5.2. F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных веществ

Неуклонный рост заболеваемости алкоголизмом во многих странах мира, экономический и социальный ущерб, медицинские последствия зависимости от алкоголя способствуют ухудшению состояния здоровья населения и указывают, что это заболевание относится к числу важнейших социально-биологических проблем современности (Морозов Г.В., 1978, 2000; Иванец Н.Н., 1990, 2000).

Алкоголизм и связанные с ним тяжелые социальные и медицинские последствия отражают все более неблагоприятную ситуацию, существующую во всем мире и в нашей стране (Иванец Н.Н., 1995).

Диагностические критерии алкоголизма включают:

• патологическое влечение к приему алкоголя;

• наличие синдрома отмены (абстиненции);

• развитие психотических состояний;

• повышение толерантности к алкоголю;

• личностные изменения.

Употребление спиртных напитков возможно в форме бытового пьянства. Алкоголизм в социальном смысле — неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающих вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм в медицинском смысле — хроническое заболевание, наступающее в результате частого, чрезмерного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним.

Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением, совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (отмены) синдром, изменение картины опьянения и толерантности к алкоголю, появление нарушений, характерных для синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (желудочно-кишечный тракт) и сердечно-сосудистой системы.

При определении алкоголизма С.С. Корсаков в 1901 г. отграничивал понятия «алкоголизм» и «пьянство». Клиническая картина алкоголизма рассматривалась им в динамике.

Согласно определению, данному ВОЗ, к страдающим алкоголизмом относятся те лица, у которых пристрастие к нему привело к выраженным психическим расстройствам, либо вызвало как психические, так и соматические нарушения, изменило взаимоотношения с коллективом и причинило ущерб имущественным и материальным интересам этих лиц.

Алкоголизм — это болезнь, развивающаяся в результате злоупотребления алкоголем, которая приводит к потере эффективности в работе, нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья.

Алкоголизм имеет четкие отличия (клинически и биологически обусловленные) от бытового пьянства, хотя последнее всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем — это всегда нарушение личностью социально-этических правил. В профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера, в отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Классификации алкоголизма (Иванец Н.Н., 2002)

1. Темп прогредиентности заболевания (скорость формирования физической зависимости от начала систематического употребления алкоголя):

• низкий (более 8 лет);

• средний (от 5 до 8 лет);

• высокий (до 5 лет).

2. Стадия заболевания — тяжесть клинической картины:

• I;

• переходная I–II;

• II;

• переходная II–III;

• конечная III.

3. Форма злоупотребления алкоголем:

• отдельные алкогольные эксцессы;

• псевдозапои;

• постоянное пьянство на фоне высокой толерантности;

• перемежающееся пьянство;

• постоянное пьянство на фоне низкой толерантности;

• истинные запои.

4. Социальные последствия алкоголизма:

• легкие;

• средней тяжести;

• тяжелые.

5. Соматоневрологические последствия алкоголизма:

• соматоневрологический диагноз (артериальная гипертония, патология сердечной деятельности, патология печени, признаки поражения ЦНС, полинейропатия).

6. Ремиссия:

• полная с указанием длительности;

• неполная с указанием количества выпивок в месяц, неделю;

• средняя продолжительность ремиссии: < 6 мес., > 9 мес., > 12 мес.

7. Рецидив.

F10 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя

F10.0 Острая интоксикация алкоголем

Основное действие алкоголя — опьяняющее. Результат действия алкоголя определяется не только абсолютной дозой принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При действии таких напитков как водка максимальная концентрация алкоголя в крови достигается в пределах часа. При этом опьянение развивается быстро и более выражено.

Психические расстройства и расстройства поведения вследствие злоупотребления алкоголем, приведенные в МКБ-10, предусматривают перечень разнообразных по клинической картине, тяжести и выраженности проявлений, которые приведены ниже и объединяются в отдельный блок.

Острая интоксикация. Состояние характеризуется наличием данных об интоксикации в результате приема алкоголя и появлением расстройств сознания, когнитивных функций, нарушений аффекта и поведения (статика, координация движений), вегетативных функций.

Острая интоксикация находится в прямом соотношении с дозой у здоровых людей и может меняться у больных с различной патологией.

Острая интоксикация — транзиторное состояние, заканчивающееся выздоровлением, за исключением тяжелых токсических случаев с повреждением жизненно важных органов и тканей. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с последствиями черепно-мозговой травмы, гипогликемией и интоксикациями другого генеза. При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявление которых меняется в зависимости от степени опьянения.

Степень алкогольного опьянения зависит от концентрации алкоголя в крови и от многих других факторов: от метаболизма его в организме, привыкания к алкоголю, возраста, пола, расы и т. д.

В судебно-психиатрической практике принято различать простое алкогольное и патологическое опьянение.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.

Опьянение (интоксикация) легкой степени. Для легкой степени опьянения характерно изменение самочувствия и нарушение поведения, типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, замедляются реакции, мышление становится менее логичным. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, эйфоричное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность, агрессивность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.

Опьянение (интоксикация) средней степени. При средней степени опьянения резко нарушается внимание. Отсутствуют четкость и дифференцированность восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица в состоянии средней стадии опьянения часто бывают злобными, агрессивными, что нередко приводит к дракам и другим противоправным действиям. Значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой, речь — невнятной. Характерны также нистагм глазных яблок, гиперемия лица, склер.

Опьянение (интоксикация) тяжелой степени. Отличается угнетением сознания и вегетативных функций. Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем наступает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, сохранены, но отрывочны. Наблюдаются артериальная гипотония, повышение температуры тела. В коматозном состоянии, возникающем при тяжелой алкогольной интоксикации, необходимы срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алкоголя из организма (промывание желудка, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной функций).

При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови составляет 0,5–1,5%о, при средней — 1,5–2,5%о, при тяжелой — 2,5–4 %.

Патологическое алкогольное опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность — безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и полностью определяются фабулой болезненных переживаний. Главным признаком для отграничения простого алкогольного опьянения от патологического является установление характера нарушения сознания, качественно отличающегося от оглушенности при простом опьянении.

Патологическое опьянение развивается после приема не только малых (как считалось ранее), но и значительных доз алкоголя. Совершаемые в состоянии патологического опьянения общественно опасные действия не являются реакцией на какие-либо реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. У больных в этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с патологическим опьянением могут выполнять довольно ловкие и сложные движения, направленные на реализацию общественно опасных действий. У них сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому и т. д. Заканчивается патологическое опьянение, как правило, так же внезапно, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания о пережитом.

Для определения алкогольного опьянения и его степени наиболее информативна клиническая картина, данные которой должны быть подтверждены лабораторными методами и пробами, позволяющими уточнить содержание алкоголя в крови и его концентрацию. Качественной реакцией на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе является реакция Раппопорта, основанная на том, что алкоголь в присутствии серной кислоты превращается в ацетальдегид и происходит обесцвечивание прибавляемого каплями раствора перманганата калия. Более точным является метод Видмарка, позволяющий с помощью количественного определения установить концентрацию алкоголя в крови. Этот метод основан на одновременной дистилляции и окислении алкоголя в специальной колбе.

