Клиническое исследование

Клиническое исследование

Опишем одного-единственного больного: пищеварительного или скорее «тифозного» — заболевшего либо истинной тифозной лихорадкой (брюшным тифом), либо тифо-бациллозом, или вообще каким-либо «тифозным состоянием».

Писалось будто Баптизия является специфическим лекарством против тифозной лихорадки. Это — глубокое заблуждение. И даже просто анти-гомеопатичным является утверждение такого рода, так как нет и не может быть никакого гомеопатического лекарства, которое было бы специфичным против одной какой-нибудь болезни. Всякая болезнь обладает своей особенной «формой», определяемой реакциями заболевшего субъекта, темпераментом больного (не забывать о том, что термин «темперамент» на протяжении веков не раз менял свое содержание: тут имеется в виду именно изменчивый темперамент в смысле «тип реактивности организма в данный период его жизни», а не тот неизменный темперамент И. П. Павлова и др., который имеет в виду «тип нервной системы», «тип нервной реактивности» — обычно врожденный и не изменяющийся на протяжении жизни). Баптизия — лекарство соответствует клинической форме Баптизии — и это все. Впрочем, при тифозной лихорадке, кроме Баптизии, показанными могут быть еще и другие лекарства.

Посмотрим, как себя проявляет тифозный больной, подлежащий Баптизии. Симптомы развиваются в течение нескольких часов — симптомы глубокой инфекции. Среди них доминируют прострация и состояние ступора, уже нами выше отмеченное, а также здоцонность, гнилостный характер всех экскретов: моча, стул, менструальные крови и, особенно дыхание. Как только входишь в комнату с таким больным, от этого запаха начинаешь задыхаться — точно так, как в том случае, когда входишь в комнату, где лежит ребенок, выделяющий ацетон. У больного же типа Баптизии особенно заслуживает внимание именно этот несносный, отталкивающий, гнилостный запах дыхания — запах, отмечаемый при первом же приближении к больному.

Для возникновения такого запаха имеется основание, в чем легко себе отдать отчет, когда пациент раскроет рот: десны у него припухшие, вздутые, болезненные и кровоточащие. Зубы покрыты фулигинозным (похожим на сажу) налетом. Когда заставишь его высунуть язык, видно, что делает он это с трудом. Почему? Потому, что он опух, дрожит, болезнен. Поверхность его точно обнажена.

Этот язык может изменять свой вид на протяжении всей эволюции тифозного процесса. С самого начала он покрыт налетом, беловат. Сосочки на нем ясно выступают, красны. Потом на нем выступает «серединная полоса желтовато-коричневого цвета». Эта серединная полоса характерна для типа Баптизии. Наконец, язык становится сухим — «язык попугая» — с почти черной слизью, вязкой и пристающей к поверхности слизистой.

В глубине горла больного типа Баптизии видны изъязвления, особенно на передних дужках мягкого неба; имеются они также на слизистой языка, а иногда и на слизистой щек. Каковы их отличительные черты?

Они невелики, крайне болезненны, от них исходит гнилостный запах, потому что они склонны к гангренизации тканей. Эволюция их крайне быстрая — фагеденические язвы. Вся глотка приобретает темно-красную окраску, но боли нет; больного тяготят его язвы, а не глотка сама по себе. Однако глотать плотную пищу больной не в состоянии — глотать может только жидкое и «его тянет к холодной воде». Как только он выпьет (особенно, если пытаются подмешать к его жидкой пище что-нибудь плотное, например, в овощной бульон попадают частицы картофеля), у него появляется ощущение спазма глотки. Любая попытка проглотит что-либо кроме холодной жидкости вызывает у больного спазм глотки и одновременно и кардии тоже. Наблюдается настоящий спазм всего пищевода, а нередко пациент жалуется на спазмы в желудке.

При исследовании живота выявляется выраженный тимпанит желудок сильно вздут, но особенно «живот напряжен, растянут и болезнен». Его нельзя свободно пальпировать. Впрочем, вспомним о том, что при типе Баптизии пальпация мышц, их сдавливание крайне болезненны. И в особенности, в правой подвздошной ямке отмечается болезненная чувствительность к самому легкому надавливанию. Вообще, болезненна вся правая сторона: печень, слепая кишка, аппендикс. Много газов, урчание. Наконец, у пациент имеется понос. Стул беспокоит главным образом утром: «частый необильный, коричневатый»; «безболезненный», но «раздражющий».

