5.3. F20-F29. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F20 Шизофрения

Шизофрения — психическое заболевание неустановленной этиологии, как правило, хронического течения, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.

Основными симптомами заболевания являются: потеря больными социальных контактов, замкнутость, обеднение эмоциональных реакций, потеря интереса к окружающему и побуждений к деятельности; нарушения мышления: остановка мыслей, «эхо-мысли», параллельные мысли и т. д. Эти расстройства называются негативными. Они определяют характерный тип изменения личности больного, получивший название изменения личности шизофренического типа, имеющий большое диагностическое значение. Другие психические расстройства, в том числе и психотические, встречаются и при других психических заболеваниях, хотя и выделяется ряд психотических синдромов, типичных для шизофрении.

F20.0 Параноидная шизофрения

Галлюцинаторный вариант — клинически проявляется последовательной сменой вербальных иллюзий, сочетающейся с бредовой интерпретацией чужой речи, элементарными, а затем вербальными галлюцинациями, чаще в виде галлюцинаторного монолога или диалога. Формирование синдрома Кандинского-Клерамбо происходит либо постепенно, либо сопровождается обострением состояния с появлением страха, тревоги, возбуждения, растерянности. Возникают «чувство открытости» (больной убежден, что его мысли известны окружающим) и отдельные идеаторные автоматизмы. Ведущее место занимает вербальный псевдогаллюциноз. Отмечаются значительные изменения личности — отчетливый эмоциональный дефект, утрата социальных связей, нарастающие нарушения мышления, разорванность речи. Изменения личности и дезорганизация поведения достигают уровня психического дефекта, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Особенно злокачественное течение отмечается при сравнительно раннем начале болезни.

Бредовой вариант — преобладают бредовые расстройства. Клиническая картина болезни характеризуется стойким систематизированным прогрессирующим бредом преследования и физического воздействия. Псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма менее выражены. Бред, будучи преобладающим симптомом, носит преимущественно интерпретативный характер. Изменения личности в этот период достигают значительной выраженности. Нарушены речь и мышление. Отмечается неадекватность мимики, парадоксальность эмоциональных реакций, дезорганизуются социальные связи. Поведение больного определяется бредовыми переживаниями, профессиональная деятельность становится невозможной.

F20.1 Гебефреническая шизофрения

Возникает, как правило, в детском и юношеском возрасте (злокачественная юношеская шизофрения). К неблагоприятным признакам заболевания относятся появление негативных симптомов в самом начале болезни, они предшествуют продуктивной симптоматике — бреду, галлюцинациям и др.

Продуктивная симптоматика полиморфна и неразвернута; существует значительная терапевтическая резистентность, быстро формируется состояние психического дефекта.

F20.2 Кататоническая шизофрения

Проявляется кататоническим возбуждением или ступором. Включает симптоматику каталепсии, негативизма. Возможны нарушения сознания онейроидного характера. Наличие кататонической симптоматики свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. Возможно развитие гипертоксической (фебрильной) кататонии — гипертоксической формы шизофрении, характеризующейся лихорадочным синдромом, выключением сознания и развитием ургентного состояния.

Гипертоксический приступ развивается в определенной последовательности: острый чувственный бред, острый фантастический бред, онейроидно-кататоническое возбуждение и ступор, аментивноподобное и гиперкинетическое возбуждение. Этап острого фантастического бреда длится около 1–2 сут, а бредовые переживания обычно фрагментарны. Иногда острый чувственный бред непосредственно переходит в кататонический ступор. Наблюдается изменение структуры приступа — кататонические расстройства (возбуждение и ступор) сменяются аментивноподобными, возбуждение ограничивается пределами постели. Больные находятся в непрерывном беспокойстве, хаотическом, беспорядочном движении. Речь бессвязная, состоит из отдельных слов и слогов, отмечаются эхолалия и персеверации. Аментивноподобное возбуждение прерывается состояниями глубокого истощения. В дальнейшем интенсивность психомоторного возбуждения уменьшается, а гиперкинезы приобретают характер хореоподобных.

