Маловодие

Диагноз маловодия устанавливается при значении индекса амниотической жидкости ? 5.

Достаточный объем амниотической жидкости имеет решающее значение для поддержания нормальной двигательной активности плода и его роста. Кроме того, воды нужны, чтобы пуповина, находящаяся между плодом и плацентой, не передавливалась.

Маловодие может привести к деформации плода, передавливанию пуповины и смерти, если пуповина передавится, так как к ребенку прекратится транспорт кислорода и всех питательных веществ.

Причины маловодия

Наиболее вероятные причины маловодия варьируются в зависимости от тяжести маловодия и триместра, в котором они диагностируются.

К ним относятся:

• хромосомные аномалии у плода;

• врожденные аномалии развития плода (в частности, мочевой системы);

• задержка развития плода;

• внутриутробная гибель;

• преждевременный разрыв плодных оболочек;

• преэклампсия, артериальная гипертензия, почечные и сосудистые заболевания;

• прием некоторых лекарственных препаратов;

• отслойка плаценты;

• плацентарный тромбоз или инфаркт;

• синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности (подробнее есть в главе «Многоплодная беременность»);

• идиопатическое маловодие, когда его причина остается неизвестной.

Важно!

Об инфекциях как о причине маловодия мировая литература не пишет.

Если маловодие возникает рано, это плохой прогностический признак, и чаще всего это связано с наличием хромосомных аномалий у плода.

У большинства женщин маловодие или погранично низкое нормальное количество вод появляется в третьем триместре и часто без идентифицируемой причины. Это расценивается как вариант нормы.

Маловодие в первом и втором триместрах беременности

Причина часто неясна. Уменьшение количества амниотической жидкости до 10 недель беременности встречается крайне редко.

К началу второго триместра плод начинает активно выделять мочу и заглатывать околоплодную жидкость. Поэтому если выделяется мало мочи, околоплодных вод будет очень мало.

Производство мочи может быть нарушено из-за первичных проблем с почками плода или его мочевыделительной системой (двусторонняя поликистозная дисплазия почек, задние уретральные клапаны, атрезия уретры, синдром подрезанного живота). Также проблема может быть в плаценте или в вас (высокое артериальное давление, тромбофилии и пр.), воды могут теряться из-за того, что нарушена целостность плодных оболочек.

Однако, скорее всего, если у вас будет маловодие, вам назначат кучу анализов: будут искать уреаплазму и гарднереллу во влагалище, брать кровь на антитела в поисках скрытых вирусов, повышать иммунитет интерферонами или капать иммуноглобулин, а еще много разных антибиотиков, на всякий случай, хуже не будет.

Это неправильно, потому что инфекционная причина должна быть доказана. Лечение должно быть назначено, только если оно действует на эту инфекцию (антибиотиками нельзя убить вирусы, фероны не имеют доказанной эффективности и потенциально опасны) и если есть хотя бы какие-то данные, что эта инфекция действительно может быть причиной маловодия (гарднерелла, уреаплазма, кишечная палочка во влагалище и прочие не являются таковыми и не требуют лечения).

Маловодие, в отличие от многоводия, не может быть вызвано инфекцией.

Маловодие в третьем триместре беременности

В этот период маловодие часто возникает из-за преждевременного разрыва плодных оболочек или из-за маточно-плацентарной недостаточности вследствие преэклампсии или других сосудистых заболеваний у матери. Часто вместе с маловодием обнаруживается задержка роста плода. Так же как и во втором триместре беременности, причиной маловодия могут быть пороки развития плода.

Интересный момент: существует связь между беременностью летом и маловодием, если вы потребляете неадекватное количество жидкости. Поэтому во время беременности (особенно летом) нужно потреблять достаточное количество жидкости – 2–2,5 литра за сутки.

У меня была пациентка, у которой был затянувшийся токсикоз, за несколько дней до УЗИ она практически ничего не ела и не пила, значения амниотического индекса были пограничными.

Слезы, паника. Но восполнили дефицит жидкости в организме, и уже через несколько дней все пришло в норму. И такое бывает.

Симптомы маловодия и диагностика

Врач может заподозрить у вас маловодие, если размеры матки слишком маленькие для срока беременности. Но точное количество вод, как я уже сказала, оценивают только с помощью УЗИ.

Следующий этап – поиск возможных причин маловодия. С этой целью проводится ряд мероприятий:

1. Тщательная беседа и детальное исследование вашего состояния (какие лекарственные препараты вы принимаете, артериальное давление, возможные тромбофилии и пр.).