Как же сочетать эти две отличительные черты, которые кажутся антагонистичными? Стул безболезнен в том смысле, что при дефекации у пациента нет ни болей, ни колик. Но стул сопровождается болезненностью в перианальной области потому, что в ней имеются небольшие изъязвления.

Стул иногда черноват и кровянист, но, главное, он гнилостного характера, А другой характеристикой стула является то, что он «истощает все силы». После каждой дефекации больной крайне утомлен. Нужно отметить, что иногда также стул выделяется непроизвольно.

И все это состояние сопровождается повышением температуры с чередованием возбуждения и прострации, с бредовыми идеями. Пульс частый и переменчивый, но отличается важной чертой: он мягкий. Это же наблюдается при типе Гельземина.

Наконец, больной типа Баптизии мочится небольшими колпчствами. Моча у него коричневата, зловонна и гнилостна.

Баптизия создает своими характерными симптомами картину тфозного состояния. Вот почему в прежнее время и даже в настоящее время некоторые вообразили себе, что Баптизия япляется специфическим средством при этом заболевании, в действительности же она является специфической при той болезненной форме, какая так и описана, как типичная для Баптизии, по не для тифа как такового.

Нужно отметить два небольших признака, которые не являются непосредственно относящимися к пищеварительной системе, но которые обычно сопутствуют пищеварительным реакциям при типе Баитпзии.

Больной испытывает затруднение при дыхании. Почему? Потому что у него имеется такое ощущение, точно его легкие сдавливаются.

Он задыхается, как только хочет заснуть. Из других средств (типов), характеризуемых таким же признаком, назовем важнейшие: Гринделия и Лахезис.

Еще один небольшой объективный признак, находимый при типе Баптизии: синеватые пятна, разбросанные по телу или по конечностям; петехии или пурпура, наблюдающиеся в течение острых заболеваний.

Действительно, вспомним, что Баптизия всегда является лекарством при тяжелом состоянии с внезапным быстрым началом и быстрым развитием, что его проявления всегда сопровождаются гнилостным характером выделений (секретов и экскретов) и что всегда имеется наклонность к гангренизацин, чем и объясняется гнилостный характер выделений.

Для того, чтобы продемонстрировать то, что Баптизия не является «специфическим средством» при тифозной лихорадке, опишем клиническую картину и симптомологию трех средств, которые могут быть показанными на протяжении первой недели тифозной лихорадки.

Бриония. Развитие картины совершается внезапно, даже просто быстро (что имеет место при типе Баптизии): больной сперва испытывает значительную усталость, нарастающую слабость, постепенно становящуюся болезненной. И при ней намечаются три вида болей: в области головы, спины, конечностей.

Со стороны головы: лобные или затылочные головные боли; такое ощущение, точно череп вот-вот лопнет. Малейшее движение (даже движения глазных яблок, дыхательные и т. п.) усиливает эти боли.

Со стороны спины: больной еще больше страдает от кашля и дыхания.

Со стороны конечностей: ощущение их тяжести и, при малейшем жесте, боли становятся острыми и разрывающими. В общем же, все эти боли (головы, спины, конечностей) ухудшаются от малейшего движения, И больной занимает определенное положение тела: старается оставаться совершенно спокойным, неподвижным.

Лихорадка высока. Больной подавлен: спит или дремлет днем но мало и плохо спит ночью. Небольшой признак (уже встречавшийся нам при другом средстве — типе Арника) — больной типа Бриония жалуется и стонет со сна и во сне.

Обнаруживает специфическое возбуждение: специфическое в действительности потому, что этот больной, который в бодрствующем состоянии старается оставаться вполне неподвижным, который не может переносить ни малейшего движения, потому, что оно вызывает у него причиняющие ему страдание боли, такой больной приходит в известное возбуждение во время сна. И тогда он часто подносит руки к голове, проделывает ртом повторные жевательные движения с постоянным боковым движением нижней челюстью туда и сюда, а также постоянное движение левых руки и ног. Напомним, что при типе Хеллеборус тоже имеются также постоянные движения левых руки и ноги, но при этом конечности правой стороны оказываются парализованными. Впрочем, при типе Хеллеборус речь идет о больном, пораженном острым менингитом, не страдающим тифозным состоянием.

