5.6. F50-F59. Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

В данную рубрику входят состояния, наблюдаемые и у практически здоровых людей. К патологическим состояниям могут быть отнесены те или иные отклонения от нормы, приводящие к существенному нарушению адаптации.

F50 Расстройства приема пищи

F50.0 Нервная анорексия

Нервная анорексия — состояние, возникающее, как правило, в подростковом возрасте и проявляющееся ограничением приема пищи (иногда до отказа от еды) с целью похудания.

Синдром нервной анорексии встречается при некоторых психических заболеваниях: неврозах, психопатиях, шизофрении, органических нейроэндокринопатиях. Возможно и отдельное заболевание — anorexia nervosa, эндореактивная пубертатная анорексия, особый вид патологического развития личности.

Девушки заболевают чаще, чем юноши; соотношение мужчин и женщин 1:10. Нервная анорексия отмечается в возрасте 14–18 лет, но возможно ее начало и в 20–28 лет.

Нервная анорексия рассматривается как заболевание, в возникновении которого участвуют биологические и психогенные механизмы. Наследственная отягощенность аналогичным заболеванием встречается редко. У сибсов нервная анорексия наблюдается в 1 % случаев.

Определенное значение отводится эмоциональным конфликтам у преморбидной личности особого склада, гиперопеке со стороны матери. Условием возникновения заболевания служит дисгармонический пубертатный криз. Общие преморбидные черты: пунктуальность, педантизм, аккуратность, болезненное самолюбие, склонность к сверхценным и паранойяльным идеям. Заболевание часто провоцируют замечания окружающих относительно полноты подростка. Ведущий симптом нервной анорексии — отказ от еды — связан со сверхценной, реже навязчивой идеей об избыточной полноте с желанием исправить этот «недостаток» или не допустить его. Мысль об излишней полноте и стремление похудеть больные тщательно скрывают. Аппетит не утрачен, воздержание от еды требует определенных волевых усилий. Подростки прячут, выбрасывают пищу или тайком вызывают у себя рвоту после еды, принимают слабительные. Больные стремятся к безостановочной физической активности. Кроме сверхценной или навязчивой идеи похудеть и поведения, направленного на достижение этой цели, выявляется депрессия. Если на начальных этапах преобладают раздражительность, иногда тревога, напряженность и пониженный фон настроения сочетаются с гиперактивностыо, то в дальнейшем депрессия сопровождается вялостью, истощаемостью, гиподинамией.

По мере развития заболевания отмечаются вторичные соматоэндокринные изменения. Истощение может достигать кахексии, масса тела снижается на 10–50 % от исходной. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная, с землистым оттенком. Конечности холодные. Отмечаются признаки гиповитаминоза.

Выделяют следующие этапы заболевания:

• начальный, преданорексический или дисморфофобический;

• анорексический;

• кахектический;

• этап распада анорексической симптоматики.

Необходимо дифференцировать нервную анорексию в рамках пограничных состояний от шизофрении с анорексическим синдромом. При шизофрении более выражены дисморфофобические симптомы, отказ от еды заменяется нелепым, вычурным «пищевым поведением». Отказ от еды не сопровождается внутренней борьбой, характерной для больных с пограничными состояниями. При шизофрении в структуру синдрома нервной анорексии включаются симптомы иных регистров. Наибольшее значение имеет появление изменений личности.

При депрессиях наблюдается снижение объема употребляемой пищи, но не столь выраженно как при нервной анорексии.

Возможен отказ от пищи по бредовым мотивам, под влиянием императивных, обвиняющих или обонятельных галлюцинаций, а также как проявление кататонического негативизма.

При болезни Симмондса с характерыми проявлениями кахексии больной не боится располнеть, не сопротивляется лечению.

Терапия. Лечение нервной анорексии предпочтительно проводить в условиях стационара. При кахексии госпитализация обязательна.

Для преодоления отказа от еды назначают инсулин в дозе 4 ЕД внутримышечно, ежедневно прибавляя по 4 ЕД. Ежедневно назначают подкожные вливания 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. Для предотвращения рвоты к питательной смеси добавляют вещества, обладающие центральным противорвотным действием — галоперидол (5 капель 0,2 % сиропа). Назначают высококалорийную диету, шестиразовое питание.

На втором этапе лечения больных переводят с постельного режима на полупостельный, а затем на общий. К продолжающейся общеукрепляющей терапии добавляют транквилизаторы — диазепам в индивидуальных дозировках, трициклические антидепрессанты.

Проводят рациональную психотерапию, аутогенную тренировку. Важна работа с родственниками, призванными создавать правильный режим для больных и осуществлять постоянный контроль за лечением.

F50.1 Атипичная нервная анорексия

Симптоматика состояния в целом совпадает с вышеописанной формой заболевания, однако в клинической картине отсутствует один или несколько ключевых симптомов типичной нервной анорексии. Терапия аналогична типичной форме расстройства, обязательна психотерапия.

F50.2 Нервная булимия

Характеризуется постоянной озабоченностью больного едой и непреодолимой тягой к пище, невозможностью удержаться от переедания. Больные стремятся к уменьшению веса. Для этого искусственно вызывают рвоту, злоупотребляют слабительными средствами, голодают, используют анорексигенные средства и диуретики. Больные отмечают постоянный страх ожирения (при невозможности отказаться от переедания). В анамнезе возможны эпизоды нервной анорексии.

F50.3 Атипичная нервная булимия

Симптоматика состояния в целом совпадает с вышеназванной формой заболевания, однако в клинической картине отсутствует один или несколько ключевых симптомов; эта патология сопровождается депрессивной симптоматикой.