Для установления факта алкогольного опьянения широко применяются индикаторные трубки, предложенные Л.А. Моховым и И.П. Шинкаренко. Эти трубки содержат сухой реагент — раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте, импрегнирующий вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую, что является показателем наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (это расценивается как положительная реакция). Точным методом определения максимальной концентрации в крови алкоголя является и методика газожидкостной хроматографии по В.Ф. Пономареву. Этот метод основан на превращении алкоголя в этилнитрат с последующей регистрацией образовавшегося продукта в газовом хроматографе.

При острой интоксикации алкоголем возможны следующие осложнения — травматизация, аспирация рвотных масс, делирий, кома, судороги.

Терапия:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• поддержание жизненно важных функций, купирование аритмии;

• предотвращение дальнейшего всасывания алкоголя.

Фармакотерапия: симптоматическая.

F10.1 Неоднократное употребление алкоголя с вредными последствиями

Проявляется психическими, неврологическими, соматическими расстройствами, социальной дезадаптацией.

Формируются токсическая энцефалопатия, полинейропатии, устойчивая инсомния, депрессия, гипертоническая болезнь, нарушения сердечной деятельности, цирроз печени, деградация личности.

Терапия определяется ведущим синдромом заболевания.

F10.2 Синдром зависимости от алкоголя

Неодолимое влечение к алкоголю, связанное с психической и физической зависимостью от него с постоянным (периодическим) его употреблением, приводящим к психическим и физическим расстройствам, а также личностным изменениям.

Расстройство определяется следующими признаками: исчезновением рвотного рефлекса, утратой способности контролировать количество употребляемого алкоголя — потерей количественного контроля, незапоминанием отдельных событий — алкогольные палимпсесты, потребностью во все возрастающих дозах алкоголя — симптом повышения толерантности. Появляется способность (и стремление) к частому (иногда ежедневному) употреблению алкоголя в значительных дозах.

Фармакотерапия: адеметионин, алпразолам, гидроксизин, деанола ацеглумат, диазепам, димеркапрол, дисульфирам, карбамазепин, лития карбонат, лития никониат, клометиазол, медазепам, мексидол[6], милдронат, пирацетам, пирлиндол, тиоридазин, тофизопам, флупентиксол, хлордиазепоксид, цианамид.

F10.3 Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя, алкогольный абстинентный синдром, ААС)

Возникает спустя разное время после начала злоупотребления алкоголем, проявляется вегетативными и астеническими расстройствами: гиперемией лица, тахикардией, артериальной гипертензией, неприятными ощущениями или болями в области сердца, головокружением, головной болью, потливостью, крупноразмашистым тремором конечностей. Могут появиться боли в мышцах, суставах, диспепсические расстройства, сухость и неприятный привкус во рту, жажда, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос, боли в животе в области печени.

Соматические компоненты синдрома отмены усложняются психическими симптомами — тревогой, депрессией. Возникает подозрительность и субъективное толкование слов и действий окружающих: предположение о всеобщем осуждении, депрессивная самооценка. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, иногда с устрашающими сновидениями. Продолжительность абстинентного синдрома с годами изменяется. Вначале указанные расстройства наблюдаются на протяжении нескольких дней, а впоследствии они сохраняются 1–2 нед. и дольше. Абстинентные явления становятся разнообразнее и интенсивнее. От однократного приема спиртного в утренние часы больной переходит к дневному употреблению алкогольных напитков, иногда неоднократному (псевдозапои).

Фармакотерапия: адеметионин, алпразолам, гидроксизин, деанола ацеглумат, диазепам, дикарбин, карбамазепин, лития карбонат, лития никониат, лоразепам, клометиазол, медазепам, мексидол, милдронат, никотиноил гамма-аминомасляная кислота, пирацетам, пирлиндол, тиоридазин, тофизопам, флюанксол, хлордиазепоксид, хлорпротиксен, ксенонотерапия.

F10.4 Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) с делирием

Делирий развивается спустя несколько часов или суток (3–4 сут) после прекращения приема алкоголя. Характерно совпадение начала делирия с острыми соматическими заболеваниями, травмами, интоксикациями. Делирий развивается обычно внезапно на фоне абстинентного синдрома. Иногда делирий возникает вслед за одним или несколькими судорожными припадками, эпизодом вербальных галлюцинаций, проявлениями острого чувственного бреда. Начальные симптомы делирия — ухудшение ночного сна, вегетативные и вестибулярные расстройства, тремор, а также оживленность в движениях, мимике. Отмечается тревожный аффект, в то же время возможны значительные колебания настроения. Смена настроения, общая оживленность и отвлекаемость с неустойчивостью внимания усиливаются к вечеру. Характерна бессонница, на фоне которой происходит наплыв образов и воспоминаний; могут возникать гипнагогические галлюцинации, зрительные иллюзии, парейдолии и бредовые переживания. Как правило, отмечаются истинные зрительные микропсические галлюцинации — насекомые или мелкие животные, иногда больные видят людей. Зрительные галлюцинации могут быть как единичными, так и множественными, иногда сценоподобны. Нередко отмечаются слуховые, обонятельные, термические, тактильные галлюцинации, галлюцинации общего чувства. Такие расстройства сочетаются со зрительными галлюцинациями в виде паутины, веревок, проволоки, нарушается ощущение положения тела в пространстве. Больные гипердинамичны.

Бред при делирии отрывочен и отражает галлюцинаторные расстройства, чаще всего это бред преследования. Больные обычно дезориентированы в месте, но ориентированы в собственной личности. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Состояние делирия обычно кратковременное — 3–5 дней, редко 1–1,5 нед. При купировании делирия наблюдается непродолжительная астения, иногда с подавленностью.

Содержание профессионального делирия амнезируется либо целиком, либо фрагментарно, другие делириозные переживания сохраняются в памяти.

Делирий сопровождается соматическими и неврологическими расстройствами. Отмечаются тахикардия, колебания артериального давления, увеличение печени, желтушность склер, выраженная потливость с резким запахом, гиперемия кожных покровов, тремор рук, головы, дрожь всего тела, атаксия, мышечная гипотония. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышенное содержание билирубина и холестерина. Температура чаще субфебрильная.

Фармакотерапия: детоксикация (поливидон, декстран 70, трисоль, хлосоль, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, или 5 % раствор глюкозы, внутривенно капельно — 500-1000 мл, 5-10 мл 25 % раствора сульфата магния внутривенно с 10 % раствором глюкозы капельно, тиамин, пиридоксин цианокобаламин, аскорбиновая и никотиновая кислоты в/в или в/м, маннитол внутривенно, фуросемид внутримышечно, оксибутират натрия, тиопентал натрия внутривенно, диазепам внутримышечно, пирацетам 10–20 мл 20 % раствора, гидрокортизон, преднизолон внутривенно или внутримышечно), гипербарическая оксигенация, поверхностная церебральная гипотермия, плазмаферез, бетамакс, карбамазепин, клометиазол, клоназепам.

F10.5 Психотическое расстройство, связанное с употреблением алкоголя

Острый галлюциноз развивается в период абстинентного синдрома.

Проявляется слуховыми галлюцинациями, вначале элементарными, затем в форме монолога, диалога и множественных «голосов», которые обсуждают больного или адресуются к нему. Вербальные галлюцинации, как правило, носят угрожающий, издевательский, устрашающий характер. При наплыве галлюцинаторных расстройств появляется непродолжительная заторможенность — галлюцинаторный ступор или субступор. Бредовые идеи связаны по содержанию со слуховыми галлюцинациями, большей частью отрывочны и не систематизированы. В начале психоза галлюцинации вызывают удивление, недоумение или любопытство, при развившемся галлюцинозе доминирует аффект напряженной тревоги, страха. Больные возбуждены, спасаются бегством, могут совершать суицидальные попытки. Как правило, симптомы психоза усиливаются вечером и ночью.