При гипертоксических приступах уже на ранних этапах характерен внешний вид больного. Лицо гиперемировано, отмечается усиление блеска глаз, слюноотделение и потоотделение повышены, выявляется розовый дермографизм. Температура тела несколько снижена, конечности на ощупь холодные, аппетит понижен, но жажда усилена. Пульс чаще лабильный, тахикардия. При проведении ЭКГ регистрируются укорочение интервала Р-Q, снижение интервала S-Т ниже изолинии и расширение зубца Т. Отмечаются полиурия, склонность к отекам. Уровень глюкозы в крови повышен. В анализе крови наблюдаются тенденция к сдвигу в сторону лимфопении, повышение количества лейкоцитов, эозинофилия, увеличение СОЭ.

F20.3 Недифференцированная шизофрения

Клиническая картина полиморфна, можно выделить синдромы аффективные (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые (параноидный, парафренный), а также синдром помрачения сознания (онейроидный). Во время приступов возможно преобладание одного синдрома, но значительно чаще отмечается синдромальная полиморфность.

В инициальном периоде настроение неустойчивое — то приподнято, с повышенной гиперактивностью, то пониженное с вялостью, рассеянностью, чувством собственной неполноценности. Из-за чрезмерной чувствительности даже незначительные конфликты приобретают сверхценное звучание. Колебания аффекта беспорядочны. Отмечаются головная боль, неприятные ощущения в области сердца, парестезии, расстройства сна. При депрессии наблюдаются анорексия, тошнота, запоры, бессонница. В одних случаях страхи остаются неопределенными, беспредметными, в других отмечается острый параноид с растерянностью, фрагментарным чувственным бредом преследования и бредовым поведением. При дальнейшем развитии состояния появляются ложные узнавания, бред инсценировки (интерметаморфоза), отдельные идеаторные автоматизмы.

Спустя какое-то время развивается иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация, больной находится в фантастическом мире и т. д. Нарастает онейроидный синдром с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенностью, кататоническими расстройствами.

F20.4 Постшизофреническая депрессия

Характеризуется выраженным депрессивным синдромом, возникающим в постпсихотическом периоде у больного. Наряду с аффективными расстройствами возможны отдельные шизофренические симптомы.

F20.5 Остаточная шизофрения

Характеризуется преимущественно постепенно формирующимися негативными симптомами, психомоторной заторможенностью, эмоциональным уплощением, низкой активностью, пассивностью, малосодержательностью речи, отсутствием социальной адаптивной деятельности.

F20.6 Простая шизофрения

В клинической картине доминирует негативная симптоматика — эмоционально-волевое снижение, неадекватность поведения, нарушение мышления, пассивность, амимичность. Отмечается обеднение речи. Формируются устойчивый психический дефект, социальная дезадаптация больного.

F20.8 Другой тип шизофрении

Характеризуется ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами — преобладают сверхценные идеи в отношении своего здоровья, сенестопатии. Аффективные расстройства однообразные, монотонны, типа постоянной дисфорической окраски настроения. Часто возникают отдельные идеи отношения, однако, как правило, они не переходят в систематизированный бред.

У детей ведущее место занимают моторные расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно зрительные. Довольно часто обнаруживаются бредоподобные фантазии. Аффективные расстройства обычно атипичны — депрессивые состояния выражаются больше в заторможенности, недовольстве, капризах. Гипоманиакальные состояния обычно проявляются суетливостью, расторможенностью.

F21 Шизотипическое расстройство

Характеризуется медленным течением и постепенным нарастанием изменений личности, не достигающих эмоционального дефекта. Начальные симптомы — заострение пубертатных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционного отношения к близким. Появляются стойкие неврозоподобные нарушения — астеноподобные, астеноипохондрические, навязчивые, истероподобные.

Возможны монофобии, реже с начала заболевания встречаются полиморфные навязчивости. Расширение синдрома навязчивости происходит за счет присоединения стереотипных моторных и идеаторных ритуалов. Обострения сопровождаются резким усилением навязчивых явлений, подавленностью, тревогой, отдельными идеями отношения.

Шизофрения с деперсонализационными расстройствами характеризуется деперсонализационным синдромом, иногда с отдельными дереализационными проявлениями. Пациенты отмечают изменение своего психического «Я», а также измененность чувств, мыслей, утрату произвольности психических процессов. Эти состояния сопровождаются подавленным настроением. Изменения личности выражены, однако сознание болезни не только сохраняется, но и становится сверхценным.

