выявить также кисту и кальцификацию железы.

Компьютерная томография – значительно более точный диагностический метод при заболеваниях ПЖ. Метод позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ.

Магнито-резонансная томография имеет сходный принцип с компьютерной томографией, но вместо рентгеновских лучей используется магнитный резонанс.

Эндоскопическая сонография (эндоУЗИ). Ультразвуковой датчик вмонтирован в эндоскоп, то есть проводится эндоскопия -эндоскоп вводится в желудок или ДПК, а затем через их стенку проводится сонография ПЖ. При этом ультразвуковые волны встречают значительно меньше препятствий. Результаты исследования точнее.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Этот метод исследования позволяет оценить состояние желчных и панкреатических протоков. Из-за возможности осложнений ЭРХПГ выполняется по строгим показаниям опытным специалистом.

Принцип выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреаатографии (ЭРХПГ)

Тонкоигольная биопсия ПЖ. При подозрении на опухоль врач может назначить биопсию. Это исследование заключается в том, что во время ЭРХПГ или под контролем УЗИ, компьютерной томографии в ПЖ вводится игла. Так как игла полая, то в ней остается тонкий столбик ткани ПЖ, который затем подвергается исследованию под микроскопом. Процедура проводится хирургом с участием анестезиолога

Диагностика ХП по балльной системе (по P. Layer и U. Melle)

Диагноз хронического панкреатита ставится в случае 4 и более баллов

Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите