5.7. F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F60-F62 Специфические, смешанные и другие расстройства, а также продолжительные расстройства личности. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии) — стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Расстройства личности диагностируют на основании трех основных критериев, предложенных П.Б. Ганнушкиным:

1) нарушения адаптации вследствие выраженных патологических свойств;

2) тотальность психопатических особенностей;

3) их относительная стабильность и малая обратимость.

Психическая дисгармоничность при личностных расстройствах зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная ранимость и возбудимость отмечаются при слабости волевого контроля за поведением и аффективными реакциями, тревожность, неуверенность и подозрительность — при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания в своей значимости — при отсутствии реальных способностей, возможностей.

Выраженность психических свойств, приводящих к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации, может быть различной: от легких проявлений, встречающихся и в норме, что не создает дезадаптации, легко компенсируется, особенно в благоприятных условиях, до весьма значительных, свидетельствующих о наличии психопатии. Однако усиление этих признаков нельзя рассматривать как заострение нормальных черт личности. При психопатиях количественные изменения отдельных психических свойств, их совокупностей вызывает качественное изменение психического облика личности и особенностей характера межличностных отношений и социальной адаптации. Возможность адаптации в жизни при расстройствах личности зависит от гармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации), либо дезадаптирована (выраженные психопатологические проявления, возникающие при неблагоприятных условиях). Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; в лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как лица с психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случае криминальных действий.

Начало разработки клиники и сущности психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Чечоттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица на период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания, но при этом их нельзя было также считать душевно здоровыми. Состояние таких лиц определялось как психопатическое (как это было указано в экспертном заключении профессора И.М. Балинского и О.М. Чечотта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако этот термин по своему содержанию отличается от применяемого сейчас. И.М. Балинский и О.М. Чечотт использовали термины «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой в данное время не наблюдается выраженных признаков душевного расстройства, но при этом ее нельзя считать здоровой. Термины «психопатия» и «психопатические состояния» при этом проникли на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. Этот термин стал нарицательным для лиц, отличающихся тяжелым характером.

В руководстве Э. Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. Были также отмечены их особенности и принципиальные отличия от других заболеваний. По мнению Э. Крепелина, они не имеют признаков прогредиентности заболевания, в то же время обнаруживают ряд существенных признаков, характеризующих личность больных. Существенный вклад в изучение клиники психопатий был сделан отечественным психиатром П.Б. Ганнушкиным. Им были сформулированы основные критерии психопатий, дисгармоничность личностных свойств, приводящих к нарушению социальной адаптации, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов психопатий, даны обстоятельные клинические характеристики психопатий. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основания для дополнительной классификации клинических вариантов психопатических состояний. Так были выделены ядерные и краевые психопатии (О.В. Кербиков). Первые возникают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, патологические развития личности возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. В последнее время были выделены так называемые акцентуированные личности (К. Леонгард). Эта группа занимает как бы промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отличаются от обычных людей. Эти особенности (акцент) не рассматриваются как болезненные проявления, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений.

При психопатии не отмечается, как правило, расстройств восприятия в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий, при этом они сходны с сенестопатиями, наблюдающимися при некоторых соматических заболеваниях. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно специфическим складом мышления в оценке своего «Я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т. е. той информации, которая отвечает установкам личности, имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затрагиваются интересы больных с психопатиями, далеко не объективны и подчас ошибочны. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. По этой же причине обращается внимание на широко известный факт, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения при психопатиях наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отмечаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Это послужило основанием считать психопатами тех, от особенностей которых страдают окружающие или они сами (К. Шнайдер). Данные аффективные проявления относятся к категориям элементарных эмоций, они как бы занимают доминирующее место в аффективной жизни больного. Это обстоятельство дало повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как олиготимии. Невротические симптомы постоянно сопровождают состояния декомпенсации и могут возникнуть под влиянием как неблагоприятных факторов, так и в связи с особенностями динамики психопатии. Неблагоприятными факторами могут оказаться соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, состояния длительного эмоционального напряжения.

F60 Cпецифическое расстройство личности

F60.0 Параноидное (параноическое) расстройство личности

Главная особенность этого типа — склонность к образованию сверхценных идей, влияющих на поведение и характер социальной адаптации личности. У таких индивидов отмечается тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией и фиксироваться на фактах, даже единичных, ее подтверждающих. Сверхценные идеи приобретают исключительную значимость для больного, доминируют в его сознании, эмоционально насыщены. Критическое отношение к собственным переживаниям отмечается на ранних этапах формирования личностных нарушений, носит временный, малосущественный характер или отсутствует полностью.