Шизофрения с истероподобными проявлениями — нарушения монотонны, лишены динамичности, аффективные реакции бедны. В отличие от собственно истерии отсутствует яркость эмоциональных переживаний. Параллельно с истериодными чертами отмечаются аутизация личности, отчуждение, снижение психической продуктивности, отрывочные идеи отношения.

Принципы терапии форм F20-F21:

• купирующая терапия;

• стабилизирующая терапия;

• коррекция негативной симптоматики и восстановление социально-трудовой адаптации;

• профилактическая поддерживающая терапия.

Фармакотерапия: см. Приложение 1.

Из биологических методов лечения шизофрении применяется (редко) электросудорожная терапия при резистентных депрессивных расстройствах.

F22 Хронические бредовые расстройства

F22.0 Бредовые расстройства

К этой группе психических расстройств относятся психотические расстройства, клиника которых в основном представлена различными бредовыми психопатологическими проявлениями, отличающимися длительным течением.

Паранойя — стойкий бред с отсутствием явной динамики; систематизирован, монотематичен. Фабулы бреда преимущественно — преследования, ревности, любовного очарования, ипохондрии, а также дисморфомании и т. п. О своих жалобах, тревогах и опасениях больные сообщают в фрагментарных, лаконичных высказываниях. В то же время при расспросе пациентов о характере их бредовых переживаний отмечается оживление, усиливаются эмоциональные проявления. У больных, как правило, обнаруживаются изменения личности — сужение круга интересов, повышенная тревожность и подозрительность.

F22.81 Инволюционный параноид

Инволюционный параноид возникает чаще у лиц с чертами паранойяльности и ригидности. Течение психоза затяжное или волнообразное. Клиническая картина параноида характеризуется бредом преследования, вредительства, отравления, ущерба, обнищания, сутяжничества. Бред направлен обычно против родных и близких больного. Преследования трактуются больным как стремление окружающих причинить им вред или ущерб. Отмечаются отдельные вербальные иллюзии, реже вербальные галлюцинации. При бреде отравления больные любые запахи, собственные соматические ощущения трактуют как «вредительство» окружающих. Настроение может быть тревожным и подавленным. Больные сохраняют социальные связи, обслуживают себя, ориентируются в бытовых вопросах. Выраженных психоорганических расстройств в подавляющем большинстве случаев не наблюдается. Личностные изменения характеризуются нарастающей подозрительностью и конфликтностью.

F22.82 Паранойяльная шизофрения

Ведущее место в клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. В начальном периоде болезни сверхценные идеи внешне правдоподобны, поскольку связаны с реальными фактами или событиями В дальнейшем формируется устойчивый бред толкования, что определяет поведение больных в обществе. Преобладает монотематический бред — ревности, любовный, изобретательства, реформаторства, сутяжный, ипохондрический, сенситивный бред отношения. В зависимости от содержания бреда отмечается повышенный или пониженный аффект. Наблюдается бредовая оценка эпизодов прошлой жизни больного. Бредовое толкование слов и поступков окружающих могут послужить причиной общественно опасных действий со стороны больного. В ходе развития заболевания присоединяются эмоциональное оскудение, аутизация, когнитивные расстройства. Типичны изменения личности: паралогичность, аутизм, чудаковатость, манерность.

Фармакотерапия форм F22.0-F22.82: см. Приложение 1.

F23 Острые и преходящие бредовые расстройства

Характеризуются острым началом и быстрым (от 48 ч до 2 нед.) переходом состояния больного в психотическое, наличием психотравмирующей ситуации до и в начальном этапе заболевания. Приступы психотических проявлений разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом, остротой и разной продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до 2 нед.). Они включают различные виды аффективных расстройств, параноидных и галлюцинаторных проявлений. Выделяются психотические приступы без симптомов шизофрении, шизофреноподобные и приступы с симптомами шизофрении. В этом случае, если продолжительность приступа свыше 1 мес., рекомендуется диагноз изменить на шизофрению. Начало болезни с острыми и транзиторными приступами возможно в детстве, зрелом и позднем возрасте.

