Глава 13. Синдром приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) представляет собой клинически выраженную стадию заболевания, возникшего в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ распространяется путем прямого заражения инфицированной кровью или биологическими жидкостями. Заражение происходит через слизистые оболочки или поврежденную кожу. Основными группами риска являются наркоманы, использующие для внутривенного введения общие иглы и(или) те, кто имел половые контакты с зараженными партнерами. Небольшое количество больных заражается при переливаниях крови или при использовании контаминированных предметов гигиены, таких как зубные щетки и бритвы.

После инкубационного периода, длящегося от двух до четырех недель, у большинства зараженных проявляется ранняя стадия заболевания, напоминающая инфекционный мононуклеоз. На этой стадии часто наблюдаются лихорадка, миалгия, боль в горле и лимфаденопатия. У многих больных появляется макулопапулезная сыпь с характерным розово–оранжевым (“лососевым”) цветом, которая может распространяться на ладони и подошвы. Иногда имеют место уртикарные или везикулезные высыпания. На слизистых оболочках могут появляться изъязвления, характерные для вторичного сифилиса. Появление антител в крови отмечается через несколько недель после проявления первичного синдрома, однако антиген Р₂₄ обнаруживается в сыворотке крови и в ЦСЖ уже через 24 ч после начала острой стадии заболевания. Наиболее ранняя диагностика производится с помощью метода полимеразной цепной реакции, которая выявляет вирусную нуклеиновую кислоту в моноцитах и сыворотке.

Клинические особенности, отличающие острую ВИЧ–инфекцию от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барра, состоят в том, что начало ВИЧ–инфекции протекает более вяло, тогда как при инфицировании вирусом Эпштейн–Барра наблюдается более тяжелый экссудативный фаринготонзиллит.

На рис 13.1 показано течение ВИЧ–инфекции, обозначено количество клеток CD₄ и титров вируса во время первичной инфекции, латентной стадии и стадии клинического ухудшения. По мере уменьшения количества клеток CD₄ больной становится все более чувствителен к оппортунистическим инфекциям и новообразованиям. Так, больные с количеством CD₄ лимфоцитов от 200 до 500 кл/мкл становятся жертвами туберкулеза, кандидоза ротовой полости и пищевода, а также саркомы Капоши. Когда количество CD₄ лимфоцитов падает ниже 200 кл/мкл, у больных развивается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, криптококковая инфекция и деменция, а при падении CD₄ клеток ниже 50 в 1 мкл появляются токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и заболевание, вызванное Mycobacterium avium. Смерть вследствие истощения иммунной системы обычно наступает на этой стадии.

Рис. 13.1. Типичное течение ВИЧ–инфекции В раннем периоде после первичного заражения проходит широкое распространение вируса и резкое падение числа клеток CD₄ в периферической крови. Затем развивается иммунный ответ на ВИЧ, в результате чего уменьшается виремия и начинается период клинической латентности. Количество лимфоцитов CD₄ продолжает снижаться па протяжении последующих лет, пока оно не достигнет критического уровня, ниже которого отмечается возрастание риска оппортунистических заболеваний.

В основе классификации ВИЧ–инфекции лежат следующие параметры:

? клиническое состояние больного.

? абсолютное число или процент от первоначального количества лимфоцитов CD₄ (количество клеток этой подгруппы лимфоцитов уменьшается по мере прогрессирования заболевания и хорошо коррелирует с инфекционными и опухолевыми осложнениями ВИЧ–инфекции).

Согласно классификации Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США, больные по клиническому состоянию подразделяются на три категории – А, В и С (табл. 13.1). Категория А охватывает больных с острой первичной ВИЧ–инфекцией, асимптоматической ВИЧ–инфекцией или персистирующей генерализованной лимфаденопатией. Категория В включает такие симптоматические состояния, как бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный или вульвовагинальный кандидоз, волосистую лейкоплакию, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и некоторые другие. Категория С объединяет клинические состояния, которые подпадают под определение собственно СПИДа и перечислены в табл. 13.2 Система, предложенная Центром по контролю над инфекционными заболеваниями США, также причисляет больных к одной из трех категорий в зависимости от числа CD₄ Т–лимфоцитов в периферической крови – более 500 кл/мкл, 200–499 кл/мкл и менее 200 кл/мкл. Все больные, относящиеся по клиническим признакам к категории С, и те, у которых количество CD₄–лимфоцитов в крови не достигает 200 кл/мкл (т. е. А₃, В₃, C₁, С₂, С₃), считаются в США больными СПИДом.

Диагноз и лечение при СПИДе представляют огромную сложность не только потому, что многие инфекции рецидивируют и плохо поддаются лечению, но и по причине возможности одновременного развития нескольких инфекции. Кроме того, при СПИДе нередки побочные эффекты терапии, которые могут имитировать признаки инфекционных заболеваний. Например, сыпь может проявиться как реакция на лечение триметоприм–сульфаметоксазолом, клиндамицином, флуконазолом или пириметамин–сульфадиазином, изониазидом, рифампицином, диданозином (дидезоксиинозином). Панкреатит может развиться вследствие применения диданозина, зальцитабина (дидезоксицитидина), ставудина (дезокси–4–тимидина) и пентамидина. Диарея, являющаяся еще одним распространенным симптомом, может быть побочным эффектом лечения клиндамицином, флуконазолом, диданозином и ципрофлоксацином. Периферическая нейропатия часто осложняет лечение диданозином, зальцитабином и ставудином. Таким образом, симптомы могут явиться результатом инфекции, лечения или того и другого.