При типе Брионии отмечается также бред, но бред очень спокойный. Вспомним, что больной больше всего стремится к покою и неподвижности. Такой спокойный бред появляется ночью око 3 часов утра. Он бредит своими делами, которые он покинул и которые стремится возобновить. Ему представляется, что он не у себя дома и хочет встать и выйти, чтобы вернуться к себе домой. Но достаточно взять его за плечо или просто успокоить, и он снова ложится; тогда как при типах Белладонны и Гиосциамуса больной в подобных условиях лишь стремится вылезть из постели, а если окружающие против этого возражают, больной сердится, даже кусается и колотит сиделок.

У больного типа Брионии порой возникают галлюцинации, особенно, когда он закрывает глаза.

Рассмотрим теперь пищеварительные проявления у больного типа Брионии. С самого начала укажем грубую характеристику: крайняя сухость слизистых. Язык сух, пристает к небу, губы сухи, пергаментные, весь рот сух и у больного сильная жажда, его тянет пить воду сразу большими количествами, но с большими интервалами.

При исследовании находим у него живот вздутым (растянутым) и болезненным. Каждое сделанное в постели движение усиливает или вызывает боль в животе.

Больной типа Брионии обычно страдает запорами, лишь редко у нею отмечается понос. Стул отличается следующим видом: твердый, сухой («закаленный»), черноватый. В случае наличия поноса, консистенция стула становится мягкой, специфический запах отсутствует, как и какая-либо специальная окраска.

Мочи много слабоокрашенной.

Но не состояние кишечника является первичным при типе Брионии, а болезненная усталость, состояние ступора (оцепенения, бесчувственности), приводящее к тому, что больной стремится к абсолютной неподвижности и покою. В периоды лихорадочною бреда или во время сна он обнаруживает известное возбуждение, ограничивающееся нижней челюстью или левыми рукой и ногой. Не забывать о сухости слизистых и об ухудшении от малейшего движения.

Добавим в некоторых случаях еще небольшой признак, но становящийся заметным, если он имеется налицо: наклонность к синкопэ. Субъект теряет сознание в постели, например тогда, когда врач заставляет больного сесть в постели, чтобы исследовать у него нижние отделы легких, или когда пациент приподнимается, чтобы помочиться. Впрочем, и в хронических случаях у субъекта типа Брионии всегда имеет место головокружение утром при вставании, при первых шагах.

Гельземиум — Тип Гельземиум проявляется в иной форме: доминирует прострация. Больной проявляет себя характерным состоянием адинамии. Такая прострация сопровождается небольшим феноменом, который позволяет правильно распознать соответствующее средство: это дрожь.

Как у больного типа Брионии, у пациента типа Гельземина над всем преобладает одна идея: оставаться неподвижным в покое, лежать. Почему? Потому, что каждое движение вызывает у него тягостное ощущение значительной болезненности и очень тяжело его поражающее: ощущение слабости. Он очень слаб. Если он поднимается и пытается сделать несколько шагов, его ноги дрожат. Если он пытается приподняться, чтобы снова натянуть на себя одеяло — руки его начинают дрожать. Он высовывает язык — язык тоже дрожит. Но дрожат не только его мышечные массы, дрожит и его пульс, становится нерегулярным интермиттирующим, и при малейшем движении он ускоряется, хотя в обычное время остается медленным,

Больной представляется совершенно отупевшим — как бы одуревшим, с полузакрытыми глазами, со свисающими верхними веками. Лицо крайне горячее, а конечности (стопы и кисти) холодны. Он пребывает в состоянии постоянной сонливости. А в состоянии сна у него выявляется небольшой феномен: бормочет несвязно.

