Неизлечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

В настоящее время не найдено эффективной антивирусной терапии при поражениях ЦНС, вызванных другими вирусами, кроме рассмотренных выше. Неизлечимым вирусным инфекциям обычно предшествует системная симптоматика. В типичном случае пациент без выявленных иных заболеваний жалуется на недавно начавшиеся головные боли, светобоязнь, мышечные боли и напряжение мышц шеи. Температура при этом может не подниматься, и острая интоксикация встречается Редко. При вирусном поражении ЦНС характерные клинические проявления преимущественно такие, как при менингите и энцефалите, вызванных определенным видом возбудителя.

Хотя изменения в составе ЦСЖ, обусловленные вирусной инфекцией, обычно соответствуют типу В, на ранних стадиях может отмечаться большое количество ПМЯЛ.

Обычно при вирусных инфекциях уровень глюкозы в ЦСЖ оказывается пониженным, особенно при заболеваниях, вызванных вирусами кори, лимфоцитарного хориоменингита, простого герпеса и ветряной оспы. При СПИДе у некоторых больных, инфицированных цитомегаловирусом, также обнаруживается понижение содержания глюкозы в ЦСЖ.

Наиболее распространенными возбудителями вирусного менингоэнцефалита являются энтеровирусы и вирусы эпидемического паротита, менее распространенными – арбовирусы (в некоторых регионах), вирусы лимфоцитарного хориоменингита, гриппа и вирус Эпштейна–Барра. Знание эпидемиологии данных возбудителей помогает выявить конкретную вирусную этиологию. Например, в конце зимы и весной высока вероятность поражения вирусом эпидемического паротита, а летом и в начале осени – арбовирусом или энтеровирусом. Заражение вирусом гриппа и лимфоцитарного хориоменингита чаще всего происходит в зимние месяцы, тогда как заражение вирусом Эпштейна–Барра может произойти в течение всего года.

Присутствие энцефалита среди популяции животных, особенно птиц и лошадей, повышает вероятность арбовирусной природы энцефалита. Случаи плевродинии, герпетической (ульцерозной) ангины или миоперикардиального синдрома среди населения позволяют предположить активность вируса Коксаки или ЕСНО–вирусов, а при контактах больного с грызунами следует предполагать заражение вирусом лимфоцитарного хориоменингита.

При постановке диагноза необходимо также учитывать клинические симптомы. Так, наличие паротита или орхита позволяет предположить эпидемический паротит, хотя эти симптомы может вызвать и вирус Коксаки. Макулопапулезная или петехиальная сыпь ассоциируется с энтеровирусными менингитами. Острая ВИЧ–инфекция может проявляться в форме менингоэнцефалита, обусловленного заболеванием, напоминающим мононуклеоз, а также макулопапулезной или уртикарной экзантемой. Иногда этиологическим критерием в пользу ВИЧ–инфекции может служить паралич Белла (часто двусторонний), хотя поражение лицевого нерва может наблюдаться и при инфицировании вирусом Эпштейна–Барра, вирусом простого герпеса, при сифилисе и болезни Лайма. При арбовирусной инфекции более вероятен энцефалит, чем менингит, протекающий с припадками, ступором, комой и(или) очаговыми поражениями. Вирус полиомиелита, как и другие энтеровирусы, особенно принадлежащие к вирусам Коксаки группы В, может вызвать паралич, хотя это происходит достаточно редко. При инфицировании вирусом лимфоцитарного хориоменингита преобладают сдвиги в ЦСЖ по типу В, но иногда обнаруживается необычайно высокое содержание в ЦСЖ лимфоцитов (более 1.000 кл/мкл).

Своевременная постановка правильного диагноза в перечисленных выше случаях чрезвычайно важна для проведения профилактических мероприятий в популяции в целом. Например, выявление нескольких случаев полиомиелита указывает на отсутствие мероприятий по иммунизации населения. Диагностирование арбовирусной инфекции у людей указывает на необходимость контроля за распространением переносчиков возбудителя инфекции.

Точный дифференциальный диагноз заболеваний данной группы строится на посевах, демонстрирующих наличие вирусов, и серологических тестах. Для этого необходимы посевы ЦСЖ, стула, а также мазков из глотки. Для серологических реакций обычно используют сыворотку крови в острый период и период выздоровления. Следует отметить, что серологический тест на вирус Эпштейна–Барра более информативен, чем, например, тест Monospot при инфекционном мононуклеозе.

