Я

ЯГОДИЧНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА наблюдается у 3–3,5 % всех рожениц. Диагностируя у беременных женщин или роженицы ягодичное предлежание плода, врач не должен упускать из виду, что роды могут сопровождаться осложнением как для плода (могут возникнуть интранатальная асфиксия, внутричерепная травма с кровоизлиянием в мозг, вывих тазобедренного сустава), так и для матери (возможны затяжные роды, повреждение мягких родовых путей, послеродовые осложнения). Основные положения тактики ведения родов в ягодичном предлежании состоят в следующем: рассматривать роды не как норму, а как пограничную патологию, чреватую большими опасностями, возможно дольше сохранять околоплодные воды, при врезывании и прорезывании ягодиц вести роды по методу Цовьянова. С целью уменьшения осложнений и снижения мертворождаемости необходимо проводить профилактический поворот плода на головку. Эту манипуляцию рекомендуется проводить на 33–35-й неделях беременности в стационаре. Необходимые условия для проведения поворота: срок беременности не больше 36 недель, живой плод, четкое сердцебиение, точная ориентировка в позиции плода, нормальные размеры таза, а также сужение таза с истинной конъюгатой не менее 9 см. Особо показан поворот при наличии относительно крупного плода, а также у пожилых первородящих.

Противопоказания для проведения поворота: отсутствие хорошей подвижности плода, кровотечение (хотя бы самое незначительное), установленное в результате наблюдения, многоводие и многоплодие в анамнезе, рубцы на влагалище, осложнения беременности (нефропатия, преэклампсия, абдоминальное кесарево сечение), аномалии развития матки, опухоли матки и придатков.

Если ягодичное предлежание не было изменено, то нужно иметь в виду, что во время родов ребенок подвергается опасности в следующих случаях:

1) родились одна ножка, обе ножки или ягодицы;

2) внешние раздражители, действуя на кожную поверхность родившейся части тела, рефлекторным путем возбуждают дыхательный центр плода;

3) возникают преждевременные дыхательные движения;

4) плод аспирирует воды, слизь, кровь;

5) наступает асфиксия.

В настоящее время ручное пособие при ягодичном предлежании рационально оказывать по методу Цовьянова, имеющему две модификации: при ягодичном и ножном предлежании. Для благополучного исхода родов в ягодичном предлежании важное значение имеет энергичная потужная деятельность. Для усиления ее рекомендуется полусидячее положение роженицы на рахмановской кровати с помощью подставки и использования тяги. Необходимо часто и внимательно выслушивать сердцебиение плода.

Учитывая высокую перинатальную смертность при ягодичном предлежании, с успехом используют так называемую корригирующую гимнастику. Там, где эта методика широко внедрена, количество родов в ягодичном предлежании снижается до 1 %.

ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА – понятие больше анатомическое, когда происходит прокрашивание желчными пигментами ядер больших полушарий головного мозга и ствола мозга. Желтое окрашивание нуклеарных масс мозга – главное проявление острой стадии заболевания. Частота поражений зависит от содержания пигмента (непрямого билирубина) в крови и продолжительности его действия на мозг. Ядерная желтуха развивается чаще при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденных, обусловленной изоиммунизацией. Без предшествующей изоиммунизации она иногда развивается у недоношенных детей при врожденной недостаточности энзимных систем печени.

ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ИЗОИММУНИЗАЦИЕЙ – форма гемолитической болезни новорожденных.

Этиология

Болезнь возникает в результате несоответствия крови матери и плода по резус-антигену (у матери – резус-минус, у ребенка – резус-плюс). В результате изоиммунизации в крови матери появляются резус-антитела, которые, проникая к плоду, вызывают разрушение его резус-положительных эритроцитов, повреждают печень, органы кроветворения.

Клиника

Желтуха новорожденных появляется рано, в первые сутки после рождения, или ребенок уже рождается желтушным. Желтушность интенсивно нарастает, и к 3–4-му дню жизни кожа ребенка становится ярко-желтой (шафранного цвета с зеленоватым оттенком), моча и кал также желтого цвета. На 5-й день при отсутствии правильного лечения появляется симптом тяжелой билирубиновой интоксикации центральной нервной системы – синдром ядерной желтухи. При развитии ядерной желтухи дети становятся вялыми, у них часто возникают судороги, глазодвигательные расстройства, гипертермия. Особенно характерна для этого заболевания поза больного (опистотонус) – вытянутые и слегка ротированные конечности, сжатые кулачки (поза боксера). Печень и селезенка увеличены, но не всегда. Анемия в первые дни жизни отсутствует. Если ребенок переживает первую неделю жизни, то у него, как правило, развивается быстро прогрессирующая анемия.

Прогноз

Всегда серьезен ввиду внутриутробного начала болезни.

Дифференциальный диагноз

Желтушную форму гемолитической болезни необходимо дифференцировать с физиологической желтухой, желтухой при врожденной атрезии желчных ходов, цитомегалией, токсоплазмозом, врожденным сифилисом.