У больного тина Гельземиум пищеварительных проявлений очень мало: язык немного обложен или же нормален. Но отличается двумя чертами: он всегда утолщен и дрожит. Это утолщение, это вздутие приводит к тому, что субъект разговаривает с большим трудом. Так как он бормочет бессвязно, окружающим трудно его понять. Язык зацепляется (задерживается) за нижнюю аркаду зубов; врач хочет заставить его высунуть язык, но он не высовывается потому, что складывается вдвое, зацепившись за нижнюю челюсть.

Жажда невелика или отсутствует. Вспомним об обычной характеристике Гельземиум: полное отсутствие жажды; такой симптом находят и при других средствах (типах) и в частности, при Аписе и Пульсатилле. Напротив, при типе Брионии отмечается неутолимая жажда, приводящая к тому, что больной в один прием пьет сразу много воды.

Стул типа Гельземиум нс отличается никакими характерными чертами: у больного либо запор, либо же стул у него мягкий, темно-желтого цвета, порой непроизвольный. При пальпаци живота отмечается чувствительность в правой подвздошной ямке. В общем, больной типа Гельземиум характеризуется прострацией, дрожью, свисанием верхних век и неподдающимся определению ощущением, переполняющим его всецело: ощущение слабости с таким чувством внутреннего дрожания, точно больной дрожит непрерывно.

Это ощущение слабости столь велико, что пациент иной раз объясняет его врачу весьма своеобразными выражениями: «У меня такое чувство, точно я умер».

Арника. Арнику нельзя рассматривать только в качестве травматического средства. Она представляет собой важное средство для лечения тифозной лихорадки, когда болезнь появляется внезапно — после физического переутомления, вызывающего в организме настоящее состояние шока. Например, после спортивного состязания, после горного похода, после велосипедного рейса, после любого мышечного усилия — длительного и непрерывного — во время которого нервные рецепторы (накопители) оказываются опустошенными и истощенными; например индивид может заболеть какой-нибудь инфекционной болезнью и в первую очередь тифом (брюшным).

Больной пребывает в состоянии значительной прострации; у него имеется общая болезненная ломота с ощущением синяков, точно его избили. Кровать ему кажется твердой. В этом одна из существенных характеристик типа Арники. Больной стонет засыпая, сон его беспокоен, с тревожными сновидениями. У него бывают приступы тоски, и тогда он подносит руку к сердцу, т. к. у него появляется ощущение точно он вот-вот умрет.

То состояние ступора, в каком он пребывает, вполне своеобразно.

Больной типа Арники производит впечатление о чем-то размышляющего, хотя ни о чем не думает. Можно сказать, будто он преследует какую-то мечту — он не отвечает на вопросы. Если его потрясти, он выходит из своего состояния мечтания или отупения, потом снова впадает в него — состояние сна или безразличия, или даже прострации. Он забывает отдельные слова, которыми хотел выразить свою мысль.

Иногда (хотя и несколько реже) он обнаруживает признак Баптизии; засыпает посреди своего ответа. Однако субъект типа Баптизии засыпает легче, чем субъект типа Арники, который делает усилие, чтобы дать ответ, но ошибается в словах (путает их) — и немедленно после этого снова впадает в состояние прострации.

В своем состоянии бреда он отстраняет одеяло, точно оно велико для него, ищет себе хорошего места — и не находит. Напомним тут, что субъект типа Баптизии тянет свое одеяло на себя потому, что оно кажется ему недостаточно большим для того, чтобы его укрыть (поскольку ему представляется, будто он весь удвоился или даже утроился). Субъект типа Арники наоборот отталкивает от себя одеяло и старается раскрыться.

Нужно, насколько это возможно, припомнить отдельные проявления, какие могут представить то или иное средство (тип) в остром состоянии. Созерцая больного в остром состоянии, можно легко дойти до того, что если не сразу определишь необходимое ему средство, то хоть подумаешь о том средстве, которое может быть показанным, и это поможет ориентировать все расспросы и быстрее уточнить лечебный диагноз.

Лицо и голова у субъекта типа Арники горячи, а тело и нос всегда холодны.

Если мы обратим внимание на пищеварительные признаки пациента типа Арники, мы отметим зловонный запах дыхания, однако, менее гнилостный, чем в случае Баптизии. У больного отмечаются отрыжки с характерным запахом тухлого яйца. Живот вздут. Стул гнилостный, но не столь тошнотворный, как при типе Баптизии, тоже имеет запах тухлого яйца. И эти отрыжки и стул с запахом тухлого яйца характерны для типа Арники. Стул непроизвольный, ночью, во время сна, нередко даже имеет место недержание мочи.