И в заключение, несколько предостережений. Необходимо помнить, что многие неинфекционные болезни и даже лекарственная терапия способны вызвать “асептический менингит” (табл. 3.4). Список “опасных” медикаментов включает в себя следующие лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн, карбамазепин и гамма-глобулин, введенный внутривенно. Содержание клеток в ЦСЖ при применении данных препаратов может повышаться до 2.000–3.000 в 1 мкл с преобладанием ПМЯЛ, что сопровождается повышенным содержанием белка и почти нормальным содержанием глюкозы. Данный синдром может ввести в заблуждение своей схожестью с картиной, свойственной инфекционному процессу, особенно, если антибиотик, способный сам по себе вызвать признаки менингита, был применен у больного, уже страдающего лихорадкой.

Таблица 3.4. Дифференциальная диагностика плеоцитоза неинфекционной этиологии

? Менингит, вызванный химическими агентами

• Миелография

• Спинномозговая анестезия

• Внутриоболочечное введение медикаментов

? Васкулит

? Субарахноидальная геморрагия (понижает концентрацию глюкозы на 25%)

? Синдром Молларе

? Синдром Беше

? Энцефалопатия, при отравлениях свинцом

? Саркоид (вызывает сдвиг ЦСЖ по типу Б)

? Опухоли (чаще всего лейкоз; содержание глюкозы может снизиться до нуля).

? Судорожная активность (следует диагностировать в случае, если другие предположения отклонены, а плеоцитоз минимален и быстро проходит)

? Лекарственные препараты: внутривенное введение гамма-глобулина, нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, карбамазепин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн.

Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика плеоцитозов

Заболевание Результаты анализа ЦСЖ Первичная терапия (альтернативная – в скобках) Кол–во лейкоцитов в 1 мкл Доминирующий тип клеток Глюкоза, мг% Белок, мг% Окраска мазков и посевы Общие замечания Нормальная ЦСЖ <5 Моноциты 40–80 или более 40 % от содержания в крови, при одновременном измерений 50 Отрицательные У новорожденных могут отмечаться несколько повышенное содержание клеток (до 30/мкл) и различные преобладающие типы лейкоцитов   I. Инфекционные болезни, вызывающие плеоцитоз 1. Излечимые инфекции ЦНС а) Бактериальные менингиты 1.000–10.000 или более. На ранних стадиях бактериальных менингитов содержание лейкоцитов может быть очень низким или они могут отсутствовать 90% ПМЯЛ Низкое содержание в большинстве случаев 100–700 Окраска по Граму положительна в 85 % случаев При отсутствии результатов окраски по Граму попробовать окраску метиленовым синим или акридиновым оранжевым для выявления бактерий В дополнение к ЦСЖ требуются посевы крови Мазки материала из петехий и лейкоцитарные пленки окрашиваются по Граму Исследования ЦСЖ реакция набухания капсулы бактерий в присутствии специфических антител, иммуноэлектрофорез на выявление пневмококков, менингококков и гемофилусов Агглютинация в латексе на пневмококки, гемофилус, менингококки и Е. coli. Limulus–тест на эндотоксин информативен при поиске грамотрицательных возбудителей менингита, вызванных гемофилусом, менингококками, энтеробактериями или псевдомонадами Пневмококк цефотаксим в сочетании с ванкомицином в зависимости от данных, определяющих чувствительность. Менингококк и стрептококк пенициллин G (цефотаксим). Haemophilus influenzae цефотаксим (бактрим). Грамотрицательные палочки гентамицин (в/в и подоболочечно), цефтазидим При менингите неустановленной этиологии у новорожденных гентамицин и ампициллин или цефтазидим в сочетании с ампициллином. При менингите неустановленной этиологии у детей младшего возраста и взрослых цефотаксим и ампициллин. Для детей рекомендуются дополнительно кортикостероиды, если возбудителем является Haemophilus. Показана эмпирическая терапия для постнейрохирургических инфекций ванкомицин и цефтазидим, инфекций при шунтировании ванкомицин и рифампицин, при менингите, сопровождающимся утечкой ЦСЖ цефотаксим б) Частично излечимые бактериальные менингиты Обычно такое же, как при бактериальных формах, но изредка может быть ниже Обычно такое же, как при бактериальных формах, но иногда может быть больше лимфоцитов Обычно такое же, как при бактериальных формах, но может быть нормальным Как при бактериальных формах, но может не отличаться от нормы Результаты окраски по Граму и посевов обычно отрицательные То же, что при бактериальных формах То же, что при бактериальных формах в) Менингит, вызванный листерией 10–10.000 Обычно, как при бактериальных формах, но примерно в 20 % случаев доминирующей клеточной формой являются моноциты Понижено, но может быть в пределах нормы 50–500 Окраска по Граму дает обычно отрицательные результаты, но могут быть выявлены грамположительные коккобациллярные формы. Посевы дают положительный результат Следует убедиться, что все так называемые дифтероиды в ЦСЖ не являются листериями Почти у половины больных имеются первичные заболевания, такие как лимфома или другие опухоли, а также алкоголизм Ампициллин (Бактрим) г) Прободной абсцесс мозга >10000 90 % ПМЯЛ Низкое 100–1000 При окраске по Граму выявляются грамположительные кокки и(или) грамотрицательные палочки Посевы в аэробных и анаэробных условиях Обычно заболевание протекает в тяжелой форме с очень высокой смертностью Цефотаксим и * д) Амебный менингит 1.000–10.000 и более ПМЯЛ, может присутствовать немного эритроцитов В большинстве случаев низкое 50–100 и выше Отрицательные результаты окраски по Граму и распространенных лабораторных посевов Влажные гистологические препараты окраска крезиловым прочным Селективные методы посевов обсудить с микробиологами Тяжелое заболевание с очень высокой смертностью В США основными источниками заражения Naegleria являются пресноводные озера Вирджинии и Флориды Амфотерицин В е) Туберкулезный менингит 21–500 Моноциты (на ранних этапах могут доминировать ПМЯЛ) Низкое, но на ранних этапах может быть в норме 50–500 и выше Окраска фтористым хромом и на кислотоустойчивые бациллы дают положительные результаты примерно в 10 % случаев Посевы на кислотоустойчивые бациллы дают положительные результаты в 75 % При центрифугировании ЦСЖ и наслаивании осадка по каплям на предметное стекло увеличивается эффективность окраски на кислотоустойчивые бациллы. Окраска пленок, образованных при отстаивании ЦСЖ (если таковые имеются) Провести туберкулиновую пробу, рентгеноскопию грудной клетки. По возможности провести биопсию и посев костного мозга или печени Изониазиад, рифампицин, пиразинамид и этамбутол ж) Менингит микозной этиологии) 25–500 Моноциты (на ранних стадиях могут выявляться преимущественно ПМЯЛ) Низкое, но на ранних стадиях может быть нормальным 50–500, но на ранних стадиях может не отличаться от нормы Окраска индийскими чернилами, по Граму, посевы на селективные среды для грибов Необходимы пробы