Характерны ригидность, инертность психических процессов, фиксация на неприятных эмоциональных переживаниях, преимущественно проблемах межличностных отношений. Свойственна переоценка своих способностей и возможностей, подозрительность, эгоцентризм, склонность к бестактности в межличностном общении, упорному отстаиванию собственных интересов. Характерные постоянные, затяжные конфликтные ситуации с окружающими, настойчивая «борьба с недоброжелателями».

При сравнительной бедности идей и целей отмечается настойчивость к их воплощению и достижению. Эмоциональные переживания, важные для индивида, насыщены. Параноидные личности постоянно поглощены при внешнем сохранении формальной адаптации реализацией своих идей, мало реагируют на неудачи, любые критические замечания воспринимают враждебно, отвергают. Попытки переубеждения чаще всего ведут к еще большей замкнутости, конфликтным ситуациям. Достаточно часто наблюдается сутяжничество (кверулянтство) — упорное отстаивание «правоты» индивида в тех или иных производственных или межличностных конфликтах. Достаточно часто отмечаются идеи ревности, отношения, иногда ипохондрические переживания. Особый вариант параноических личностей — фанатики, исключительно эмоционально относящиеся к выполнению «своего» (иногда «общественного») дела. Характерна аффективная напряженность и одновременно недостаточность или отсутствие положительных эмоциональных переживаний. Сверхценные и паранойяльные идеи устойчивы, мало коррегируются, возможны их дальнейшее развитие и систематизация.

Фармакотерапия: галоперидол, трифлуоперазин, тиоридазин, перициазин (малые дозы), диазепам, феназепам.

Психотерапия.

F60.1 Шизоидное расстройство личности

Данный вариант личности отличается замкнутостью, скрытностью, сравнительно малым кругом общения, фантастичностью переживаний, аутизацией. Свойственны эмоциональная неадекватность, парадоксальность переживаний, чудаковатость поведения. Как правило, проявления личностного расстройства отмечаются уже в раннем возрасте, типичны малоподвижные игры, чаще в одиночестве. Эмоциональные переживания шизоидных личностей характеризуются достаточной напряженностью (при внешней бесстрастности) и определенной избирательностью — возможно равнодушное отношение к существенным производственным, семейным, межличностным проблемам и выраженные, иногда сверх всякой меры, эмоциональные реакции при ситуациях, значимых для индивида.

Суждения носят довольно поверхностный характер, часто отмечается склонность к резонерским высказываниям. Затруднено налаживание контактов с окружающими, особенно в новом коллективе. Шизоидные личности сравнительно адаптированы в привычных группах общения, склонны к монотонному труду, не требующему проявления инициативы и серьезных усилий. Внимание преимущественно направлено на определенные, эмоционально важные для них вопросы. Часто существенные бытовые проблемы не вызывают интереса, считаются малозначимыми.

Среди шизоидных личностей могут быть выделены сенситивные (эмоционально лабильные, мнительные), холодные (эмоционально равнодушные), экспансивные (эмоционально эгоцентрированные, безаппеляционные) типы.

Фармакотерапия: галоперидол, диазепам, перфеназин, перициазин, сульпирид, тиоридазин, трифлуоперазин, феназепам.

Психотерапия.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

Характеризуется выраженным (часто демонстративным) асоциальным поведением. В состоянии отмечается равнодушие к чувствам окружающих, при сверхценном отношении к собственным, а также безответственность и пренебрежение к социальным правилам и обязанностям. Кроме того, больных с данным типом расстройства личности отличает невозможность (трудность) длительных взаимоотношений с окружающими, склонность к эксплозивным реакциям, агрессии. Больным свойственно обвинять окружающих в собственных жизненных неудачах без какой-либо реальной причины. Очень высок риск суб- и криминального поведения.

Фармакотерапия: галоперидол, перициазин (малые дозы), тиоридазин.

Психотерапия.

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Лица этого типа отличаются крайней изменчивостью и непостоянством настроения, богатством и полиморфизмом эмоциональных переживаний, отражающих содержание конкретных ситуаций. Настроение колеблется по самому незначительному поводу, больные тяжело реагируют на психические травмы. Вследствие эмоциональной лабильности у таких лиц обычно нет устойчивых мотивов поведения, побуждений, влечений, интересов. Часто выявляются недостаточность волевых установок, повышенная внушаемость. В отдельных случаях наблюдаются возбудимость, невротические нарушения. Довольно часто у таких личностей отмечаются периоды устойчивой социальной и семейной адаптации.