Атипичный острый галлюциноз. В структуре такого галлюциноза возникают явления психического автоматизма, онейроидного помрачения сознания.

Хронический галлюциноз. Алкогольные галлюцинозы, в первую очередь атипичные, в особенности сочетающиеся с выраженным делирием, в дальнейшем могут принять затяжное и хроническое течение. Иногда клинические проявления хронического галлюциноза могут усложняться — присоединяются различные компоненты психического автоматизма, систематизируется бред. Вместе с тем у больных в определенной степени сохраняется сознание болезни, они доступны для контакта. Иногда хронический вербальный галлюциноз с течением времени начинает редуцироваться, снижается интенсивность расстройств, галлюцинации становятся элементарными, однако такое состояние носит устойчивый, длительный характер.

Алкогольный параноид развивается обычно быстро, в редких случаях после непродолжительных тревожных переживаний. Проявляется острым чувственным бредом преследования, физической опасности, сопровождается растерянностью, страхом или тревогой. Бред может сопровождаться и отдельными вербальными иллюзиями, возникающими в вечернее время. Длительность психотического состояния — от нескольких дней до нескольких недель.

Алкогольный бред ревности возникает, как правило, на фоне выраженных изменений личности, связанных с развитием алкоголизма. Чаще всего бредовой переоценке подвергаются события, произошедшие ранее. Бред ревности в некоторых случаях возникает после эпизодов алкогольного делирия. Поведение больного может представлять определенную опасность для окружающих.

Алкогольные энцефалопатии — группа психозов, сопровождаемых делириями, а также состояниями оглушения разной глубины, различными проявлениями психоорганического синдрома, сочетающимися с иногда преобладающими в состоянии больного соматическими и неврологическими расстройствами.

Энцефалопатии развиваются на фоне многодневного злоупотребления алкогольными напитками.

Энцефалопатия Гайе-Вернике. В начальном этапе заболевания отмечается делирий с отдельными статичными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Аффективные нарушения выражаются чаще всего тревогой. Двигательное возбуждение заключается в стереотипно повторяемых действиях, часто в пределах постели. Могут возникать кратковременные состояния обездвиженности с напряжением мышц. Больные выкрикивают отдельные слова или бормочут. Вербальный контакт с ними обычно затруднен либо невозможен. Динамика состояния больного включает последовательное усиление нарушений сознания от сомнолентности до (в тяжелых случаях) коматозного состояния. Психопатологическая симптоматика всегда сочетается с неврологическими и физиологическими нарушениями. Ухудшение психического состояния сопряжено с утяжелением соматического и неврологического статуса. Неврологические расстройства включают фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица, сложные гиперкинезы (дрожание, подергивание, хореиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения), торсионный спазм. Мышечная гипертония может проявляется резкими приступами. Характерна так называемая оппозиционная гипертония — нарастание сопротивления при энергичных попытках изменить положение конечностей. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией мышц верхних конечностей и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, выпячивание губ и хватательные рефлексы. Часто отмечается атаксия. Из глазных симптомов следует указать на нистагм, птоз, двоение, страбизм, сокращение полей зрения, неподвижный взгляд, а также зрачковые расстройства (миоз, анизокория, ослабление фотореакции, нарушения конвергенции). Постоянный глазной симптом — нистагм, чаще крупноразмашистый, горизонтальный, возможны гиперпатия, полиневриты. Соматические расстройства включают гипертермию, нарушения сердечного ритма (тахикардию, аритмию), а также значительные колебания артериального давления, учащение дыхания (до 30–40 в 1 мин.). Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны. Печень может быть болезненна при пальпации. Психоз длится до нескольких недель; исходом энцефалопатии Гайе-Вернике часто оказывается психоорганический синдром различной глубины и структуры, в том числе корсаковский психоз.

Митигированная форма. Отмечаются легкая сомнолентность днем и нетяжелая делириозная симптоматика ночью или подавленно-дисфорическое настроение и разнообразные ипохондрические жалобы. Соматоневрологические расстройства постоянны, но выражены незначительно.

Молниеносно текущая форма — с самого начала развиваются профессиональный или мусситирующий делирий и массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40–41 °C. Через один или несколько дней развивается коматозное состояние.

Корсаковский психоз (алкогольный псевдопаралич, полиневритический психоз). Психические расстройства определяются амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями. Амнезия (фиксационная) может достигнуть различной степени. Часто отмечается ретроградная амнезия, охватывающая периоды от нескольких дней до многих лет. Конфабуляции нередко возникают при расспросах больных, по своему содержанию это рассказы о фактах обыденной жизни или ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. С фиксационной амнезией и конфабуляциями связана амнестическая дезориентация больных в месте, окружающих лицах и во времени. Отмечается астеноподобная симптоматика. Мимика и моторика замедлены. Вялость и апатия иногда сменяются периодами раздражения или тревожного беспокойства с ипохондрическими опасениями. Фон настроения может быть эйфоричным. Некоторое осознание болезни, в частности мнестических расстройств, отмечается у всех больных. К неврологическим симптомам при данном психозе относят невриты, сопровождаемые более или менее выраженными атрофиями мышц конечностей, нарушениями чувствительности, ослаблением или отсутствием (реже повышением) сухожильных рефлексов.

Алкогольная депрессия возникает в рамках абстинентного синдрома, в период смягчения или исчезновения соматических расстройств. Преобладает тревожное или дисфорическое настроение. Могут возникать идеи самоуничижения. К алкогольной депрессии можно отнести и психогенно возникающие, особенно на фоне похмелья, депрессивные реакции. Продолжается от нескольких дней до 1–2 нед. Возможны суицидальные попытки.

Дипсомания — форма запойного пьянства. Запою предшествуют дисфорическое настроение, физическое недомогание, бессонница, потеря аппетита, головная боль. Несмотря на приемы значительного количества алкоголя, физические и психические симптомы опьянения могут быть выражены незначительно. Во время запоя может наблюдаться дромомания. Окончание запоя обычно внезапное, в некотрых случаях возникает отвращение к алкоголю. После запоя нередко отмечается повышение настроения со стремлением к деятельности.

Фармакотерапия:

• при острых психозах — дезинтоксикационная терапия (поливидон, натрия хлорид), галоперидол, левомепромазин, трифлуоперазин, хлорпромазин;

• при хронических психозах — галоперидол, трифлуоперазин;

• при энцефалопатии Гайе-Вернике — инфузионная терапия, тиамин, пиродоксин, аскорбиновая и никотиновая кислота;

• при корсаковском психозе — витаминотерапия (В, С, РР), пирацетам, никотиноил гамма-аминомасляная кислота.

Психотерапия, реабилитация.

F10.6 Амнестический синдром, связанный с употреблением алкоголя

Синдром характеризуется устойчивыми нарушениями краткосрочной памяти без поражения сенсорной сферы, возникающими после длительного периода злоупотребления алкогольными напитками при отсутствии взаимосвязи с соматическим или психическим расстройством.

Терапия аналогична лечению корсаковского психоза.

F10.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом, связанным с употреблением алкоголя

Характеризуется возникновением психотической симптоматики после прекращения ПАВ (более 2 нед.); расстройство продолжается после окончания прямого действия алкоголя.