F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

Клиническая картина характеризуется острым развитием галлюциноза, бреда (острый фантастический бред, бред инсценировки), колебаниями аффективных переживаний. В то же время наблюдаемые расстройства не позволяют определить состояние как один из синдромов шизофрении или аффективных психозов.

Реактивный параноид — у больного возникают ложные суждения и умозаключения по поводу создавшейся для него неблагоприятной ситуации. Бредовые идеи основываются на реальных фактах, но их оценка неадекватна. Реактивные параноиды при утрате актуальности психотравмирующей ситуации теряют свою выраженность и, как правило, купируются.

F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

Состояние больного характеризуется развитием острого галлюциноза или острого синдрома психического автоматизма. При длительности симптомов более 1 мес. диагноз изменяется на соответствующую форму шизофрении.

F23.2 Острое шизофреноподобное расстройство

Характеризуется быстрым развитием острого психотического состояния без четко выраженного отдельного синдрома. Состояние динамически изменяется с доминирующей тенденцией регредиентного развития, сопровождается тревожными переживаниями, доходящими до паники и возбуждения с малоадекватными реальной ситуации поведенческими действиями.

F23.3 Другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройста

Типична выраженная клиническая картиная бреда, в то же время нет отчетливых признаков шизофрении или острого полиморфного психотического расстройства.

F23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства

Характеризуются развитием недифференцированного психотического возбуждения при наличии неорганического генеза состояния.

F23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства неуточненные

Психотическое расстройство соответствует критериям рубрики, но не может быть дифференцировано.

Терапия форм расстройств F23.0-F23.9 проводится преимущественно в условиях стационара.

Фармакотерапия: см. Приложение 1.

F24 Индуцированное бредовое расстройство

Индуцированный бред формируется под влиянием психогенных воздействий. Такие воздействия исходят от другого лица, чаще всего близкого родственника с симптомами психического (или другого) заболевания. Человек, страдающий бредовыми идеями, навязывает свои болезненные идеи, взгляды другому. Это бывает, как правило, при тесном общении с ним, активный носитель бредовых идей (источник) занимает лидирующее положение по отношению к партнеру с индуцированным бредом. Бред нестоек, к нему предрасположены лица с интеллектуальной недостаточностью, инфантильные, внушаемые и т. д.

Фармакотерапия: галоперидол, диазепам, рисперидон, трифлуоперазин, феназепам[10], хлорпромазин, корректоры.

Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств. В ряде национальных классификаций эти психические расстройства рассматривались в основном в рамках шизофрении, так что большая часть данных получена при изучении биологических основ шизофрении и они могут дать представление о состоянии этой пока не решенной проблемы в целом.

Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу. Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза и, в частности, нарушения функций половых желез. Идея токсической природы шизофрении получила развитие впоследствии и в других исследованиях. Так, возникновение шизофрении связывали с нарушением белкового обмена и накоплением в организме больных азотистых продуктов распада. По сути близка к описанным выше концепциям идея о связи шизофренического процесса с нарушением функций ферментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Установлена роль наследственной патологии в возникновении шизофрении. Заболеваемость шизофренией у людей, отягощенных наследственностью, в несколько раз выше, чем среди обычного населения, причем в характере наследственной отягощенности обнаруживается определенная закономерность. При шизофрении у родителей риск заболеть шизофренией у пробанда во много раз выше, чем при наличии этого заболевания у более далеких родственников. Установлена также определенная связь с типом проявления шизофрении у пробанда и его родственников, включая и родителей.

Отсутствие конкретных характеристик, определяющих возникновение и формирование биологических расстройств при шизофрении в сочетании с типичными психопатологическими проявлениями, делает возможным построение различных умозрительных концепций о природе шизофрении. Шизофрения рассматривается некоторыми авторами как одна из форм неудачного приспособления личности к жизни. Невозможность полноценного приспособления объясняли особой дефектностью личности, сформированной в результате неправильных внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте. Такие соображения о природе шизофрении были опровергнуты. Показано, что риск возникновения шизофрении у детей, адаптировавшихся в раннем возрасте в других семьях, обусловлен не особенностями внутрисемейных отношений в них, а наследственной отягощенностью.