F60.30 Импульсный тип

Характеризуется периодическими бурными аффективными реакциями (чаше всего при наличии дополнительной психотравмирующей ситуации), иногда эксплозивными реакциями агрессии и угрожающего поведения.

F60.31 Пограничный тип

Для этого типа личности свойственна выраженная эмоциональная неустойчивость, отмечается постоянное чувство опустошенности, часто наблюдаются выраженные эмоциональные переживания, суицидальное поведение. Лица с данным типом личности отличаются слабостью волевых качеств, повышенной внушаемостью.

F60.4 Истерическое расстройство личности

Наиболее характерно стремление казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью, что не соответствует реальным возможностям. Отмечается постоянное стремление к демонстрации превосходства, поиску лидерства, театральности в поведении. Истерические личности крайне эмоционально лабильны, внушаемы, склонные к позерству, преувеличению собственных переживаний и поступков, псевдологии.

При внешней демонстративности эмоциональных проявлений отмечается их кратковременность, адресация к окружающим. Истерические личности эгоцентричны, конфликтны. При выраженных конфликтных ситуациях в состоянии больных могут наблюдаться невротические, соматические, иногда неврологические нарушения.

Фармакотерапия: алимемазин, диазепам, моклобемид, карбамазепин, перициазин, сульпирид, феназепам.

Психотерапия.

F60.5 Ананкастное расстройство личности

Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями, чувством неполноценности, проявлениями астенизации. Ананкастические личности отличаются малоактивностью, избеганием сложных ситуаций, требующих инициативы и принятия самостоятельных решений.

Отмечается склонность к абстрактному рассуждательству на общие или малосущественные темы, высказывания, как правило, малоконкретны.

Характерны постоянный самоанализ и анализ тех или иных жизненных ситуаций без определенных выводов. Часто наблюдается выраженная тревожность; возможно формирование обсессивно-фобических проявлений.

Нерешительность в поведении может сочетаться с навязчивостью, постоянными требованиями от окружающих подтверждения правильности собственных действий.

Фармакотерапия: кломипрамин, клоназепам.

Психотерапия.

F60.6 Тревожное, уклоняющее, избегающее расстройство личности

Лица с таким личностным типом характеризуются постоянным внутренним чувством напряжения и тяжелых предчувствий, ощущением социальной дезадаптации, повышенной чувствительностью к критике в собственный адрес. Отмечается постоянное уклонение от выполнения социальных обязанностей, связанных с межличностными взаимоотношениями из-за страха возможной критики или неудачи. Свойственны повышенная чувствительность, ранимость в межличностных отношениях, что приводит к ограничению контактов с окружающими. Эти черты личности особенно проявляются при необходимости принятия самостоятельных решений и совершения важных поступков.

Фармакотерапия: алимемазин, амитриптилин, миансерин, тиоридазин, тразодон.

Психотерапия.

F60.7 Расстройство типа зависимой личности

Личности данного типа характеризуются повышенной подчиняемостью внешним влияниям, нерешительностью, легко астенизируются, малоинициативны. Основополагающими критериями поведения зависимых личностей является мнение окружающих, а не самостоятельные жизненные установки. При наличии постоянного контроля поведения такие лица легко адаптируются. Они, как правило, общительны, контактны. Эмоциональные переживания не отличаются существенной интенсивностью. При отсутствии контроля поведение обычно дезорганизуется, возможны асоциальные поступки.

Фармакотерапия: амитриптилин, диазепам, феназепам.

Психотерапия.

F60.8 Другие специфические расстройства личности

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F60.9 Расстройство личности неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось два подхода. Первый из них можно определить как конституционально-генетический. Согласно второму патологическое формирование склада личности определяется внешними факторами. В пользу первой концепции приводится ряд исследований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями, более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных, чем у дизиготных близнецов. Эти наблюдения подтверждаются также случаями, когда близнецы по различным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родителями. Данная концепция в целом заслуживает внимания, но она, к сожалению, не раскрывает непосредственно механизма формирования психопатий.

В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, также указывающих на значение внешних факторов в развитии патологических личностных расстройств (психопатий).

