2.8. Метод стандартизованного изучения психопатологических

Стандартизированные методики оценки психопатологических данных предназначены для разработки единого подхода исследователей к классификации качественных и количественных характеристик клинических проявлений психических расстройств, а также эффективного использования интегративных, общеприемлемых, среднестатистических критериев диагностики нарушений, снижения влияния субъективизма различных психиатрических школ. Стандартизированные методики используются при проведении социально-статистических, эпидемиологических исследований, изучении терапевтической эффективности лекарственных средств и их побочных действий. Стандартизированные методики подразделяются на шкалы самооценки (пациентом) и шкалы оценки больного наблюдателем (врачом, медицинским персоналом, лицом из окружения больного). По характеру клинической значимости современные шкалы могут быть подразделены на диагностические шкалы психопатологических состояний больного, шкалы для оценки отдельных синдромов, стандартизированные схемы заполнения истории болезни. Диагностические шкалы предназначены для классификации состояний внутри группы расстройств, установления корреляции с биологическими и генетическими показателями, выявления динамики психических расстройств с различными терапевтическими воздействиями, определения прогностически значимых показателей. Количество шкал в настоящее время весьма значительно, ниже приводятся наиболее часто употребляемые методики.

Шкалы для оценки психического статуса

Шкала оценки психического статуса (Present state examination — PSE) предназначена для оценки тяжести психических нарушений у больного, включает глоссарий симптомов и карту их оценки. В методику включены симптомы, характеризующие различные психопатологические состояния, — оценка здоровья, тревога, мышление, заторможенность, возбудимость, депрессивное настроение, экспансивное настроение, расстройства восприятия, инсомния, нарушения речи, навязчивости, бред, злоупотребление лекарствами и др. С помощью математического анализа выявляются взаимокоррелируемые симптомы. Совокупность синдромов, определенных у больного, позволяет установить окончательный диагноз.

На основе различных разделов PSE разработана диагностическая шкала шизофрении (Диагностическая шкала Карпентера), включающая набор признаков шизофрении; диагноз определяется количеством признаков, выявленных у больного.

Шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (Schedulesfor Clinical Assessment in Neuropsychiatry — SCAN) содержит перечень сгруппированных признаков и шкалу оценки клинической динамики состояния больного.

Исследовательские диагностические критерии (Research Diagnostic Criteria — RDC) (Spedzer R., Endicott J., Robins E., 1978) включает набор критериев, используемых для описания и формирования гомогенной группы больных с психическими расстройствами. С помощь данной методики можно проводить диагностику непосредственного состояния больного и оценить динамику заболевания. В оценку болезни входят психопатологические синдромы, их длительность, наличие определяющих болезнь аффективных синдромов, подтип течения с временными характеристиками и тип течения с феноменологической картиной.

Диагностическая шкала для оценки аффективных расстройств и шизофрении (The Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia — SADS) включает вариант для описания настоящего и предшествующих эпизодов заболевания и вариант, предназначенный для диагностической оценки амнестических данных.

Диагностическая Ньюкастлская шкала депрессий (Newcastle diagnostic depression scale, имеет модификации NI, NII) ориентирована на выявление признаков эндогенной и психогенной депрессий. Включает симптомы депрессии, а также признаки нарушения сна, снижение массы тела, адекватности личного реагирования, анамнестические данные. Каждый из признаков ранжирован по степени значимости.

Шкала оценки позитивных симптомов (Scale for the Assessment of Positive Symptoms — SAPS) включает перечень характерных позитивных симптомов — иллюзий, галлюцинаций, нарушений мышления и др., которые оцениваются от 0 до 5.

Шкала оценки негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms — SANS) содержит перечень негативных симптомов (аффективного уплощения, апатико-абулического синдрома, алогии и др.).

Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndromes Scale — PANSS), включает 3 шкалы, которые могут быть использованы как в комплексе, так и самостоятельно. В шкалах выделены позитивные расстройства (бред, идеи величия и преследования, возбуждение, галлюцинации, нарушения мышления), негативные расстройства (притупление аффекта, эмоциональная отгороженность, трудности в общении, пассивно-апатическая отгороженность, нарушения абстрактного мышления и речи) и общие нарушения. Психопатологические признаки в шкалах оцениваются градуированно. Прилагаются глоссарии стандартизированной оценки признака заболевания.