2. Подробное УЗИ плода с изучением его анатомии, особое внимание уделяют почкам (наличие, размер, местоположение, внешний вид (эхогенность, кисты, расширение мочевыделительного тракта)), мочевому пузырю (размер и форма), месту впадения и количеству сосудов пуповины, а также полу плода. Проводится поиск возможных аномалий плода и признаков, наводящих на мысль о хромосомных заболеваниях (увеличение воротникового пространства, например), оцениваются размеры плода и нормальность плаценты (нет ли участков отслойки).

3. Определяется биофизический профиль плода.

4. Если подозревается разрыв околоплодных оболочек (вы можете заметить какие-то необычные водянистые выделения из влагалища), то вас могут осмотреть на кресле и провести тест на околоплодные воды.

5. Если по результатам исследования были выявлены аномалии плода, могут предложить генетическое исследование плода (амниоцентез).

Что делать

Если причина маловодия установлена и мы можем на нее воздействовать, проводится лечение первопричины (высокого артериального давления, например).

Если первопричина не установлена или установлена, но мы не можем на нее воздействовать (например, у плода пороки развития мочевыделительной системы), то может проводиться амниоинфузия – введение стерильной жидкости (физиологического раствора) в полость матки, а точнее в амниотический мешок, с помощью иглы, путем прокалывания передней брюшной стенки.

В каких случаях она может быть показана?

• Для улучшения визуализации плода на УЗИ, более детальной оценки его анатомии и общего состояния, если проведение УЗИ может повлиять на дальнейшую тактику ведения вашей беременности (ждем или родоразрешаем?).

• Для предотвращения сдавливания пуповины между плацентой и плодом.

В случаях идиопатического маловодия (маловодие по неизвестным причинам), при нормальном состоянии плода и если не показано родоразрешение, употребление 1,5–2,5 литров воды за сутки может временно увеличить объем амниотической жидкости, особенно у женщин с обезвоживанием (помните историю моей пациентки?).

Это легче и безопаснее, чем вводить вам жидкость внутривенно или проводить амниоинфузию. Это также улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

Маловодие не лечится антибиотиками, противовирусными препаратами, иммуноглобулинами, иммуностимуляторами, плазмаферезом, пиявками и фитопрепаратами.

Экспериментальные методы лечения

Никаких других методов лечения маловодия на сегодняшний день не существует, есть экспериментальные методы и экспериментально используемые лекарственные препараты (десмопрессин, силденафила цитрат и пр.), но они не утверждены для использования среди женщин.

«Сосудистые» препараты, которые используются якобы с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока и производства вод, к лечению маловодия не имеют никакого отношения и использоваться не должны. Большая часть из них – это препараты с недоказанной эффективностью, у некоторых не изучена безопасность приема во время беременности.

Прогноз

Прогноз для плода зависит от причины, тяжести маловодия, его продолжительности и срока беременности.

Уменьшенный объем околоплодных вод в первом триместре является зловещей находкой, и такая беременность обычно прерывается.

Во втором триместре прогноз при низком нормальном индексе амниотической жидкости благоприятный.

Каждые 1–2 недели делается УЗИ: если ситуация улучшается – вы возвращаетесь к рутинному наблюдению, если прогрессирует до развития маловодия и/или задержки роста плода – вопрос о пролонгации такой беременности решается индивидуально.

Если есть маловодие/полное отсутствие вод в период от 13 до 24 недель, то такие беременности чаще всего заканчиваются смертью плода, поэтому многие женщины делают выбор в пользу прерывания беременности.

В отсутствие вод или их крайне низком количестве пуповина может пережаться, что может привести к гипоксии и гибели плода.

Преждевременные роды во втором триместре на фоне маловодия случаются более чем в 50 % случаев. Дети могут иметь анатомические аномалии (деформации скелета, проблемы с легкими), так как они развивались в условиях критически низкого количества околоплодных вод.

Третий триместр. Чем больше срок беременности при возникшем маловодии, тем лучше прогнозы. Вас могут досрочно родоразрешить, чтобы не подвергать ребенка риску, если количество околоплодных вод крайне низкое.

Осложнения маловодия все те же: компрессия пуповины, внутриутробная пневмония и возможна даже гибель плода.

За состоянием плода следят при помощи УЗИ. Если есть какие-то первопричины маловодия (преэклампсия, тяжелые заболевания почек у мамы и пр.) и если состояние плода ухудшается, проводится досрочное родоразрешение.