на криптококковый антиген и антитела в ЦСЖ, крови и моче. Посевы крови и мочи на криптококки. Если есть показания по результатам рентгеноскопии, необходимо исследовать мазки и посевы мокроты. Серологические реакции на гистоплазмы и кокцидии Амфотерицин В. При подозрении на криптококк добавить 5–фторцитозин (если у больного нет СПИДа). Возможные альтернативы: флуконазол против криптококков и итраконазол против кокцидиомицетов з) Параменингеальные инфекции 1) Абсцесс мозга (непрободной) 0–200 (очень разные результаты) Моноциты или ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Окраска по Граму и посевы дают отрицательные результаты Исследование методами магнитного резонанса и компьютерной томографии. Посевы крови Флагил и цефотаксим, при необходимости хирургическое удаление 2) Субдуральная эмпиема 0–500 Норма Норма От нормального до слегка повышенного Окраска по Граму и результаты посева отрицательны В диагностике полезны исследования методом магнитного резонанса и ангиография. Показана рентгеноскопия синусов Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин и хирургическое вмешательство1 3) Эпидуральный абсцесс (церебральный или спинальный) 0–200 Лимфоциты или ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Окраска по Граму и посевы дают отрицательные результаты Исследование методом магнитного резонанса Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин1 и дренаж. При локализации в спинном мозге: устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин + гентамицин или тобрамицин; возможен также амикацин с процедурой дренажа1 4) Церебральный тромбофлебит 0–200 Обычно лимфоциты Норма Часто повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные Исследование методом магнитного резонанса, консультация рентгенолога Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин1, иногда показан хирургический дренаж. Использование антикоагулянтов спорно 5) Менингит, вторичный по отношению к отиту, синуситу или остеомиелиту черепа 0–50 Обычно моноциты Норма Слегка повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Информативна рентгеноскопия черепа и синусов. Остальные обследования – см. таковые для абсцесса мозга, и особенно – метод магнитного резонанса Унизан. При подтверждении диагноза некротизированную кость необходимо удалить хирургически и) Различные инфекции 1) Микоплазма 0–300 Моноциты Обычно в пределах нормальных значений, редко низкое Слегка повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Метод холодовых агглютининов, серологические тесты на муковисцидоз Эритромицин (доксициклин) 2) Сифилис 0–300 Моноциты Нормальное (может понижаться при СПИДе) От нормального до повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Анализ на сифилис, иммунофлюоресцентный тест на бледную трепонему. Данные исследования входят в дифференциальную диагностику, хотя их результаты не всегда положительны. Методы с применением полимеразной цепной реакции и обнаружения антител в ЦСЖ чувствительнее, но не всегда доступны Пенициллин G 3) Пятнистая лихорадка Скалистых гор 0–200 Моноциты или ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Специфические серологические пробы на риккетсии, по возможности полимеразная цепная реакция. Биопсия пятен сыпи и окраска их на риккетсии методом флюоресцентных антител Для диагностики существенны данные о предшествовавших болезнях, укусах клещей; наличие сыпи, а также весьма характерное клиническое течение. Наибольшая частота заболеваний отмечается с апреля по сентябрь Доксициклин (хлорамфеникол) 4) Болезнь Лайма 0–200 Моноциты Норма От нормы до небольшого повышения Окраска мазков и посевы обычно отрицательны Серологические реакции Цефтриаксон. 5) Лептоспироз 10–500 Моноциты, изредка ПМЯЛ Норма Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты Серология, посевы крови, ЦСЖ и мочи. Для посевов требуются селективные среды Единая точка зрения на лечение не выработана. Пенициллин G может уменьшить тяжесть осложнений со стороны печени и почек при условии раннего начала терапии 6) Церебральная форма малярии 0–500 Моноциты Норма От нормы до слегка повышенного Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты Мазки периферической крови (толстые и тонкие) Хлорохин. Если есть подозрения на устойчивость к хлорохину, то хинин в сочетании с тетрациклином. Если есть необходимость в парентеральной терапии, то следует использовать хинидин в/в вместо хинина 7) Трихиноз 0–500 Моноциты, могут быть отмечены эозинофильные гранулоциты Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Серологические реакции и кожный тест, биопсия мышц Кортикостероиды в сочетании с тиобендазолом 8) Токсоплазмоз 100–3000 Моноциты Норма От нормы до слегка повышенного. У детей с наследственным заболеванием содержание белка может быть очень высоким (1.000–2000) Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны. Окраска ЦСЖ по методам Райта или Гимзы Характерную патологическую картину можно обнаружить при биопсии лимфатических узлов. Серологические реакции Пириметамин, сульфадиазин к) Токсическая энцефалопатия 1) Токсическая энцефалопатия (неспецифическая) 0–100 Моноциты Норма <50 Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные Диагностические приемы, связанные с первичным инфекционным процессом Терапия, направленная против первичного инфекционного процесса, например против грамотрицательной бактериемии 2) Бактериальный эндокардит <500 Моноциты или ПМЯЛ Норма 50–100 Окраска по Граму и посевы дают почти всегда отрицательные результаты Посевы крови выявляют возбудителя почти в 85 % случаев Острое протекание: нафциллин (или ванкомицин) + гентамицин, Подострое протекание: ампициллин в комбинации с гентамицином. Поддерживающая терапия. ванкомицин + гентамицин + рифампицин л) Вирусная инфекция 1) Простой герпес типа I 0–500 Моноциты Норма (изредка понижено) Норма или повышено можно попытаться сделать посевы ЦСЖ на присутствие вирусов, но обычно результативность невелика диагноз обычно ставится по клиническим проявлениям или по результатам биопсии мозга с окраской и посевами на вирусы Неспецифические дополнительные диагностические процедуры включают в себя компьютерную аксиальную томографию, ЭЭГ, метод магнитного резонанса, полимеразную цепную реакцию Ацикловир 2) Простой герпес II типа 0–500 Моноциту Норма (изредка понижено) От нормального до слегка повышенного Выделение вирусов Заболевание протекает в легкой форме 8 виде первичной генитальной герпесной инфекции Ацикловир 3) Вирус ветряной оспы 0–500 Моноциты Изредка понижено От нормы до слегка повышенного Выделение вирусов Может предшествовать, сопровождать или следовать за ветряной оспой Отсроченные проявления на уровне ЦНС могут иметь иммунологическую природу Может осложняться инфекцией, вызванной Zoster opthalmicus, с контралатеральной гемиплегией Ацикловир 2. Не поддающиеся лечению инфекции ЦНС а) Вирусный менингит, природа которого отлична от герпеса и ветряной оспы 5–1000 Моноциты (на ранней стадии доминируют ПМЯЛ) Норма (бывает понижено при лимфоцитарном хориоменингите, эпидемическом паротите) От нормы до слегка повышенного Посевы на вирусы ЦСЖ Информативна специфическая иммунофлюоресцентная окраска лейкоцитов из ЦСЖ Окраска по Граму и посевы на бактериальные среды дают отрицательные результаты Необходимо произвести посевы на наличие вирусов из фарингеальных смывов, ректальных соскобов или любых везикулярных повреждений Серологические исследования дают уточняющую информацию Специфическое лечение отсутствует б) Постинфекционные, поствакцинальные формы болезни 0–100 Моноциты Норма Слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные Для диагноза при данной этиологии важны сведения из истории болезни Специфическая терапия отсутствует. В качестве неспецифического средства могут оказаться полезны кортикостероиды II. Неинфекционные заболевания, вызывающие плеоцитоз 1. Опухоль 0–300 Моноциты и(или) клетки опухоли Норма, но может опускаться до очень низкого уровня от 50 до >1000 Результаты окраски по Граму и посевов дают отрицательные результаты Для подтверждения диагноза используют результаты цитологического анализа ЦСЖ не применяют антимикробной терапии. Терапия должна быть направлена против конкретной неоплазии 2. Системная красная волчанка <50 Моноциты Норма От нормального до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Следует использовать другие критерии для постановки диагноза системной красной волчанки Кортикостероиды и(или) другие иммуносупрессоры 3. Судорожная активность 20 Моноциты Норма Норма или повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Следует исключить все возможные излечимые заболевания, прежде чем предполагать, что плеоцитоз обусловлен судорогами Контроль проявлений судорожной активности, лечение причины, лежащей в основе судорог 4. Воздействие химических агентов (краситель для миелографии, подоболочечное введение лекарств, прободение кисты) 100–1000 ПМЯЛ Норма или понижено Норма или слегка повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Для обнаружения кератина в дермоидной кисте используют микроскопирование в поляризованном свете Для большинства случаев специфическое лечение отсутствует 5. Синдром Молларе 500–15000 ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Окраска гематоксилином и эозином выявляет эндотелиальные клетки. Рецидивирующий процесс Специфическая терапия отсутствует 6. Синдром Бехчета <100 (может доходить до 1000) ПМЯЛ или моноциты Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны История болезни и физикальное обследование позволяют выявить обычно повреждения других органов: глаз, ЖКТ и слизистых оболочек Специфическая терапия отсутствует, но иногда рекомендуется применение кортикостероидов 7. Саркоидоз 0–100 Моноциты От нормального до очень низкого 50–1000 Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Рентгеноскопия грудной клетки, обследование функции печени, биопсия печени и лимфатических узлов. Тест Квейма. Радиоизотопное обследование с препаратом галлия–67 Кортикостероиды 8. Лекарственная терапия 0–3000 ПМЯЛ Норма Слегка увеличено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Проанализировать назначения лекарственных препаратов (см. текст) Прекратить лечение, вызвавшее нарушения

Более 800 000 книг и аудиокниг! 📚

Получи 2 месяца Литрес Подписки в подарок и наслаждайся неограниченным чтением

ПОЛУЧИТЬ ПОДАРОК