На коже можно бывает обнаружить мелкие пятна, не являющиеся такими экхимозами, как петехии или пурпура типа Баптизии: это милиарные пятна красноватого цвета с такой существенной характеристикой, какая принадлежит исключительно Арике — они располагаются на симметричных местах тела.

Теперь мы знаем четыре главных средства, показанных при тифозной лихорадке: Баптизия, Гельземиум, Бриония, Арника.

Разберем их дифференциальный диагноз.

Для них всех типична прострация, но субъекты типов Брионии и Гельземиум спокойны. При Брионии всегда наступает ухудшение от движения. Почему? Потому что движение у него вызывает боли. При типе Гельземиум тоже всегда наступает ухудшение от движения. Почему? Потому что движение вызывает у пациента дрожание (могущее быть констатированным объективно). Субъекты типов Баптизии, Арники возбуждены, с болезненной ломотой, не могут найти себе удобного места в постели. Субъект типа Арники стонет во сне из-за того, что постель представляется ему твердой, как доска, части тела разделены, разбросаны.

При всех четырех типах лицо пациента красное, при типе Арники оно всегда горячее, но с холодным носом. При типе Брионии лицо сразу же бледнеет, как только пациент пытается присесть в постели или даже просто произвести какой-нибудь жест; особенно при попытке сесть у него часто наступает обморок. Лицо же при типе Гельземиум малиново-красного цвета, а главное, больной совершенно отупелый. Глаза у него закрыты, точно мышца, поднимающая верхние веки, парализована. У субъекта типа Баптизии вид тоже отупелый, но (и в этом большое отличие от Гельземиум) глаза у него открыты, неподвижны, обращены в пустоту, ничего не замечая. Для всех четырех названных типов характерен бред. Субъект типа Брионии думает о своих делах: тех, которых проделывал днем, которые должен был сделать сегодня, на следующий день, но не сможет сделать. И он порывается встать с постели (все сделать) и вернуться к себе; все это — мягко.

Субъект типа Гельземиум только бормочет неясным, бессвязным образом слова, разобрать которые не представляется возможным. Впрочем, ему вообще трудно высказываться, так как язык у него утолщен и дрожит.

Субъект типа Баптизии озабочен тем, что гоняется за своими членами, которых никак не может разыскать в постели и собрать воедино; между прочим, он натягивает свое одеяло именно для того, чтобы их все укрыть.

Субъект типа Арники выискивает себе хорошее место в постели и не может такого отыскать, в отличие от субъекта типа Баптизии, он все время отталкивает одеяло от себя, вынуждая сиделок беспрестанно возвращать его на место.

Что касается пищеварительных признаков этих четырех типов, они очень различны:

Бриония — язык белый. Для гриппа вообще типичен «опалесцирующий» язык: это и есть язык типа Брионии; далее типична жажда, обычен запор.

Гельземиум — язык толст, дрожит, без налета. Стул без особенностей. Жажды никогда нет: уже в этом большое отличие от типа Брионии.

Баптизия и Арника характеризуются зловонием. Для типа Арники при этом характерен запах тухлого яйца (отрыжки, стул); част непроизвольный понос. При типе Баптизии доминирует гнилостный запах всех выделений: дыхания, отрыжек, стула, мочи, белей, пота. Вспомним о серединной полосе на языке и исключительно изнуряющем поносе — коричневатом, безболезненном, раздражающем только перианальную область, если в ней имеются изъязвления.

В общем, никакого смешения типов быть не может, если хорошо помнить характеристики каждого из них; равным образом нельзя делать из средств смесь, чтобы с ее помощью вытаскивать больного из его тяжелого состояния.

При остром заболевании давайте только одно какое-нибудь средство и не повторяйте его часто — особенно в случае улучшения. Выжидайте лучше выявления у больного какого-либо другого «обозначения», которое не замедлит выявиться, позволяя ориентировать выбор лечения в сторону того средства, которое хорошо дополняет предшествовавшее назначение.