Скрининг: быть или не быть

Скрининг: быть или не быть

Совершенно очевидно, что женщины среднего и пожилого возраста должны проходить осмотр на предмет рака молочной железы; к сожалению, по данному вопросу нет однозначного мнения, хотя, казалось бы, это лишено здравого смысла. Против скрининга выдвигают следующий аргумент: он позволяет выявить такие виды рака, обнаружить которые прежде не было никакой возможности и которые не причиняли людям никаких проблем. Другой аргумент состоит в том, что раннее обнаружение не снижает смертность на уровне популяции. Существуют вопросы относительно общей дозы ионизирующего излучения, получаемого при регулярных маммограммах и других видах сканирования, и что деньги, выделяемые на скрининг из небольшого бюджета здравоохранения Великобритании, можно пустить на нечто более полезное. В пользу скрининга говорят исследования методом случайной выборки, согласно которым раннее обнаружение снижает смертность, а значит, любые найденные виды рака должны включать те, что развивались на протяжении жизни пациента и излечимы на ранней стадии лечения³.

Некоторые считают, что «мало какие медицинские темы являются столь спорными и противоречивыми, как маммография»⁴. Одни эксперты связывают снижение смертности от рака молочной железы с ранним обнаружением (в том числе путем рутинной маммографии) и лечением (ранние операции, гормонотерапия, более качественная химиотерапия)⁵. Другие специалисты – например, профессор Майкл Баум⁶ и доктор Стивен Гудман из Школы медицины Джона Хопкинса в США⁷ – относятся к маммографии более скептично и связывают снижение уровня смертности с лучшей характеризацией и оптимизацией лечения различных типов рака молочной железы.

Эти споры отражаются и в конфликтующих открытиях, о которых известно из научных публикаций. Одно исследование показало, что канадки старше сорока лет, ежегодно делавшие маммограмму, не имели более высокого уровня выживаемости от рака молочной железы после 13 лет осмотров по сравнению с контрольной группой женщин, проходивших физический осмотр у врачей или обследовавших грудь самостоятельно⁸. Другое исследование заключило, что умение женщин обследовать свою грудь неэффективно и не повышает выживаемости от рака молочной железы⁹. Уровень гипердиагностики рака молочной железы через 15 лет после окончания исследования маммографического скрининга в шведском Мальме составил 10 % женщин в возрасте от 55 до 69 лет¹⁰. Последние споры касались отчета, опубликованного в феврале 2006 года Консультативным советом по скринингу молочной железы, где приводились результаты британской программы скрининга. BMJ подытоживает: «Пришло время признать, что, несмотря на ограничения, маммография спасает людям жизнь».¹¹

Целью скрининга является раннее определение опухоли и раннее начало лечения, хотя биопсия необходима все равно: небольшой фрагмент опухолевой ткани берется на исследование, которое позволяет точно определить наличие рака. Когда диагноз подтвержден, у пациента должно быть время прийти в себя после первоначального шока и вместе с врачом рассмотреть варианты лечения, не торопясь с принятием решений. Я уже рассказывала, как запаниковала и сделала ненужную мастэктомию. В то время считалось, что при таком диагнозе операция на опухоли – дело крайне срочное. Это было заблуждением. В опубликованном BMJ¹² письме Р. Пол Саймондс заключает, что хотя поздняя диагностика крайне нежелательна, в большинстве случаев ремиссия и выживание зависят от типа рака, а не от времени постановки диагноза.

Специальная комиссия по превентивным мерам США рекомендует женщинам старше сорока лет проходить маммографию с или без клинического обследования молочной железы каждые 1–2 года¹³.

В Великобритании женщинам старше пятидесяти лет советуют проходить скрининговую маммографию раз в три года¹⁴. Совет обследовать грудь самостоятельно врачи не дают уже почти десять лет.

В скрининговых программах бывают ошибки и неправильная диагностика. Комиссия по улучшению здоровья при Министерстве здравоохранения Великобритании рекомендует национальным скрининговым программам повысить стандартизацию, в том числе улучшить проверку точности скрининга и последующего врачебного наблюдения¹⁵.

Часто в ходе маммографии у женщин обнаруживается кальцификация, которая в некоторых случаях может указывать на рак или предраковое состояние. Однако кальцификация молочной железы возникает и по другим причинам, включая жидкость в кистах, травмы груди, воспаление или мастит, а также в результате радиотерапии при раке молочной железы.

Я советую руководствоваться здравым смыслом: изучайте свой организм и регулярно, каждый месяц, самостоятельно проверяйте грудь, чтобы как можно раньше обнаружить проблемы и обратиться за медицинской помощью. В одной из аптечных сетей Великобритании продается DVD, где объясняется, как правильно обследовать молочные железы. Все женщины должны это уметь – в идеале, когда они еще молоды и здоровы. Женщины в пременопаузе должны обследовать грудь каждый месяц через неделю после окончания месячных.

Женщинам старше сорока лет я рекомендую раз в год проходить полное физическое обследование. Женщинам до сорока следует помнить, что маммография связана с облучением, а потому прежде, чем на нее соглашаться, обсудите риски и преимущества процедуры со своим врачом. Примерно 14 % средней дозы ионизирующего излучения британский гражданин получает при медицинских диагностических процедурах и менее 1 % – от атомной промышленности (включая выпадение радиоактивных частиц); оставшиеся 85 % происходят из естественных источников, в том числе пищи¹⁶.

Частые маммограммы нужны для обследования женщин с генными мутациями, предполагающими высокий риск развития рака молочной железы, однако сейчас все чаще прибегают к МРТ, где ионизирующее излучение отсутствует¹⁷.

Большинство опухолей молочной железы оказываются доброкачественными. К доброкачественным опухолям относятся:

• кисты (скопления жидкости, вызванные гормональными факторами); они редко бывают злокачественными;

• фиброаденомы (плотные доброкачественные опухоли, которые могут размножаться и возникать в обеих железах); часто они встречаются у молодых женщин;

• фиброкистозные массы (сочетание кист и изменений в соединительной ткани);

• абсцессы (местные скопления гноя, часто связанные с грудным вскармливанием).