Из внешних вредностей выделяются те, которые ведут к повреждению зачатка плода, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Высокий процент лиц с психопатическими проявлениями отмечен у перенесших родовые травмы и различные вредности в детстве, приводившие к нарушению развития центральной нервной системы, а в дальнейшем и к формированию психопатической дисгармоничности черт. Многие случаи, при которых наряду с психопатическими проявлениями определяются очевидные признаки поражения центральной нервной системы, относят к органическим психопатиям. Однако у высокого процента лиц с психопатиями органическая симптоматика не выявляется. Высокий процент личностных аномалий наблюдается у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполной семьи» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Отмечено также значение специфики взаимоотношений родителей с ребенком для формирования его характерологических особенностей. Так, гиперопека над ребенком ведет к развитию психастенических черт; воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт; игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «Золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость и т. д.

Другой подход к изучению психопатии — психодинамический. Согласно этой концепции психопатическое поведение обусловливается особой фиксацией на ранних стадиях развития. Формирование данных механизмов происходит в семье в результате особых взаимоотношений между ребенком и родителями. Эти механизмы патогенны, они возникают на превербальном этапе развития ребенка. Выделяются генетические факторы, вызывающие фиксацию, комплексы и защитные психологические механизмы, которые могут быть представлены как психопатологическими симптомами, так и криминальным поведением.

Психопатии не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. При их лечении ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Однако имеющиеся в настоящее время лекарственные средства, в частности психотропные, позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий: эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т. д. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного и только в случаях декомпенсации состояния пациента.

При психопатии часто отмечается нарушение сна. Иногда нормализация сна происходит после приема транквилизаторов. Если этого не отмечается, следует назначать снотворные. При паранойяльных реакциях показаны нейролептики. При сочетании паранойяльных реакций с аффективными лечение должно быть комбинированным. При выборе психотропных средств лечения (преодоления декомпенсации) психопатии необходимо иметь в виду применение препаратов с более широким антипсихопатическим действием. К таким препаратам относятся перициазин и алимемазин. Значение психотропной терапии возрастает в случаях декомпенсации психопатии, когда заостряются психопатические и невротические проявления. По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем «Я» и помочь ей найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разные: индивидуальные и коллективные. Конкретные формы, виды психотерапии применяются с учетом формы психопатии, личностных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с психодинамическими воззрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Целью такого лечения служит выявление подсознательных комплексов, отреагирование их больным, коррекция поведения. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из его жизни в детстве с целью помочь ему отреагировать болезненные комплексы.

Эффективная профилактика психопатий — важнейшая социально-медицинская проблема, цель которой — создание материальных и духовных условий для всестороннего и гармоничного развития личности.

F61 Смешанные и другие расстройства личности

Раздел малодифференцированных нарушений, имеются признаки нескольких расстройств из F60, но без преобладания симптоматики, которая позволила бы провести более специфическую диагностику личностного расстройства.

Характеризуются преимущественно симптоматикой тревоги, аффективной лабильности.

F61.0 Смешанные расстройства личности

Симптоматика личностных нарушений носит полиморфный характер, включает признаки различных форм личностных расстройств и не может быть отнесена к какой-либо конкретной форме.

F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности

Симптоматика аналогична варианту F61.0, сопровождается периодическими (постоянными) нарушениями социальной адаптации.

Фармакотерапия: антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики, нейролептики (малые дозы). Выбор препарата определяется доминирующей симптоматикой.

F62 Стойкие расстройства личности, несвязанные с повреждением или заболеванием мозга

Группа личностных расстройств и поведенческих нарушений, возникающих в связи с переживанием чрезвычайных длительных эмоциональных стрессов или после тяжелого психического заболевания у лиц, у которых не было ранее личностных расстройств. Личностные изменения должны быть значительны и связаны со стойким дезадаптивным поведением, которого не было до этих случаев.

F62.0 Стойкие расстройства личности после переживания катастрофы

Данные расстройства возникают в результате воздействия крайне неблагоприятных психотравмирующих ситуаций. Изменения личности проявляются ухудшением межличностных отношений и профессионального функционирования. Из психопатологических признаков диагностически значимы: враждебность или недоверчивость к окружающим, отчужденность, ощущение пустоты и безнадежности.

Фармакотерапия: алимемазин, амитриптилин, диазепам, карбамазепин, моклобемид, перициазин, сульпирид, тиоридазин, феназепам.

Психотерапия.

F62.1 Стойкие расстройства личности после психического заболевания

Стойкие изменения личности после психического заболевания характеризуются снижением интересов, пассивностью, нарушением межличностных отношений. Отмечается чрезмерная зависимость и требовательное отношение к окружающим. Характерны соматические жалобы, формирование ипохондрических реакций, значительное нарушение социальной адаптации. Интенсивность эмоциональных переживаний снижается. Такие изменения следует дифференцировать с существовавшими изменениями личности до болезни или проявлениями неполного выздоровления, например, при резидуальной шизофрении.