F10.8 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя другие

Характеризуется наличием связи расстройства с приемом алкоголя, но не соответствует приведенным выше формам.

F10.9 Связанные с приемом алкоголя неуточненные психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя

Характеризуются признаками взаимосвязи расстройств с последствиями систематического употребления алкоголя.

Терапия форм F10.7-F10.9 аналогична F10.5.

Общая характеристика наркоманий:

• непреодолимое влечение к приему наркотиков;

• тенденция к повышению количества принимаемого вещества;

• психическая и физическая зависимость от наркотиков.

В настоящее время в связи с распространением употребления различных веществ, которые вызывают патологическое влечение и формируют зависимость (психическую и физическую), изменяют толерантность, а при прекращении приема вызывают абстинентный синдром и приводят при продолжении злоупотребления ими к характерным психическим и соматическим расстройствам с тенденцией к деградации личности, выделяют эти средства в отдельную категорию — группу ПАВ[7].

Психическая зависимость возникает в процессе привыкания к наркотику. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность: наркотик принимают для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия. Психологическая привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения эйфории. Физическая зависимость означает тягостные и мучительные ощущения, болезненное состояние при прекращении приема наркотика (синдром отмены наркотика).

В России в настоящее время принято различать наркомании и токсикомании. К наркотикам относят ПАВ, которые, во-первых, оказывают специфическое действие на центральную нервную систему (седативное, стимулирующее, галлюциногенное), что служит причиной их повторного немедицинского применения; во-вторых, немедицинское употребление которых приобретает масштабы, имеющие социальную значимость, и, в третьих, которые включены в специально регламентированный список наркотиков — признаны законом наркотическими веществами. Таким образом, термин «наркотическое средство» включает медицинский, социальный и юридический критерии. Отсутствие одного из этих критериев не дает основания считать то или иное ПАВ наркотическим средством, если даже вещество может стать предметом злоупотребления и вызвать развитие зависимости. Диагноз «наркомания» применим к злоупотреблению теми или иными ПАВ, которые официально признаны наркотическими. Это обусловило необходимость введения в терминологию наркологических заболеваний понятия «токсикомания». Токсикомания — это болезнь, связанная со злоупотреблением ПАВ, не отнесенным к наркотическим. С юридической точки зрения больные наркоманиями и токсикоманиями представляют разный контингент. С клинической, медицинской точки зрения подход к больным наркоманиями и токсикоманиями одинаков, принципы их лечения идентичны.

Диагноз «наркомания» и, соответственно, «токсикомания» устанавливается только в том случае, если есть клинические признаки болезни. Если болезнь еще не сформировалась, выявляется единичное или нерегулярное употребление наркотических или других психоактивных средств, речь идет о злоупотреблении без синдрома зависимости.

При формулировке диагноза необходимо указывать, каким наркотическим (или ненаркотическим) веществом злоупотребляет больной. Если последний переходит с употребления одного ПАВ на другое, диагноз должен измениться и фиксироваться по тому веществу, которое употреблялось последним. Если два и более наркотических средства употребляются одновременно или в определенной последовательности, причем к каждому из них сформировалась наркотическая зависимость, ставится диагноз «полинаркомания». В случаях, когда сформировалась зависимость к наркотическому средству и одновременно к веществу, не признанному наркотическим, т. е. не включенному в список наркотиков, следует диагностировать осложненную наркоманию.

F11 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением опиоидов

К опиоидам относят опий и опийные алкалоиды, героин, морфин, промедол и др. При регулярном употреблении опиатов достаточно быстро формируется состояние зависимости, а также значительно выраженные проявления синдрома отмены. Способы использования опиоидов — внутривенное, интерназальное введение, курение. Наиболее быстро наркомания формируется при использовании героина. Следует отметить последовательное увеличение толерантности больных к наркотикам, достигающее в отдельных случаях доз, значительно превышающих количество, которое способен перенести человек. Поведение наркомана подчинено одной цели: в начале заболевания — употреблению наркотика (достижению состояния эйфории), позже — преодолению проявлений абстиненции. Исчезает интерес к работе, семье, окружающей жизни. Доминируют эгоцентризм, асоциальность. Наблюдаются соматические нарушения — брадикардия, снижение артериального давления; вегетативные нарушения сопровождаются ознобом, запором, повышенной потливостью. Отмечаются телесные повреждения в связи с введением наркотиков: следы инъекций, инфильтраты в местах парентерального введения наркотика.

F11.0 Острая интоксикация опиоидами

Первая фаза первичной интоксикации развивается сразу после введения препарата, характеризуется вегетативной реакцией и отдельными эйфорическими переживаниями. Вторая фаза первичной интоксикации представлена собственным эйфорическим состоянием. Больные выглядят вялыми, малоподвижными. При передозировке опиатов отмечается сноподобное состояние, или возбуждение, сопровождающееся сухостью во рту, чувством жара, резкой слабостью, симптомами нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, развитием коматозного состояния. Кома, миоз, подавление дыхательного центра — признаки опиодной интоксикации.

Дополнительная диагностика:

• токсикологический анализ крови;

• токсикологический анализ мочи.

Принципы терапии:

• детоксикация электролитными, плазмозамещающими, детоксикационными растворами;

• применение аналептиков и психостимуляторов, ноотропов;

• витаминотерапия;

• экстракорпоральная детоксикация.

F11.1 Неоднократное употребление опиоидов с вредными последствиями

Характеризуется (при длительном приеме наркотических средств) развитием пневмонии, гепатита, гломерулонефрита и полиневрита, аффективных и личностных расстройств, ВИЧ-инфекцией, социальной дезадаптацией. Отмечаются астения, анергия, интеллектуально-мнестические расстройства, деградация личности.

Терапия: соматотропная терапия, «мягкие» нейролептики, антидепрессанты, ноотропы. Психотерапия, реабилитация, реадаптация.

F11.2 Синдром зависимости от опиоидов

Характеризуется непреодолимой потребностью в приеме опиоидов, что занимает в жизни больного ведущее место, несмотря на негативные последствия. Наблюдается заметное повышение толерантности к опиоидам. Отмечаются развитие абстинентного синдрома при прекращении употребления наркотиков и использование других веществ для их преодоления.

Терапия: отмена наркотика (литическое снижение), терапия абстинентного синдрома, применение нейролептиков и блокаторов опиоидных рецепторов (налтрексон) в постабстинентном периоде.

Физиотерапия, электротранквилизация, акупунктура.

Психотерапия, реабилитация.

F11.20 Cиндром зависимости от опиоидов, в настоящее время воздержание (ремиссия)

Определение характеризует состояние больного, прекратившего прием ПАВ и после купирования явлений абстиненции воздерживающегося от употребления наркотика.

F11.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов

Возникает в течение 6–8 ч после прекращения приема наркотика. Начальные признаки включают тревогу, дисфорию, физическую слабость, слезотечение, насморк, ощущение «заложенности носа», слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, повышенную перистальтику кишечника. Отмечаются тахикардия, мидриаз, снижение аппетита, нарушения сна. На высоте развития синдрома наблюдаются мучительные для больного алгические ощущения в различных частях тела, сопровождающиеся усилением тревоги, дисфорических переживаний, пониженным настроением, раздражительностью, непреодолимой тягой к наркотику, возможны ауто- и гетероагрессивные действия. Также наблюдаются субфебрильная температура тела, гипертензия, выраженные диспепсические расстройства.