Шкала Гамильтона для оценки депрессий (Hamilton psychiatric rating scale for depression — HDS, HAMD) используется для оценки тяжести депрессии у больных с аффективными расстройствами, позволяет оценивать эффективность проводимой терапии. Шкала включает перечень признаков депрессивных нарушений (от 17 до 24) с градуированной оценкой их интенсивности.

Шкала Монтгомери и Асберга для оценки депрессий (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale — MARDS). Шкала предназначена для оценки тяжести депрессий и динамики нарушений в процессе лечения. Содержит 10 основных признаков депрессии и набор глоссариев для оценки динамики нарушений.

Шкала Цунга для самооценки депрессий (The Zungself-rating depression scale) используется для клинической диагностики депрессий и при проведении клинических испытаний антидепрессантов. Оценка состояния больного проводится по группам симптомов — расстройство настроения, симптомы психомоторных нарушений, соматические и специфические симптомы, суицидальные мысли и др.

Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale — CGI). Используется после клинической оценки состояния больного — сравнивают результаты перед началом лечения и после завершения курса терапии. Методика включает 3 субшкалы — отражающие оценку тяжести состояния, общую степень улучшения и индекс эффективности, рассчитываемый по совокупности терапевтического эффекта.

Шкала обсессий и компульсий Иеле-Брауна (Yale-Brown Obsessive-compulsive Scale — Y-BOCS) позволяет произвести оценку общей выраженности обсессивно-компульсивных феноменов и их дифференцированных подтипов. Шкала содержит 16 пунктов-симптомов, охватывающих практически весь диапазон клинических проявлений указанного расстройства (обсессивные нарушения — идеаторные навязчивости; компульсивные нарушения — двигательные навязчивости и ритуалы, патологические сомнения, обсессивную заторможенность и др.). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4. В шкале предусматривается возможность отдельной оценки степени дезадаптации, связанной с обсессивно-компульсивными нарушениями (избегание, способность контролировать обсессии и компульсии, степень критичности). После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл. Может быть проведена и оценка тяжести отдельных проявлений указанного расстройства. Рассматриваемая шкала часто используется в клинической практике вместе со шкалой общего клинического впечатления.

Выделяют также шкалы оценки состояния геронтопсихиатрических больных, применяемые для оценки тяжести когнитивных функций и уровня социальной дезадаптации.

Шкала стадий развития деменций (Clinical Dementia Rating — CDR) — структурированное интервью, определяющее состояние памяти, ориентировку, возможность решения проблем, социальной адаптации.

Шкалы для оценки побочных действий терапии

Шкала Вебстера (Webster Rating Scale — WRS). Применяется для оценки выраженности экстрапирамидных расстройств при терапии нейролептиками. Определяются брадикинезия, ригидность, позы, походка, тремор, мимика, размах содружественных движений.

Шкала патологических непроизвольных движений (Abnormal in voluntary Movement Scale — AIMS). Двигательные гиперкинезы в шкале сгруппированы по их локализации. Оценка проводится по 4-балльной системе по отдельным группам мышц и в целом.

Шкала оценки побочного действия (UKU Saide-Effect Rating Scale) (Lingjaerde O., Alhlfors U., Bech P., 1987). Преимущественно модификации шкалы используются для исследования отдельных классов (вариантов) психотропных средств. Наличие и выраженность побочных эффектов оцениваются от 0 до 3.

Следует отметить ежегодное увеличение предлагаемых шкал, поэтому перечислены наиболее часто применяемые в психиатрических исследованиях.

Для адекватного использования шкал необходимо: единство (тождественность) клинических материалов, однотипность и надежность оценки результатов одним и более исследователем, воспроизводимость шкал у различного контингента больных, пригодность результатов для статистико-математического анализа.

Оценочные шкалы служат дополнительным инструментом для получения определенной информации о состоянии и динамике расстройств у больного и не могут полностью заменить клинической диагностики психических заболеваний.