Коклюш и паракоклюш.

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителя, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.

Определение.

Коклюш – острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся циклическим течением, своеобразным спазматическим кашлем с репризами.

Актуальность.

Инфекция, несмотря на активную иммунизацию сохраняет распространенность в виду недостаточной прочности вакцинального иммунитета.

Характеристика возбудителя.

Возбудитель – палочка Борде -Жангу (Bordetella pertusis, Bordetella parapertusis), неподвижная, грамотрицательная, крайне неустойчивая во внешней среде. На питательных средах возбудитель проходит 4 фазы диссоциации и теряет патогенные и иммуногенные свойства (Лесли, Гарднер). Возбудитель содержит следующие компоненты: капсула, поверхностный антиген, термолабильный токсин, эндотоксин, адъювант, гистаминчувствительный фактор, лимфоцитозповышающий фактор. Возбудитель паракоклюша – Haemophylus parapertusis, seu Bordetella parapertusis) дифференцируется от возбудителя коклюша с помощью специфических сывороток.

Основные проявления эпидемического процесса.

Классическая воздушно- капельная инфекция. Больной заразен с последних дней инкубации до четвертой недели. Под влиянием антибиотиков этот процесс освобождения от микробов ускоряется и заразительность прекращается к началу 3 недели. Передача инфекции воздушно-капельная. Нужен близкий контакт при кашле (не далее 2 метров) и длительная экспозиция. Индекс – 0,7.

Основы патогенеза.

Заболевание развивается с внедрения микроба в слизистые верхних дыхательных путей, размножения в цилиндрическом эпителии, выделения и всасывания токсина. Проявления болезни обусловлены всасыванием токсина и действием его на нервную, дыхательную и сосудистую систему; токсин вызывает спазм бронхов и дыхательной мускулатуры, приводя к спастическим нарушениям дыхания, повышением тонуса сосудов и судорогам. По теории Л. А. Аршавского и В. Д. Соболева в дыхательном центре формируется очаг стационарного возбуждения с чертами доминанты А. А. Ухтомского.

Коклюш назван «неврозом респираторного аппарата» с признаками гипервозбуждения нервной системы и уменьшения порога возбуждения нервных центров и рецепторов.

Клиника.

Инкубация: 3–14 (редко до 20) дней. Катаральный период – 12–15 дней

1. при иммунизации удлиняется;

2. у детей первых месяцев сокращается;

Первые признаки: кашель, легкий насморк, субфебрильная температура, слабое нарушение самочувствия, феномен постепенного усиления кашля (феномен различия в течение 5–7 дней).

Спазматический период: 2–3 недели: серия кашлевых толчков; репризы; покраснение и отек лица; набухание век; высунутый язык; слезотечение, слюнотечение (нос, рот); рвота, дефекация, мочеиспускание (не всегда).

«Приступы коклюшного кашля нужно видеть один раз, т.к. ничего подобного больше нет» (Труссо).

Приступу предшествует аура: беспокойство; ребенок ищет опору и защиту у матери, няни, взрослого или у окружающих предметов.

Вне приступа: одутловатость лица; кровоизлияние в склеру; язвочка на уздечке (или нет – зубы).

Эквиваленты приступов: Филатовский вариант – «чихание»; форма Роже – апное с последующей рвотой.

Провокаторы приступа: сам врач, медсестра, персонал; эмоциональная встряска; механическое раздражение; кашель других детей; внешние раздражители.

Поражение органов и систем: легкие (бронхиты, ателектазы); сердце, сосуды (кровоизлияния, тахикардия, повышение АД, гипоксические изменения миокарда); нервная система (беспокойство, повышенная возбудимость, нарушение сна, энцефалопатия, судорожная готовность мимической мускулатуры); гематологические сдвиги (лейкоцитоз, гиперлейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ).

Классификация коклюша по тяжести:

1. легкая форма (10–15 приступов в сутки);

2. среднетяжелая (15–20 приступов);

3. тяжелая (более 25 приступов).

Коклюш у привитых: легкое течение; чаще болеют старше 5 лет; редкость осложнений; редкость нарушение дыхания; часто рвота; сохраняется астматический синдром; снижение или исчезновение летальности; слабые гематологические сдвиги.

Осложнения: иневмонии (вирусные, бактериальные, комбинированные); энцефалопатия; пневмоторакс; медиастинальная и подкожная; пупочная и паховая грыжи; геморрагии различной локализации; отиты, стоматиты, пиелонефриты.

Прогноз.

Опасен возраст до 1 года. Дети, перенесшие энцефалопатию отстают в умственном развитии (Olson).

Диагностика

Клинико-эпидемиологический принцип; посевы слизи из зева – метод «кашлевых пластинок», «заглоточный тампон». В качестве экспресс-диагностики используют иммунофлюоресцентный метод, позвояющий обнаружить возбудителя коклюша непосредственно в мазках из слизи носоглотки практически у всех больных в начале заболевания. Серодиагностика – используют РА, РСК, РПГА, имеют значение для ретроспективной диагностики, часто отрицательны у детей первых 2 лет жизни. Первую сыворотку надо брать не позже 3 недели заболевания, 2-ю – через 1–2 недели.

Лечение.

1. антибиотики: эритромицин, азитромицин (суммамед) в возрастных дозировках. Эффективность при назначении в катаральный период: укорачивает спазматический период, заразительность и частоту осложнений. Обязательно назначается в раннем возрасте; при тяжелых осложненных формах; при наличие сопутствующих инфекций.

2. нейроплегические и седативные средства: аминазин, пропазин, реланиум, седуксен и др.;

3. антигистаминные препараты;

4. барбитураты, за 15 минут до кормления (США), три приёма в седативной дозировке.

5. витамины.

Профилактика.

Своевременное проведение противоэпидемических мероприятий:

1. больной изолируется на 30 дней или 25 дней при наличии 2-х отрицательных результатов с 15 дня болезни;

2. дети до 7 лет, бывшие в контакте и не болевшие, разобщаются в течении 14 дней с момента контакта.

3. при множественных случаях в детском учреждении – перевод на круглосуточное пребывание.

Активная иммунизация АКДС по календарю. Эффективность заметна после 60% охвата, но особенно после 96%. Ранняя изоляция первого случая предотвращает вспышку. При заносе коклюша в школы изолируется только первый заболевший, а при возникновении других случаев болезни изоляция проводится только по клиническим показаниям. Роль иммунопрофилактики важна, но относительно, так как: сохраняется сезонность; сохраняется периодичность подъемов в очагах, и очаговость; сохраняются нераспознанные случаи.