Профилактика

В ранние сроки беременности женщин обследуют на резус и групповую принадлежность крови. Обращают внимание на отягощенный акушерский анамнез: выкидыши, мертворождение, а также получаемую ранее гемотрансфузию.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОСТРАЯ БЕЗ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ПРОБОДЕНИЙ – состояние, когда длительность заболевания составляет не более 1 года с момента обнаружения язвы. Острому течению болезни присущи множественные язвы. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, в луковице, на малой кривизне (чаще на задней стенке), обычно на расстоянии 1–2 см от пилорического кольца. Острая язва – это глубокий дефект стенки, захватывающий также слизистую, а иногда и все слои.

Этиология и патогенез

В основе развития острой язвы лежит не воспалительный процесс, а некробиоз с отчетливыми изменениями в сосудах и сосудистой ткани кишки. Острая язва имеет овальную форму с резко очерченным краем, диаметром от 0,8 до 2 см, а иногда и больше, причем размер язвы двенадцатиперстной кишки меньше, чем язвы желудка. Края язвы заострены, диаметр ее постепенно суживается по мере углубления, она приобретает воронкообразную форму. В ходе лечения развитие острой язвы в большинстве случаев заканчивается анатомическим излечением, которое сопровождается слабо выраженной тенденцией к развитию соединительной ткани. При этом происходит постепенное заполнение язвенного кратера грануляционной тканью, которая покрывается эпителием, исходящим из краев язвы. Обычно процесс рубцевания мало интенсивен. Уже через неделю место язвы установить трудно. Заживление язвы двенадцатиперстной кишки и привратника происходит медленнее, чем язвы привратника и малой кривизны желудка. Острые язвы могут быть источниками кровотечения и перфорации. Иногда язвы не проявляют тенденции к заживлению и становятся хроническими.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Многочисленные осложнения язвенной болезни делят на две группы:

1) возникающие внезапно и угрожающие жизни больного (перфорация, массивные кровотечения);

2) развивающиеся медленно и характеризующиеся хроническим течением (стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация и пр.).

Этиология

Кровотечение возникает в результате аррозии сосуда в язве, венозного стаза и тромбоза вен. Причинами его могут быть различные нарушения гемостаза. При этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами. Сок также снижает концентрацию фибриностабилизирующего фактора и тормозит превращение в фибрин.

Клиника

Симптоматика кровотечения зависит от объема кровопотери. Небольшое кровотечение характеризуется бледностью кожи, головокружением, слабостью, иногда развивается коллапс. При выраженном кровотечении отмечается мелена, однократная или повторная рвота. Рвотные массы напоминают кофейную гущу. Важные симптомы кровотечения – снижение артериального давления, уменьшение числа эритроцитов, показателей гематокрита.

Лечение

Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев останавливают консервативным методом лечения, 25 % случаев требуют экстренной операции. Консервативное лечение проводят по принципу интенсивной терапии: требуются адекватная инфузионная терапия, контроль основных функций организма, диуреза. С помощью назогастрального зонда производят аспирацию содержимого желудка и осуществляют контроль над продолжающимся кровотечением. В числе консервативных методов остановки кровотечения могут быть использованы промывание желудка холодной водой, постоянная декомпрессия желудка, осуществляемая через назогастральный зонд, местное введение тромбина, ингибиторов протеаз, аминокапроновой кислоты. Большинство этих методов может обеспечить лишь временную остановку кровотечения. В настоящее время применяют эндоскопическую электрокоагуляцию и лазерную фотокоагуляцию, а также используют метод нанесения на кровоточащую поверхность через эндоскопический катетер пленкообразующих веществ. В ряде случаев консервативное лечение неэффективно. Абсолютные показания к экстренной операции – массивное кровотечение и предельная анемизация, выраженные признаки геморрагического шока (падение давления, бледность кожи, учащение дыхания и пульса, падение гемоглобина до 70 г/л, рецидив кровотечения, ранее остановленного консервативными способами). Показания к срочной операции – продолжающееся кровотечение, когда консервативные способы остановки в течение 24–48 ч оказываются неэффективными; отсутствие уверенности в надежности остановки кровотечения консервативным методом. Больным, перенесшим кровотечение из язвы, остановленным консервативным путем, показана плановая операция, особенно при наличии в анамнезе неоднократных кровотечений.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОСТРАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПРОБОДЕНИЕМ – состояние одновременного возникновения кровотечения и прободения. Настороженность вызывают те случаи, когда на фоне кровотечения боль продолжается или даже нарастает, тогда как обычно при язвенном кровотечении наблюдается ослабление или даже исчезновение боли. Прободение может возникнуть через несколько часов, а иногда и через несколько дней после начала кровотечения. У таких больных диагностика затруднена еще и потому, что многие из них ослаблены и находятся в тяжелом состоянии.

Клиника

Появляется резкая, «кинжальная» боль в верхнем отделе живота. Больные принимают вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, стараются не двигаться. Резко выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Прободение язвы двенадцатиперстной кишки сопровождается стеканием желудочного содержимого по правому каналу брюшной полости, появляется боль в правой подвздошной области (как при аппендиците). В первые часы у больных возникает рвота, которая при развитии разлитого перитонита становится многократной. Появляется тахикардия, пульс слабого наполнения, наблюдается лихорадка, в крови повышаются лейкоцитоз и РОЭ. При перкуссии и рентгенологическом исследовании в брюшной полости над диафрагмой определяется газ.

