Параменингеальные инфекции

К данной группе излечимых инфекций, вызывающих менингизм, лихорадку и сдвиги в ЦСЖ по типу В, относятся такие параменингеальные инфекции, как абсцесс мозга, субдуральные и эпидуральные абсцессы, церебральный тромбофлебит, мастоидит и синусит, а также позвоночный и черепной остеомиелит. Характерные проявления абсцесса мозга – головные боли, умеренный подъем температуры, изменения психики, припадки, сонливость и снижение реакции. Однако у многих больных обнаруживаются только один или два из перечисленных симптомов или признаков, поэтому даже если любой из симптомов присутствует у больного из группы риска (пациенты с пневмонией, эмпиемой, синуситом или врожденной сердечной недостаточностью) следует проводить обследование с целью исключения инфекционных заболеваний данной группы.

Если есть серьезные подозрения о наличии абсцесса мозга, следует воздержаться от пункции спинномозговой жидкости, по крайней мере до того момента, как будут установлены масштабы области повреждений методами компьютерной томографии или магнитного резонанса. Следует всегда помнить о возможности наличия множественных абсцессов, что иногда упускается из виду, особенно при выявлении одного очевидного повреждения. Почти все абсцессы мозга вызываются анаэробными кокками, анаэробными грамотрицательными палочками или аэробными грамположительными кокками, особенно стрептококками или стафилококками; часто инфекция бывает смешанной. Проверенное временем лечение абсцессов мозга – это хирургическое вмешательство (дренаж) в сочетании с антибиотикотерапией, хотя некоторые локальные бактериальные инфекции мозга (церебриты) могут разрешаться без хирургического вмешательства. Таким образом, под определение абсцесса мозга подпадает целый ряд нарушений от церебритов до инкапсулированных разжижающих абсцессов, требующих хирургического дренажа.

В ходе проведения пункции почти всегда выявляется повышение давления. Хотя при параменингеальных инфекциях в ЦСЖ, относимой к типу В, содержится некоторое количество лимфоцитов (от единичных клеток до нескольких сотен на мкл) при нормальном содержании глюкозы и высоком содержании белка, данные анализов могут существенно варьироваться, включая результаты, близкие к норме, или присутствие в ликворе ПМЯЛ. При этом различия в содержании клеточных элементов зависят от локализации абсцесса по отношению к желудочкам или субарахноидальному пространству, а также от степени инкапсуляции абсцесса, прямо пропорциональной времени его развития. Чем более остро протекает абсцесс, чем менее он инкапсулирован и чем ближе он расположен к субарахноидальному пространству, тем больше вероятность обнаружить изменения ЦСЖ типа А.

Субдуральная эмпиема является последствием синусита, в особенности хронического фронтального синусита или инфекции уха. Больные обычно жалуются на боли, лихорадку, сонливость, менингизм, а в 50% случаев заболевание может сопровождаться такими характерными признаками, как припадки, гемиплегия и гемипарез вследствие флебита кортикальной вены. Лучшим диагностическим приемом является обследование с помощью метода магнитного резонанса или ангиография. Лечение обычно включает в себя использование хирургического дренажа и антибиотиков.

Эпидуральный абсцесс мозга отличается от субдурального абсцесса отсутствием признаков, характерных для очагового поражения. Обычно он развивается как вторичный инфекционный процесс по отношению к фронтальному синуситу, и его возбудителями чаще всего оказываются пневмококки или стрептококки. Важными признаками эпидурального абсцесса служат остеомиелит лобной кости, отек лунки лба и болезненность черепа. Вероятность существования именно этого заболевания значительно возрастает, если головная боль и лихорадка персистируют и после лечения синусита или инфекции уха. Анализ ЦСЖ выявляет изменения по типу В или выдает результаты, близкие к норме. В данном случае желательной диагностической процедурой является обследование методом магнитного резонанса.

Другой причиной менингизма, лихорадки и изменений ЦСЖ по типу В может быть тромбофлебит. Он часто локализован в верхнем сагиттальном синусе (при этом характерными симптомами являются приступы и наличие септического очага), пещеристом синусе (признаки: орбитальная гиперемия со смещением глазного яблока вперед в результате нагноения в области глазного яблока или в верхней части лица) или боковом синусе (признаки: отек сосцевидного отростка височной кости, болезненность яремной вены и вздутие поверхностной вены, вторичные в отношении отита или мастоидита). Диагностические процедуры включают в себя компьютерную томографию и ангиографию. Легочная эмболия может выявляться в латеральном синусе и облегчать постановку диагноза. Лечение обязательно предполагает хирургический дренаж очага нагноения и антибиотикотерапию. Эффективность антикоагулянтов при лечении церебрального тромбофлебита спорна.