Длительность абстинентного синдрома обычно достигает 10 сут, отдельные проявления нарушений могут сохраняться и дольше.

Фармакотерапия: клонидин, тиаприд, трамадол, анксиолитики, витаминотерапия, ноотропы.

F11.6 Амнестический синдром, связанный с употреблением опиоидов

При героиновой наркомании могут отмечаться нарушения непосредственной и опосредованной памяти. Эти нарушения могут редуцироваться при длительном воздержании от употребления наркотиков, но полного восстановления не наблюдается. При употреблении самодельных препаратов опия в некоторых случаях отмечаются расстройства памяти, а также аффективная лабильность, повышенное реагирование на окружающее.

F11.7 Резидуальные и отсроченные расстройства, связанные с употреблением опиоидов

При опиоидной наркомании изменения личности ярко выражены. Сужается круг интересов, у больного доминирует единственное стремление — добыча наркотика. Отмечаются эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушными к близким и к своему собственному благополучию. Их не волнуют потеря работы или семьи и собственного здоровья. Индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются.

F11.8 Психическое расстройство, связанное с употреблением опиоидов другое

Характеризуется наличием признаков наркомании, но не может быть включено в вышеприведенные рубрики.

F11.9 Психическое расстройство, связанное с употреблением опиоидов неуточненное

Генез состояния окончательно не уточнен.

Препараты, рекомендованные для терапии опиоидной зависимости: адеметионин, алпразолам, амитриптилин, галоперидол, гидроксизин, диазепам, карбамазепин, медазепам, мексидол[8], милдронат, гопантеновая кислота, пирацетам, пирлиндол, оланзапин, сульпирид, тиаприд, тиоридазин, тофизопам, флуоксетин, хлордиазепоксид, хлорпротиксен, циталопрам.

F12 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением каннабиноидов

Наркомания, формирующаяся при употреблении препаратов индийской конопли (каннабиса).

Обычный способ применения — курение, иногда ее жуют, добавляют в напитки. При однократном приеме (курение) каннабиоиды вызывают опьянение с приливом сил, особой легкостью в движениях, обостренным восприятием окружающего. Вслед за этим наступает сон, продолжающийся несколько часов. Выраженных психических и соматических изменений длительное время не отмечается. Возможен переход к более сильным наркотическим веществам.

F12.0 Острая интоксикация каннабиноидом

Картина интоксикации характеризуется вначале ощущениями «невесомости тела», легкости движения. Отмечаются особенная цветовая яркость окружающего мира, ускорение движения времени. Повышается настроение, весьма характерен частый смех, «все вокруг выглядит смешным и забавным». Интоксикация сопровождается вегетативными нарушениями: сухостью во рту, блеском глаз, гиперемией склер, расширением зрачков.

Возможно развитие делириозных, делириозно-онейроидных эпизодов, состояния спутанности, острого параноида. По выходе из интоксикации возникают резкое чувство голода, физическая усталость, сонливость.

Принципы терапии:

• детоксикация электролитными, плазмозамещающими, дез интоксикационными растворами;

• витаминотерапия;

• применение ноотропов;

• малые дозы анксиолитиков.

F12.1 Неоднократное употребление каннабиноидов с вредными последствиями

При многолетнем приеме наркотика отмечаются сужение круга интересов, пассивность, замкнутость больных, нарушения памяти. Характерны депрессивные состояния, приступы паники.

Возможны хронические бронхиты, повышен риск развития онкологических заболеваний дыхательных путей. Также отмечаются аменорея, бесплодие, импотенция, социальная дезадаптация.

Терапия соматотропная, симптоматическая.

F12.2 Синдром зависимости от каннабиноидов

Зависимость от каннабиноидов носит преимущественно психологический характер. Отмечается постепенное нарастание толерантности. Формирование физической зависимости возникает при длительном (более 2 лет) регулярном употреблении.

Терапия: купирование абстинентного синдрома, применение препартов, подавляющих влечение к наркотикам, — нейролептиков, антиконвульсантов.

F12.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) в связи с прекращением употребления каннабиноидов

Абстинентное состояние формируется в течение 2–3 лет регулярного приема наркотика.

Перерыв в приеме препарата сопровождается расстройствами сна, повышенной возбудимостью, неприятными ощущениями в области сердца, отсутствием аппетита, потливостью, диареей.

Принципы терапии:

• дезинтоксикация;

• витаминотерапия;

• применение ноотропов;

• анксиолитики;

• гепатопротекторы.

F12.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением каннабиноидов

В состоянии интоксикации возможны эпизоды с двигательным возбуждением, иллюзиями и галлюцинациями. Отмечаются симптомы гиперестезии, нарушается временное и пространственное чувство. Вероятны деперсонализационные и дереализационные явления, ощущение чуждости тела, нереальности и измененности всего окружающего. При длительном регулярном приеме наркотика могут возникнуть шизоморфные психотические состояния.

Терапия: нейролептики (трифлуоперазин).

F13 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением седативных или снотворных средств

Выделяют снотворные производные барбитуровой кислоты и снотворные небарбитурового ряда.

Вызывают привыкание производные барбитуровой кислоты: барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал натрия, а также ноксирон, адалин, бромурал. Выделяют использование снотворных в связи с выраженными нарушениями сна и последующим использованием препаратов для седативного и эйфоризирующего эффектов и непосредственное использование для получения эйфории с самого начала.

К первой группе относятся больные с различными психическими нарушениями, применяющие преимущественно терапевтические дозы препаратов и постепенно увеличивающие общее количество вещества. Вторая группа — больные, стремящиеся получить эйфоризирующий эффект и использующие повышенные дозы препаратов (может использоваться внутривенное введение). Величина доз и методы введения препаратов сказываются на быстроте формирования зависимости. При длительном приеме барбитуратов чаще наблюдаются эйфория с расторможенностью, повышенная раздражительность, рассеянность, затруднение концентрации внимания, расстройства памяти, возможна также дисфория со злобностью и тревогой. Возникают неврологические нарушения (гипомимия, смазанная речь, изменения почерка, тремор конечностей, тактическая походка, снижение сухожильных рефлексов). Длительное употребление препаратов (хроническая интоксикация) сопровождается постепенным нарастанием психопатических изменений. Появляются равнодушие к повседневным обязанностям, ипохондричность, несдержанность, раздражительность, колебания настроения, интересы концентрируются вокруг лечения. Больные проявляют чрезмерную обстоятельность во всем, что касается приема лекарств.

F13.0 Острая интоксикация седативными или снотворными средствами

При приеме значительных доз барбитуратов (передозировка) отмечаются снижение температуры тела, гиперсаливация, гиперемированность склер и кожи, повышенное потоотделение; кожа с сальным отливом. Наблюдаются латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, нарушения координации движений, неустойчивость при ходьбе и стоянии, снижение сухожильных и брюшных рефлексов, расширение зрачков. Сон тяжелый, глубокий. Выражена гипотония мышц. Ночью засыпание часто затруднено. При пробуждении отмечаются вялость, слабость, разбитость.

Принципы терапии:

• ослабление действия препаратов — предотвращение дальнейшего всасывания препарата;

• предотвращение осложнений.

F13.1 Неоднократное употребление седативных или снотворных средств с вредными последствиями

В случаях длительной зависимости от барбитуратов при нарастающих расстройствах памяти, дизартрии, интеллектуальном снижении с эйфорией и отсутствием критики состояние больного приближается к псевдопаралитическому.