Фармакотерапия: алимемазин, амитриптилин, карбамазепин, перфеназин, тиоридазин.

Психотерапия.

См. также Приложение 1.

F63 Расстройства привычек и влечений

Расстройства характеризуются повторяющимися поступками неопределенной мотивации, которые в общем противоречат интересам самого пациента и других людей, поведение вызвано влечениями, которые не могут быть контролируемы, причины этих состояний непонятны.

F63.0 Патологическое влечение к азартным играм

Основным признаком является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто усиливается, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и т. д.

Показана психотерапия, социотерапия. Фармакотерапия назначается в случаях выраженных тревожных, аффективных нарушений (антидепрессанты, транквилизаторы).

F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)

Повторные поджоги без очевидных мотивов.

F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания)

Влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой, часто украденные вещи выбрасываются.

F63.3 Трихотилломания

Постоянное стремление к вырыванию собственных волос, что сопровождается чувством внутренного облегчения и удовлетворения.

F63.8 Другие расстройства привычек и влечений

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

Лечение расстройств F63.1-F63.9

Выбор терапии определяется выраженностью и стойкостью синдрома, проводится на основе сочетания психотерапевтических, лечебно-педагогических методов.

Фармакотерапия (аналогична терапии влечений при шизофрении): перициазин, тиоридазин, хлорпротиксен.

F64 Расстройства половой идентификации

Проявляется стремлением быть принятым в качестве лица противоположного пола. Обычно сочетается с чувством дискомфорта от своего анатомического пола; желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью изменить свое тело. Ведущим фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка. З. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола. Половая идентичность формируется примерно к трем годам и чрезвычайно устойчива.

F64.0 Транссексуализм

Клинические проявления — дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить его. Стереотип поведения и характер одежды соответствуют противоположному полу. Больные, как правило, асексуальны.

Гомосексуальное поведение рассматривается больными как проявление нормальной сексуальности, желательной для больного половой принадлежности. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами. Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, длительностью не менее двух лет. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, при которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.

Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.

Хирургическая коррекция пола может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.

F64.1 Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение)

Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. При этой разновидности трансвестизма больные не озабочены вопросами анатомического изменения своего пола и не стремяться избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу. Диагностически значимо ношение одежды другого пола с целью ощутить (временно) свою принадлежность к нему, отсутствие мотива сексуального возбуждения для переодевания, а также отсутствие стремления изменить свой пол.

F64.8 Другое расстройство половой идентификации

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение расстройств F64.0-F64.9.

Терапия расстройств комплексная, включающая психокоррекционные психотерапевтические мероприятия (рациональная, когнитивная, информационально-разъяснительная, семейная), в последующем — при стойкости нарушений — гормональная заместительная и хирургическая коррекция пола.

F65 Расстройства сексуального предпочтения

Основными критериями являются повторно возникающие интенсивные по своей силе сексуальные влечения, связанные с необычными предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности и наблюдаются на протяжении не менее чем полугода. Эти расстройства обычно не сопровождаются субъективными негативными переживаниями, поэтому пациенты редко сами обращаются за медицинской помощью.

F65.0 Фетишизм

Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.

Чаще всего сексуальное влечение фиксируется на предметах одежды, обуви. Фетишизм может быть диагностирован, если он является ведущим фактором сексуальной стимуляции.

F65.1 Фетишистский трансвестизм

Переодевание в одежду противоположного пола, чтобы сделать внешность субъекта похожей на внешность, свойственную противоположному полу для достижения сексуального возбуждения.

Фетишный трансвестизм проявляется ведущим синдромом отвергания пола, который характеризуется патологическим влечением к кросс-дрессингу (обсессивно-компульсивный патосексуальный синдром), — проявление психофизической зависимости (потребность в использовании средств и способов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола или сам процесс такого перевоплощения). Отвергание собственного пола в сочетании с требованием изменить его биологическую и паспортную принадлежность является устойчивой установкой.

Период патосексуального развития включает доклинический и клинический этапы.

Терапия фетишного трансвестизма комплексная и включает патогенетическую терапию, назначение гормональных препаратов, возможно применение производных бутирофена, бензодиазепина, солей лития. Психотерапия является одним из основных подходов в этих случаях. Установление диагноза фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола служит абсолютным противопоказанием для изменения биологического и гражданского пола, так как утяжеляет саму болезнь.