Изредка тяжелый отит, мастоидит, синусит и остеомиелит черепа вызывают изменения ЦСЖ по типу В.

Заслуживают внимания еще два синдрома с изменениями ЦСЖ по типу В. У больных с лихорадкой, повышенной чувствительностью спины и признаками компрессии спинного мозга следует подозревать эпидуральный абсцесс спинного мозга. Однако обычно эта триада признаков первоначально отсутствует в полном объеме, поэтому следует быть особенно внимательным при наличии подозрений на данный диагноз. Эпидуральный абсцесс может располагаться позади спинного мозга, где его часто обнаруживают случайно во время спинномозговой пункции. Наиболее распространенным возбудителем эпидурального абсцесса является золотистый стафилококк, преимущественно вторичный по отношению к бактериемии. В том случае, если эпидуральный абсцесс имеет переднее расположение, он обычно является вторичным по отношению к остеомиелиту позвоночника, а его бактериальные возбудители более разнообразны. У больных с остеомиелитом позвоночника эпидуральный абсцесс следует подозревать в том случае, если развиваются симптомы компрессии спинного мозга. На рентгенограммах обычно обнаруживаются изменения только мягких тканей, в то время как дефекты костей, характерные для остеомиелита позвоночника, обычно проявляются на поздних стадиях инфекционного процесса. Методами магнитного резонанса и компьютерной томографии можно установить только сам факт патологического процесса и размеры повреждения, тогда как выявление специфического возбудителя и назначение соответствующего антибиотика проводят по результатам исследования образцов для окраски и посевов, полученных при хирургическом вмешательстве. Хирургический дренаж должен быть проведен немедленно для предотвращения развития паралича.

Бактериальный эндокардит может вызывать асептический плеоцитоз, сопровождающийся диффузной энцефалопатией, менингизмом или сосудистыми синдромами типа гемиплегии. ЦСЖ при этом либо близка к норме, либо в ней выявляется небольшое количество клеток (преимущественно ПМЯЛ или лимфоцитов) при нормальном уровне глюкозы. Ликвор при данном заболевании почти всегда стерилен, кроме случаев острого эндокардита, когда имеет место типичный гнойный менингит. Известны случаи, когда течение бактериального эндокардита осложнялось развитием пневмококковой пневмонии и менингита. Данное сочетание носит название триады Ослера.

Энцефалопатия присутствует также у больных с острыми инфекционными процессами, такими как бактериемия. Эта “токсическая энцефалопатия” обычно скоротечна и поражает преимущественно детей и очень старых людей. При этом наблюдаются лихорадка, спутанность сознания, раздражительность или сонливость. Менингизм может и отсутствовать. ЦСЖ обычно стерильна, по составу она или близка к норме, или обнаруживает сдвиг по типу В. Симптомы ослабевают после лечения лежащей в основе энцефалопатии инфекции.

Изредка постинфекционный энцефалит может следовать за вирусными инфекциями, в частности корью и паротитом, а также скарлатиной. Кроме того, энцефалопатии иногда возникают после прививок от оспы, бешенства, коклюша и желтой лихорадки.

Имеется целый ряд других излечимых инфекций, вызывающих изменения ЦСЖ по типу В. Во многих местностях США, главным образом на юго–востоке, распространены риккетсиозные инфекции, например пятнистая лихорадка Скалистых гор. Такие инфекции следует подозревать у любого больного из указанного региона при наличии сильных головных и мышечных болей, лихорадки, сыпи, особенно если он подвергся предполагаемым или установленным укусам клещей. Сильная головная боль и лихорадка предполагают необходимость проведения пункции ЦСЖ, которая обычно выявляет небольшое повышение содержания лейкоцитов с преобладанием ПМЯЛ или лимфоцитов. Сыпь при этой инфекции развивается в течение 2–6 дней после начала лихорадки, возникая в виде макулопапул, которые через несколько дней прогрессируют в петехии, охватывающие сначала дистальные отделы конечностей, включая ладони и стопы, а затем туловище. В тяжелой форме лихорадка Скалистых гор может походить на менингококкемию, однако обычно сыпь при менингококкемии имеет другое распределение, стремительно появляется в ходе болезни, быстрее переходит в форму петехий и кровоподтеков и может быть болезненной.