F13.2 Синдром зависимости от седативных или снотворных средств

Как правило, в течение 6 мес. формируется физическая зависимость, характеризующаяся возникновением абстинентного синдрома. Меняется характер опьянения, аффект становится крайне агрессивным, злобным, усиливаются нарушения сна. Часто наблюдается неконтролируемый прием барбитуратов, сопровождающийся расстройством сознания и амнезией.

F13.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие прекращения приема седативных или снотворных средств

Абстинентный синдром возникает в течение первых 24 ч после отмены препарата. Характеризуется изменением настроения — появляется тревожно-тоскливый аффект, присоединяется раздражительность, нарушается сон. Впоследствии наблюдаются суицидальные высказывания, развивается дисфория, сменяющаяся выраженной астенией. Возможны колебания артериального давления, судорожные припадки, коллаптоидные состояния, алгии в различных частях тела, тошнота, рвота.

F13.4 Абстинентное состояние (синдром отмены) в связи с прекращением употребления седативных или снотворных средств с делирием

Делирий характеризуется выраженностью тревоги, злобности и агрессивности аффекта, вербальными галлюцинациями.

F13.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением седативных или снотворных средств

Могут наблюдаться вербальные галлюцинозы, как правило, на высоте развития абстинентного синдрома. Редко возникают шизофреноформные галлюцинаторно-бредовые психозы.

F13.6 Амнестический синдром, связанный с употреблением седативных или снотворных средств

При длительном употреблении барбитуратов отмечается нарастающее расстройство памяти.

Особенности токсикомании при злоупотреблении транквилизаторами

К транквилизаторам относят препараты, обладающие противотревожным (анксиолитическим) действием. Наиболее распространена зависимость от бензодиазепиновых транквилизаторов.

Формирование бензодиазепиновой токсикомании требует довольно длительного времени (по сравнению с барбитуровой).

Состояние интоксикации характеризуется нарушениями координации, снижением мышечного тонуса (особенно нижних конечностей), дизартрией, мидриазом, возможны персеверации. При передозировке препаратами бензодиазепинового ряда могут развиться сопор, иногда кома. Опасность для жизни представляют сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, расстройство функции почек.

Проявления абстинентного синдрома после отмены бензодиазепинов включают аффективные нарушения — усиление тревоги, раздражительность, подавленное настроение, расстройства сна, а также соматические расстройства: гипергидроз, тахикардию, гипотензию. Возможны тошнота, рвота, головная боль, мелкоразмашистый тремор пальцев рук.

На высоте абстинентного синдрома возможны судорожные припадки, а также делириозные состояния. При длительном приеме транквилизаторов отмечаются интеллектуально-мнестические нарушения, эгоцентрация личности, устойчивая астеноподобная симптоматика.

Препараты, рекомендованные для терапии зависимости от седативных или снотворных средств: адеметионин, амитриптилин, галоперидол, зуклопентиксол, кломипрамин, пирацетам, пирлиндол, сульпирид, тиоридазин, флуоксетин, циталопрам.

F14 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением кокаина

Кокаин — алкалоид, оказывающий выраженное влияние на центральную нервную систему. Кокаин употребляют интраназально, внутривенно, иногда курят.

F14.0 Острая интоксикация кокаином

При интоксикации в начале отмечаются подъем настроения, расторможенность, многоречивость, импульсивность, гиперактивность. Возможно присоединение тревоги, раздражительность. Кроме того, характерны гипосаливация, мидриаз, головные боли, учащение позывов к мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия и аритмия, гипертензия, повышение температуры тела, бессонница, анорексия, диспепсия. Вероятны судорожные припадки.

По завершении интоксикации наблюдается так называемая посткокаиновая дисфорическая депрессия — выраженное депрессивное состояние с негативным аффектом, раздражительностью, астенизацией.

F14.1 Неоднократное употребление кокаина с вредными последствиями

Характеризуется выраженными личностными расстройствами — эгоцентрацией, асоциальными установками. В некоторых случаях отмечаются резидуальные идеи ревности и преследования, иллюзии и устрашающие зрительные галлюцинации.

F14.2 Синдром зависимости от кокаина

Психическая зависимость имеет психопатологическую основу в виде стойкой депрессии, которая может быть дисфорической, адинамической, ангедонической.

F14.20 Cиндром зависимости от кокаина, в настоящее время воздержание (ремиссия)

Эпизоды влечения могут возникать даже спустя годы после последнего употребления кокаина. Они могут быть ситуационно обусловленными или же спровоцированными употреблением других стимуляторов и алкоголя.

F14.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) в связи с прекращением употребления кокаина

В основном характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в сочетании с умеренными вегетативными проявлениями. Резко выражено влечение к наркотику. Могут наблюдаться отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Длительность состояния колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период стойкой дисфорической депрессии.

F14.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением кокаина

При употреблении высоких доз кокаина могут развиться психотические расстройства — аффективные расстройства, иллюзии, эпизодические слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Встречаются психозы — кокаиновый делирий, кокаиновый параноид. Кокаиновый психоз обычно носит транзиторный характер и исчезает по окончании эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда могут наблюдаться психотические состояния, длящиеся несколько дней и более. Затяжные кокаиновые параноиды следует дифференцировать от эндогенного психического заболевания, спровоцированного употреблением кокаина.

Принципы терапии форм F14:

• детоксикация;

• применение анксиолитиков, седативных препаратов;

• коррекция соматического состояния.

F15 Психические расстройства и расстройства поведения, вязанные с употреблением стимуляторов

Психостимуляторы — препараты, обладающие возбуждающим действием на центральную нервную систему. К группе психостимуляторов, вызывающих зависимость, относятся амфетамин, кустарные препараты эфедрина и эфедринсодержащих смесей, кофеин.

F15.0 Острая интоксикация стимуляторами

Острая интоксикация амфетамином вызывает повышение настроения, ощущение физической бодрости и ясности мышления, стремление к деятельности, иногда болтливость и излишнюю суетливость.

На высоте интоксикации может развиться острый бред с идеями отношения и преследования. Психотические эпизоды могут сопровождаться состояниями с изменением течения времени и деперсонализацией.

Острая интоксикация характеризуется мидриазом, снижением интенсивности фотореакции зрачков, мышечными подергиваниями. Отмечается тахикардия, иногда экстрасистолия, гипертония, гипосаливация. В постинтоксикационном периоде типичны угнетенное настроение, дисфория, вялость, разбитость, головная боль, тревога и стремление к повторному приему наркотика.

Эфедрон принимают внутрь или вводят внутривенно. При острой интоксикации эфедроном наблюдаются психосенсорные расстройства: чувство необычной легкости тела, неудержимая болтливость. Состояние сопровождается гипосаливацией, тахикардией, нарушается сон, снижается аппетит, возможны дизурические расстройства.

При внутривенном введении эфедрона отмечается определенная фазность состояния интоксикации:

• ощущение поднимающейся расслабляющей волны, при этом наблюдаются деперсонализационные расстройства, которые могут сопровождаться гипертимией;

• двигательное и речевое возбуждение, стремление к повышенной деятельности

При интоксикации эфедроном наблюдаются оглушение, алгии в области сердца, эпигастральной области, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Первитин вводят внутривенно. Состояние интоксикации носит фазный характер, аналогичный интоксикации при парентеральном введении эфедрона.