Таблица 13.1. Классификация ВИЧ–инфекции Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США.

¹ – Стадия собственно СПИДа.

По Morbidity Mortality Weekly Report (USA), Vol. 41, No RR–17, Dec. 18,1992.

Таблица 13.2. Заболевания, относимые к сопровождающим СПИД, согласно заключению Комиссии по контролю _над инфекционными заболеваниями (1993 г.)[7]

? Кандидоз бронхов, трахеи или легких.

? Кандидоз пищевода Инвазивный рак шейки матки

? Кокцидоидомикоз, диссеминированный или внелегочный.

? Внелегочный криптококкоз

? Хронический кишечный криптоспоридиоз (длительность больше одного месяца).

? Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)

? Связанная с ВИЧ–инфекцией энцефалопатия

? Инфекция вирусом простого герпеса в следующих случаях: хроническая язва (продолжительность больше одного месяца), бронхит, пневмония или поражение пищевода

? Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный

? Хронический кишечный изоспориаз (длительность больше одного месяца)

? Саркома Капоши

? Лимфома Беркитта

? Иммунобластическая лимфома

? Первичная лимфома мозга

? Инфекция, вызванная Mycobacterium avium или М. kansasii, диссеминированная или внелегочная

? Поражение Mycobacterium tuberculosis любой локализации (легочной или внелегочной)

? Поражение микобактериями других видов или неидентифицированных видов, диссеминированное или внелегочное.

? Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

? Возвратная пневмония

? Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

? Возвратная сальмонеллезная септицемия.

? Токсоплазмоз мозга.

? Синдром Вастинга ВИЧ–этиологии.

СПИД обычно сопровождается несколькими инфекционными заболеваниями (см. табл. 13.3). Инфекционные осложнения при СПИДе метут быть следствием как самой ВИЧ–инфекции, так и оппортунистических инфекций, которые дополнительно осложняют уже развившийся иммунодефицит, поэтому терапия должна быть направлена как против ВИЧ (антиретровирусная терапия), так и против конкретных оппортунистических возбудителей. Антиретровирусная терапия сдерживает развитие заболевания и продлевает жизнь в случае клинически выраженной стадии болезни. На момент написания этой книги, антиретровирусная терапия прописывалась больным с числом CD₄ лимфоцитов ниже 500 кл/мкл, если у чих были выраженные симптомы заболевания, или ниже 200 кл/мкл даже у бессимптомных больных. Терапия назначается также при конкретных клинических осложнениях, а именно: при деменции, периферической невропатии, миелопатии, иммунной тромбоцитопении, псориазе, лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, и, для предотвращения развития инфекции у новорожденных, ВИЧ–положительным матерям во время беременности, а затем новорожденному. Спорной является необходимость терапии ВИЧ–положительным больным с числом CD₄ лимфоцитов более 200, но не имеющим симптомов заболевания, а также в качестве профилактической меры медицинским работникам, контактирующим с ВИЧ и ВИЧ–инфицированными. Антиретровирусным препаратом выбора остается зидовудин. Если он не переносится пациентом или неэффективен, его можно заменить другими препаратами – диданозином, зальцитабином или ставудином.

Таблица 13.3. СПИЛ: основные инфекционные осложнения по системам органов

? Системные поражения (синдромы)

• Комплекс М. avium, туберкулез, гистоплазмоз, бактериемия, криптококкоз, опухоли

? Желудочно–кишечный тракт

• Ротовая полость: кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гистоплазма, вирус Эпштейна–Барра, вирус папилломы человека, бактериальная инфекция

• Пищевод: кандида, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, идиопатическая инфекция

• Диарея: криптоспоридий, изоспора, микроспоридий, цианобактерии, комплекс М. avium, сальмонелла, С. difficile, цитомегаловирус, шигелла, кампилобактер, лямблии, амебы, вирус простого герпеса, стронгилоиды

• Гепатобилиарная система: криптоспоридий, цитомегаловирус, кандида, бартонелла, комплекс М. avium

? Нервная система

• Менингоэнцефалит: токсоплазма, криптоспоридий, туберкулез, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ВИЧ, сифилис, бактерии

• Миелит: ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, токсоплазма, цитомегаловирус, туберкулез, сифилис, вирус лейкоза человека I типа, идиопатическая инфекция

• Черепная невропатия

• Периферическая невропатия

? Кожа

• Узелки: бартонелла, контагиозный моллюск, грибы, микобактерии

• Везикулы (пустулы): вирус ветряной оспы, стафилококк, вирус простого герпеса, грибы, кислотоустойчивые бациллы

• Гиперкератозные струпья: S. scabiei

• Изъязвления: вирус простого герпеса, кислотоустойчивые бациллы, грибы

? Легкие

• P. carinii, туберкулез, комплекс М. avium, гистоплазма, кокки, криптоспоридий, бактерии, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы

? Сердце

• Миокардит: неспецифический, вирусы, криптококк, токсоплазма, туберкулез

• Эндокардит: стафилококк, общая атрофия

• Перикардит: туберкулез, комплекс М. avium, криптококк

? Миозит: стафилококк

? Синусит: Н. influenzae, пневмококк, псевдомонады

? Глаз

• Ретинит: цитомегаловирус, токсоплазма, идиопатическая

• Эндофтальмит: кандида

• Неврит зрительного нерва: сифилис, криптококк