F50.4 Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами

Состояние характеризуется постоянным или периодическим перееданием, что приводит к выраженному увеличению массы тела больного, являющимся реакций на дистресс.

F50.5 Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами

Возникает, как правило, при диссоциативных и ипохондрических расстройствах, при беременности.

F50.0 Другие расстройства приема пищи

Поедание несъедобных неорганических предметов у взрослых.

F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

F51 Расстройства сна неорганической природы

Расстройство включает две группы нарушений — диссомнии, при которых наблюдается эмоционально обусловленное нарушение качества или времени сна (инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон — бодрствование) и парасомнии — возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния, т. е. снохождение, ночные ужасы и кошмары.

F51.0 Бессонница неорганической природы

Бессонница — состояние с субъективно неудовлетворяющей больного продолжительностью и/или качеством сна на протяжении значительного периода времени. Прежде всего нарушается фаза засыпания. Выраженный дистресс, обусловленный бессонницей, приводит к нарушениям психологической и социальной адаптации. Наличие других психиатрических симптомов, таких как депрессия, тревога или обсессия, не исключает диагноза бессонницы в том случае, если она является первичным по тяжести расстройством.

Фармакотерапия: амитриптилин (малые дозы), диазепам, дормиплант, глутаминовая кислота, золпидем, клозапин, клометиазол, клоназепам, левомепромазин, мелатонин, нитразепам, нотта, оксазепам, зопиклон, фенотропил, хлордиазепоксид, хлорпромазин, хлорпротиксен, эстазолам. См. Приложение 1.

F51.1 Гиперсомния (сонливость) неорганической природы

Состояние повышенной сонливости в дневное время и приступы сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна в ночное время), длительный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения. Имеются некоторые свидетельства психологической основы расстройства.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки: повышенная сонливость в дневное время или приступы сна, причиной которых не является недостаточная продолжительность сна, и/или продолжительный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения («опьянение сном»), расстройство сна отмечается ежедневно на протяжении более одного месяца или в виде повторяющихся более коротких периодов и приводит к нарушениям психологической и социальной адаптации. Необходимо исключить дополнительные симптомы нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипногогические галлюцинации) или клинические признаки апноэ сна (ночная остановка дыхания, повторяющиеся типичные храпящие звуки и прочие), отсутствие неврологического или соматического состояния, симптомом которого может быть сонливость в дневное время.

Фармакотерапия: женьшень, левзея, фитовит, пирацетам, пиритинол, церебролизин.

F51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы

При данном расстройстве индивидуальный режим сна— бодрствования десинхронизирован относительно желаемого графика, соответствующего конкретным социальным требованиям и разделяемого большинством людей в том же социальном окружении. Больной страдает от бессонницы в течение основного периода сна и от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно на протяжении минимум одного месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности.

F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)

Состояние измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования, наблюдается один или более эпизодов подъема с постели и хождения, что обычно имело место в первую треть ночного сна. Во время эпизода у больного пустое выражение лица с пристальным взглядом; он слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение и требуются значительные усилия, чтобы разбудить его. При пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминание об эпизоде отсутствует.

В анамнезе данные об органических психических расстройствах отсутствуют.

F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

Отмечаются эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающиеся с громкими выкриками, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Отмечается один или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностью, в частности тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков. Больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна, и такие попытки почти всегда приводят к дезориентировке и персеверативным движениям в течение нескольких минут. Воспоминание о событии очень ограниченное.

F51.5 Кошмары

Кошмары — насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально.

F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F51.9 Расстройство сна неорганической природы неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Терапия расстройств F51.2-F51.8 аналогично лечению формы F51.0.

F52 Сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями

Сексуальные расстройства включают различные варианты неспособности больного участвовать в половой жизни, в том числе — отсутствие интереса, удовлетворения, физиологических реакций, необходимых для сексуального взаимодействия, невозможность контролировать или переживать оргазм.

Фармакотерапия: см. Приложение 1.

F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не квалифицированные в других разделах

К данному разделу относятся психические расстройства, проявляющиеся не позднее 6 нед. после родов.

F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

Психические расстройства представлены преимущественно тревожно-депрессивными нарушениями, нарушениями сна, пессимистической оценкой жизненных перспектив, нарушениями аппетита, растерянностью, стремлением ограничить контакты с окружающими.

F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

Характеризуются транзиторными психотическими расстройствами с полиморфной симптоматикой и регредиентным течением.

F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

Отмечаются признаки вышеперечисленных рубрик, но без определения конкретной формы нарушения.

F53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, однако без четкого определения генеза.

Терапия: если пациентка не кормит грудью — антидепрессанты, анксиолитики.

Психотерапия.

F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или болезнями, квалифицированными в других разделах

Раздел указывает на наличие у больного психологических факторов, имевших значение для развития отдельных психосоматических заболеваний (астма, дерматит и экзема, язва желудка, мукозный/язвенный колит, крапивница и др.).

Терапия: симптоматическая.

F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости

К данной патологии относится злоупотребление разнообразными медикаментами, патентованными препаратами и другими средствами лечения.

Характеризуется длительным без необходимости приемом лекарственных средств, как правило, в повышенных дозировках. Попытки исключить прием веществ встречают сопротивление, несмотря на возможность развития соматических нарушений.

Наиболее часто наблюдается злоупотребление следующими препаратами:

F55.0 Антидепрессанты

F55.1 Слабительные

F55.2 Анальгетики (ненаркотического типа)

F55.3 Средства снижения кислотности

F55.4 Витамины

F55.5 Стероиды или гормоны

F55.6 Специфические травы и народные средства

F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F55.9 Неуточненные

Терапия состояний F55-F55.9 включает преимущественно психотерапию, физиотерапию.

F59 Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.