При введении первитина в первой фазе интоксикации выражены в значительно большей степени следующие нарушения:

• возникает ощущение нескольких волн, появляется ощущение потери своего физического «Я», повышается настроение, наблюдается «чувство восторга», деперсонализационные расстройства;

• отмечается наплыв мыслей, множество ассоциаций, больные крайне болтливы, многословно рассуждают о «мировых проблемах».

Возможны бредоподобные состояния с идеями могущества, собственной значимости.

При острой интоксикации психостимуляторами кустарного производства наблюдаются акрогипергидроз, тошнота, иногда рвота, задержка мочи, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек, тахикардия (в некоторых случаях синусовая аритмия), экстрасистолия, гипертермические реакции, возможен мидриаз, ослабление фотореакции зрачков на свет, недостаточность конвергенции, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, диффузная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов. Также отмечаются статическая атаксия, промахивание и элементы гиперметрии при выполнении координаторных проб, интенционный тремор.

F15.1 Неоднократное употребление стимуляторов с вредными последствиями

Хроническая интоксикация амфетамином приводит к общему истощению, резкому снижению массы тела, вегетососудистым нарушениям, а также к патологическому развитию личности.

Больные, злоупотребляющие эфедроном и первитином, обычно истощены, в местах инъекций — резко пигментированные «дорожки» по ходу вен с розовато-фиолетовым оттенком.

У больных, злоупотребляющих самодельными психостимуляторами, быстро развиваются изменения личности, которые проявляются психопатоподобными расстройствами, падением трудоспособности. Постепенно нарастает интеллектуально-мнестические снижение.

F15.2 Синдром зависимости от стимуляторов

Зависимость от стимуляторов (как психическая, так и физическая) формируется достаточно быстро.

F15.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) стимуляторов

При амфетаминовой наркомании синдром отмены характеризуется физической слабостью, ощущением разбитости, повышенной сонливостью днем и бессонницей ночью, выраженными колебаниями артериального давления. Часто наблюдаются астенические и астенодепрессивные состояния, возможны раздражительность, злобность, истерические реакции со склонностью к аутоагрессии. Абстинентное состояние при эфедроновой и первитиновой наркоманиях относительно похожи и характеризуется: при циклическом приеме наркотиков — нарушениями сна, аффективными расстройствами и астеническими явлениями. Снижается настроение, возникает чувство физического и психического дискомфорта, отмечаются сонливость днем и ночью, слабость, снижается артериальное давление, возможны ортостатические коллапсы. У больных замедляется темп мышления, им трудно отвечать на вопросы. Аффективные нарушения в большей степени выражены при первитиновой наркомании, могут сопровождаться тоской, суицидальными мыслями. Возможны суицидальные попытки.

При непрерывном варианте течения наркомании, к вышеописанным нарушениям присоединяются алгические расстройства в виде болей в позвоночнике, крупных суставах (чаще в коленных и голеностопных), а также вегетативные нарушения (насморк, заложенность носа, слезотечение, головная боль, головокружение). По прекращении острых абстинентных расстройств на первый план выступают аффективные нарушения в виде апатической депрессии или дисфории. Выражены и расстройства сна.

F15.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением стимуляторов

Чаще всего развиваются в форме острого параноида, в структуре которого наблюдается бред преследования, особого значения, вербальные и зрительные галлюцинации. Эти расстройства возникают после многодневного употребления наркотика, сопровождающегося бессонницей, когда дозы употребляемых наркотиков доходят до максимально переносимых. Появляются страх, тревога, формируются идеи отношения, преследования. В редких случаях наблюдаются психотические расстройства, напоминающие маниакально-бредовые состояния.

Особенности кофеиновой токсикомании. Воздействие кофеина характеризуется повышенной активностью, приливом сил, бодрости, ярким восприятием окружающего, ускоренным течением мыслей и ассоциаций. Субъективно отмечаются активация умственных способностей и улучшение памяти. Объективно происходит увеличение диуреза, усиливается перистальтика желудка и секреция желудочного сока, учащается число сердечных сокращений, повышается артериальное давление. При использовании доз кофеина от 240 до 720 мг наблюдаются признаки кофеиновой интоксикации: тревога, беспокойство, достигающее иногда степени выраженного возбуждения, панические атаки, депрессия, бессонница. Употребление больших доз кофеина усиливает тревогу и беспокойство у больных депрессией. При злоупотреблении концентрированным раствором (кустарного производства) могут наблюдаться судорожные припадки, спутанность сознания.

Абстинентный синдром после хронического употребления кофеина характеризуется прежде всего интенсивной головной болью, мышечным напряжением, сильной раздражительностью, тревогой, подавленным настроением. Типичны чувство беспокойства в ногах, руках, тремор, сонливость.

Среди медицинских последствий злоупотребления кофеином следует отметить гипертонию, сердечную аритмию, тахикардию. Повышается риск развития инфаркта миокарда.

Принципы терапии форм F15:

• купирование интоксикации;

• устранение абстинентного состояния;

• профилактика рецидивов.

Психотерапия, реабилитация.

F16 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением галлюциногенов

К галлюциногенам относят ПАВ, способные вызывать галлюцинации и другие психические расстройства. Другое их название — психоделические и психотомиметические вещества.

К галлюциногенам относят:

• триптоминовые вещества: псилоцин, псилоцибин, деметилтриптамин (ДМТ);

• диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК)[9];

• амфетаминоподобные вещества: мескалин, 3,4-метлендиоксиметамфетамин (МДМА);

• холиноблокаторы: атропин, скополамин, циклодол (паркопан, артран), мускарин;

• диссоциативные анестетики — фенциклидин, кетамин, калипсол;

• β-карболины — гармин, гармалин.

С наркотической целью употребляются сравнительно немногие. Привыкание, как правило, возникает к одному из производных лизергиновой кислоты — диэтиламиду лизергиновой кислоты (ДЛК).

При приеме ДЛК оказывает эйфоризирующее действие, способствует уменьшению внутренней напряженности, тревоги и повышению фона настроения. Сравнительно быстро формируется токсикомания, а также острые и затяжные психозы. Наблюдающиеся психические нарушения при приеме ДЛК разнообразны: депрессивные, тревожно-депрессивные и маниакальные состояния, делириозные и онирические расстройства, явления деперсонализации, измененности внешнего мира, галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные психозы.

F16.0 Острая интоксикация галлюциногенами

Все галлюциногены оказывают выраженное симпатомиметическое действие, проявляющееся тремором, тахикардией, гипертензией, потливостью, нечеткостью зрения и мидриазом.

Картина интоксикации псилоцибином и мескалином характеризуется яркими цветными, калейдоскопическими зрительными галлюцинациями в сочетании с дереализацией и деперсонализацией, с «возможностью наблюдать самого себя со стороны», расстройствами схемы тела. При этом сознание может сохраняться и галлюцинаторные переживания остаются в памяти.

При интоксикации ДЛК наблюдаются множественные зрительные галлюцинации, деперсонализация, дереализация, расстройство схемы тела, аффективные колебания.

При глубокой интоксикации возможны галлюцинаторно-параноидные или маниакально-параноидные состояния.

При интоксикации фенциклидином отмечаются выраженные тревожные переживания, острые психотические состояния с помрачением сознания, галлюцинациями (как зрительными, так и слуховыми), бредом, деперсонализацией, расстройством схемы тела.