F65.2 Эксгибиционизм

Влечение к демонстрации собственных половых органов в общественных местах без предложения сексуального контакта.

Демонстрация половых органов, как правило, проводится внезапно, чаще всего лицам противоположного пола, сопровождается мастурбацией.

F65.3 Вуайеризм

Постоянное влечение подсматривать сексуальное или иное интимное поведение других людей.

F65.4 Педофилия

Сексуальное влечение к детям. Выделяют следующие варианты педофилии — навязчивый, компульсивный, импульсивный, псевдорационалистический. Отмечается ограничение способности руководить своими действиями при навязчивом характере аномального сексуального влечения и ее невозможности при компульсивном и импульсивном типах. Нарушения эмоционального компонента идентичности в виде нарушений эмпатии и амбивалентности по отношению к объекту сексуального влечения, особенно выраженные при садизме, следует расценивать как факторы, ограничивающие вменяемость (Введенский Г.Е., 2000). Педофилия часто встречается у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга.

F65.5 Садомазохизм

Причинение боли или унижение расценивается как мазохизм, в то время как садизм — причинение боли или унижение партнера.

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

Наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения.

F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения

Включаются другие виды нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности — непристойные телефонные звонки, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), предпочтение сексуальных партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, трупом (некрофилия).

F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Лечение расстройств F64.0-F64.9.

Основной метод лечения — психотерапия (нормализация партнерских сексуальных отношений).

Фармакотерапия показана в случаях выраженных аффективных нарушений.

F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией по полу

F66.х0 Гетеросексуальный тип

F66.х1 Гомосексуальный тип

F66.х2 Бисексуальный тип

F66.х8 Другой тип, включая препубертатный

F66.0 Расстройство психосексуального созревания

Пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Наиболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены в том, являются ли они гомосексуальными, гетеросексуальными или бисексуальными, или у лиц, которые после периода явно стабильной сексуальной ориентации обнаруживают, что их сексуальная ориентация изменяется.

F66.1 Эгодистоническая сексуальная ориентация по полу

Половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств, и может требовать лечение с целью их изменить.

F66.2 Расстройства сексуальных отношений

Расстройства сексуальных отношений вследствие нарушения сексуального предпочтения.

F66.8 Другие расстройства психосексуального развития

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F66.9 Неуточненные расстройства психосексуального развития

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Ведущая роль в лечении больных такими психическими расстройствами (F66-F66.9) принадлежит психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, исключить расширение конфликтов с проявлением агрессии (Ткаченко А.А., 1992; Шостакович Б.В., 1992, 1993, 1994; Коган Б.М., 1994; Потапов О.А., 1994 и др.).

Существуют и прямые психиатрические показания к лечению таких лиц, так как в большинстве случаев у них имеются признаки органического поражения головного мозга, аномалии конституции с заострением личностных особенностей, склонность к ситуационным психогенным реакциям и пьянству.

Терапия личностных расстройств проводится прежде всего при дезадаптации пациента. Усиление личностных особенностей, наличие неадекватных аффективных реакций, часто при присоединении дополнительных психотравмирующих факторов, служат показанием для проведения как фармако-, так и психотерапии.

Эффективность профилактики патологических влечений — важнейшая социально-медицинская проблема. Ее актуальность возросла за последнее время в связи с увеличением числа лиц с девиантным поведением (в том числе агрессивно-садистическим) и со стойкой социальной дезадаптацией.

F68 Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F68.0 Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам

Характеризуется наличием симптомов соматического заболевания или инвалидности, которые становятся преувеличенными или пролонгированными благодаря психологическому состоянию больного. Отмечается поведение больного, направленное на привлечение внимания окружающих, включающее дополнительные жалобы несоматической природы.

Больные высказывают неудовлетворенность результатами лечения или обследований, выражают разочарование в связи с недостаточным вниманием, которое уделяется пациенту в клинических учреждениях.

F68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности, физического или психологического характера

Периодическая или постоянная симуляция симптомов при отсутствии установленного соматического или психического расстройства. Могут наблюдаться самоповреждения в виде порезов и царапин. Терминологические определения — синдром Мюнхгаузена; «кочующий» больной, синдром завсегдатая больниц.

F68.8 Другие уточненные расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F69 Расстройства личности и поведения у взрослых неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза. Нарушения, перечисленные в рубриках F68-F69, могут быть отнесены к патологическим только при выраженной социальной дезадаптации. Возможны психологическая коррекция, а также проведение психотерапевтических процедур.