Диагностика. Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в некоторых случаях ее диагностика представляет значительные трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного. К таковым относятся: обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных отношений. Шизофрении также свойственен определенный набор синдромов. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить в трех направлениях: отграничивать от экзогенных, аффективных психозов и от биполярного аффективного расстройства. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных (чаще зрительных) расстройств. При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются аффективными расстройствами. Отличие шизофрении от стойких бредовых, острых и транзиторных психических расстройств заключается в отсутствии у последних шизофренического изменения личности и общей динамики заболевания (стабильные бредовые идеи в одном случае и острые психотические состояния — в другом). При отграничении шизоаффективного варианта психических расстройств от других, рассматриваемых в этом блоке, необходимо ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией сложных психотических приступов, включающих выраженные эмоциональные расстройства и галлюцинаторно-бредовые переживания (с псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторными нарушениями), типичных для шизофрении.

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других, рассмотренных здесь психотических расстройств, особых трудностей не представляет, поскольку им не свойственны выраженные психические расстройства — галлюцинаторные, бредовые и т. д. Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями при пограничных состояниях. При дифференциальной диагностике больных с шизотипическими расстройствами значительные трудности возникают при отграничении их от больных неврозами и психопатиями.

Здесь помогает выявление наличия у первых особых изменений личности, о чем было сказано ранее. Психопатологическая симптоматика при психопатиях связана с межличностными отношениями, в то время как психопатоподобная симптоматика определяется прогредиентным процессом. При неврозах имеются определенные психогенные вредности, обусловливающие их возникновение.

Опыт терапии психотропными средствами (являющийся основным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эффект в основном зависит от класса препарата, а также от особенностей и структуры психических расстройств больного и в меньшей степени от причины их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики. Учитывая необходимость длительного лечения (шизофрения, стойкие [хронические] бредовые состояния), применяются нейролептики пролонгированного действия. В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин), нейролептические препараты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрессанты. При сложных психопатологических синдромах возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудового и социального воздействия на больных. Подбор вида труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.

Вопросы профилактики шизофрении и других психических расстройств составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточность знаний об их этиологии не позволяет разработать эффективные меры первичной профилактики заболевания. Первичная профилактика в настоящее время заключается в медико-генетическом консультировании. Специалисты информируют супругов, у которых в роду были психически больные или один из супругов страдает психическим расстройством, о риске возникновения заболевания у их будущих детей. Для вторичной и третичной профилактики применяются методы терапии и реабилитации (реадаптации).

F25 Шизоаффективное расстройство

В психотическом приступе присутствуют аффективные расстройства и психопатологические проявления, свойственные шизофрении. Его продолжительность может быть от нескольких недель до нескольких лет. Число приступов у больных в течение жизни различно — от 1–3 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным фактором. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, возникают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Постепенно после повторных приступов у больных происходит изменение личности, которое характеризуется астеническими, гиперстеническими проявлениями с обеднением эмоциональных реакций. Обычно эти изменения наблюдаются после 3-4-го приступа. Затем приступы становятся реже, изменение личности остается на одном уровне. Возможно критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию. Работоспособность больных обычно не снижается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз сравнительно благоприятный.

F25.1 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

В клинической картине приступа доминирует маниакальный синдром.

F25.2 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

В клинической картине приступа доминирует депрессивный синдром.

F25.3 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

Приступы заболевания носят биполярный характер.

Если имеются сведения о суицидальных установках больных, то их нужно срочно госпитализировать в психиатрический стационар.

F25.8 Другое шизоаффективное расстройство

В состоянии больного присутствует симптоматика, характерная для рубрики, но недостаточная для отнесения расстройства к приведенным формам.

F25.9 Неуточненное шизоаффективное расстройство

Характеризуется полиморфной аффективной симптоматикой, сходной с расстройствами рубрики, не позволяющей определить конкретную форму нарушений.

F28 Другие неорганические психотические расстройства

Отмечаются психопатологические состояния вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в приведенных формах представленных нарушений.

F29 Неуточненный неорганический психоз

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Фармакотерапия: см. Приложение 1.