При интоксикации кетамином наблюдаются повышение настроения, дереализация, деперсонализация, зрительные галлюцинации, возможно помрачение сознания по типу онейроида.

F16.2 Синдром зависимости от галлюциногенов

Зависимость от галлюциногенов носит преимущественно психический характер.

F16.7 Резидуальные и отсроченные расстройства, связанные с употреблением галлюциногенов

Для злоупотребляющих галлюциногенами характерны рецидивы психических расстройств через некоторое время после прекращения употребления препаратов. В одних случаях могут возникать расстройства в виде галлюцинаторного параноида или галлюцинаторной депрессии, в других — в виде элементарных зрительных галлюцинаций или иллюзий.

Особенности злоупотребления холинолитиками. Чаще всего наблюдается злоупотребление препаратом циклодол. Для диагноза циклодоловой зависимости необходимы указания на систематический прием циклодола в дозах, превышающих терапевтические в 3 раза и более.

Злоупотребление циклодолом втречается преимущественно у подростков. В клинической картине острой интоксикации циклодолом выделяют фазы: эйфорическую, суженного сознания, галлюцинаторную и фазу выхода (Иванов В.И., 1978; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987). В состоянии больного последовательно (иногда непоследовательно) сменяются стадии эйфорических переживаний, вслед за которыми наступает оглушенность со зрительными галлюцинациями фантастического характера.

Наблюдаются сухость кожных покровов, слизистых оболочек, характерная «мутность» глаз, мидриаз, нистагм в крайних отведениях взора, нарушение координации движений, тахикардия.

В случаях интоксикации циклодолом развивается психоз, чаще всего — делирий. Наблюдаются нарушения сознания, зрительные галлюцинации зооморфного характера, бред отношения, преследования, психомоторное возбуждение.

F17 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением табака

Табакокурение — один из наиболее распространенных видов токсикомании. Среди различных ингредиентов, содержащихся в листьях табака, наиболее токсичен алкалоид никотин. Психическое привыкание к никотину проявляется влечением к курению с ослаблением контроля за количеством употребляемого табака. Число выкуриваемых сигарет или папирос, необходимых для поддержания ощущения комфорта, постепенно увеличивается.

На поздних этапах никотиновой токсикомании на первый план выступает астеноневротическая симптоматика — вялость, головная боль, раздражительность, снижение работоспособности. Обнаруживаются также связанные с курением выраженные изменения внутренних органов (чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт).

Фармакотерапия: антиоксикапс с цинком, никоретте, табекс.

Психотерапия, реабилитация.

F18 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением летучих растворителей

Характеризуются систематическими ингаляциями паров ацетона, бензола, бензина, амилового эфира, трихлорэтилена, различных типов клея и т. п. Наблюдается преимущественно у подростков.

F18.0 Острая интоксикация летучими растворителями

Интоксикация характеризуется симптоматикой оглушения (в начале), диплопией, мидриазом, дизартрией. Присоединяются колебания настроения, психосенсорные расстройства, отмечается симптом «эхо» — услышанные слова и звуки многократно воспроизводятся в сознании больного. При глубокой интоксикации развивается делирий.

При продолжительных ингаляциях у больных со сформированной токсикоманией может наблюдаться онейроидный вариант опьянения.

В случае интоксикации ингалянтами развивается сопорозное и коматозное состояния.

F18.1 Неоднократное употребление летучих растворителей с вредными последствиями

Хроническая интоксикация летучими растворителями ведет к изменению личности, появлению агрессивности, равнодушию к близким, повышенной раздражительности. Развиваются психопатоподобное поведение и интеллектуальное снижение.

Быстро нарастают признаки психоорганического синдрома, в последующем, как правило, определяются мнестико-интеллектуальные расстройства.

Возможны полиневропатии, соматические расстройства.

F18.2 Синдром зависимости от летучих растворителей

Отмечается умеренно выраженная психическая и реже физическая зависимость.

Принципы терапии форм F18:

• купирование острой интоксикации;

• применение препаратов, подавляющих влечение к ПАВ;

• применение нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов и ноотропов.

Психотерапия, реабилитация.

F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с сочетанным употреблением наркотических и иных психоактивных средств

Достаточно часто встречается у наркоманов, больных алкоголизмом. Наблюдается переход от одного вида препаратов к другому с использованием «коктейлей» в целях усиления наркотического воздействия, а в последующем — для преодоления синдрома отмены. При полинаркомании к каждому из наркотических средств формируется зависимость.

Наиболее часто встречаются опийно-барбитуровая, кодеин-ноксироновая, опийно-эфедроновая полинаркомании, а также сочетания злоупотребления опиатами и димедролом, циклодолом, транквилизаторами, алкоголем, одновременное злоупотребление седативными и снотворными средствами и алкоголем.

Когда больной наркоманией одновременно употребляет спиртные напитки, ставится диагноз наркомании, осложненной алкоголизмом.

Как правило, первым наркотиком является каннабиноид, который больные заменяют со временем другими, более сильными наркотиками.

Терапия сидрома зависмости от ПАВ включает:

• преодоление синдрома отмены;

• терапию патологической зависимости;

• ресоциализацию больного.

Этиология и патогенез наркологических заболеваний. Результаты исследований последнего времени подтверждают наиболее распространенную концепцию этиологии алкоголизма и других болезней, связанных с употреблением ПАВ. Согласно данной концепции алкоголизм рассматривается как мультифакторное заболевание, в возникновении которого задействованы генетические, психологические, физиологические и социальные факторы, которые не только определяют мотивацию отношения к алкоголю, но и влияют на прогредиентность заболевания. В настоящее время существуют различные теории патогенеза заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, — биологические, психологические, социальные и культуральные. Наибольшее распространение и признание получили биологические теории, объединяющие в себе генетические, биохимические и физиологические концепции. Исходя из биохимической теории, доминирующее значение придается влиянию ПАВ на деятельность нейрохимических систем головного мозга — дофаминовую, серотониновую и т. д.

По данным концепции И.П. Анохиной (1995), синдром зависимости от алкоголя и других ПАВ обусловлен специфическими нарушениями функций дофаминовой нейромедиаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приемах алкоголя. Из этой концепции следует, что индивидуальная предрасположенность к алкоголю генетически детерминирована, проявляется особенностями функций так называемой системы подкрепления срединного мозга, различной организацией нормальной деятельности катехоламиновой системы и ее контролем со стороны генетического аппарата. ПАВ вызывают усиленный выброс нейромедиаторов из депо; накопление большого количества медиатора в синаптической щели обусловливает возбуждение системы подкрепления мозга, что приводит к эйфории. Каждый последующий прием ПАВ приводит ко все новому

высвобождению медиатора и истощению его запасов, недостаточности соответствующих функций и ухудшению самочувствия больных. Стремление изменить плохое самочувствие провоцирует потребность в новом приеме ПАВ (психологическая зависимость). Дополнительное высвобождение нейромедиатора под влиянием ПАВ еще больше истощает его запасы в депо: создается порочный круг. В последующем выделение нейромедиатора под влиянием ПАВ обеспечивается в результате напряжения компенсаторных механизмов, определяющих развитие физической зависимости от ПАВ.

Психологические теории ведущее значение придают индивидуальным психологическим особенностям личности. Социокультуральные гипотезы отводят главную роль в формировании зависимости от ПАВ культуральным традициям религиозных и социальных групп.