Лечение

При прободении язвы независимо от его вида единственным методом лечения является экстренная операция. При осложнении язвенной болезни (кровотечении и прободении) оперативные вмешательства выполняют по абсолютным показаниям.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОСТРАЯ С ПРОБОДЕНИЕМ – сквозное разрушение язвенным процессом стенки двенадцатиперстной кишки. Сопровождается разнообразной клинической картиной в зависимости от того, произошло ли прободение в свободную брюшную полость или в соседний орган, образовалось ли прикрытие с прободного отверстия, или имеется пенетрация язвы. В соответствии с этим различны течение и исход заболевания. Прободение язвы в свободную брюшную полость – одно из наиболее частых и опасных осложнений. Чаще всего встречается прободение язв, расположенных на передней стенке кишки. Диаметр прободного отверстия может быть различным – от булавочной головки до пятикопеечной монеты. Появление перфорации возможно при мало выраженных клинических симптомах язвенной болезни и даже при так называемых бессимптомных, или немых, язвах.

Этиология

Причинами прободения язвы могут быть перенесенные инфекции (грипп, ангина), психические и физические нагрузки.

Клиника

Возможны множественные прободения: как нескольких прободных отверстий в одной язве, так и прободение нескольких одновременно существующих язв. При перфорации язвы внезапно появляется резкая боль в брюшной полости, редко сопровождающаяся рвотой, быстро развивается картина острого живота. При перфорации язвы нередко бывает трудно дифференцировать ее и другие острые заболевания как в брюшной полости (панкреатит, холецистит), так и вне ее (инфаркт миокарда, острую пневмонию). Клиническое течение вариабельно: встречаются молниеносные формы, когда больные погибают от шока в течение суток; в других случаях, а также при запоздалом оперативном вмешательстве наблюдается летальный исход от перитонита, наступающий на 4–7-й день.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА – хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка.

Этиология

Заболевание может быть следствием нарушения нервных регулирующих механизмов из-за нервно-психического перенапряжения, закрытых черепно-мозговых травм, баротравм, ухудшения гормонального баланса (системы «гипофиз – кора надпочечников, половые железы»), алиментарных факторов, таких, как нарушение ритма и характера питания, хроническое поражение слизистой оболочки, гастрит, дистрофия.

Клиника

Зависит от локализации процесса. Различают язвы кардиального отдела и задней стенки тела желудка. Боли возникают в основном вскоре после еды, незначительные, локализуются под мечевидным отростком, иррадиируют в область сердца, отмечаются тошнота, рвота. При язве малой кривизны боль в эпигастральной области возникает через 10–60 мин после приема пищи, усиливается при погрешностях в диете. Нередко возникает отрыжка воздухом, пищей, срыгивания, иногда наблюдается рвота, запор. Изменения секреторной функции желудка варьируются от пониженной до умеренно повышенной. Язвы антрального отдела характеризуются поздними голодными болями, ночными болями, отрыжкой, тошнотой, при обострении возникает рвота, изжога. Отмечается сезонность обострения. Секреторная функция желудка повышена. Язвы пилорического отдела проявляются некоторым своеобразием симптоматики: часто отмечаются тошнота, рвота, значительная потеря массы тела.

Диагностика

Отмечаются потливость, обложенность языка, болезненность и напряжение мышц в эпигастрии. Основными методами диагностики являются рентгенологическое и эндоскопическое обследования. Прямые признаки язвы желудка – язвенная ниша с радиарной конвергенцией складок, типичная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопически непосредственно выявляются язвенные дефекты, сопутствующие поражению слизистой оболочки.

Осложнения

Могут возникнуть прободение, кровотечение, стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Лечение

При язвенной болезни должно быть комплексным и включать диетическое питание, применение противоязвенных средств, отказ от курения, приема алкоголя, использования ульцерогенных лекарственных препаратов, нормализацию режима труда и отдыха больных, санаторно-курортное лечение.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ БЕЗ ПРОБОДЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ – по характеру течения язвы желудка разделяются на острые (впервые выявленные) и хронические. Чаще всего острые язвы развиваются при локализации язвы на малой кривизне и передней стенке желудка (примерно 14 %). Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно начинается остро, проявляется болевым синдромом, диспепсическими расстройствами. Боль возникает через 1,5 ч после приема пищи и носит постоянный характер. Часто отмечаются отрыжка, изжога, реже рвота. При эндоскопической картине острые язвы встречаются приблизительно в 10 раз чаще, чем хронические. Острые язвы имеют овальную или округлую форму, нередко бывают множественными. Диаметр таких язв до 2 см, края язвенного дефекта четко очерчены и окаймлены ободком гиперемии. В краевой зоне отсутствуют признаки фиброза. Процесс заживления заканчивается формированием нежного рубчика, который в поздние сроки становится малозаметным.

Лечение

Проводится по общепринятой схеме.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Многочисленные проявления язвенной болезни делят на две группы: возникающие внезапно, угрожающие жизни больного, и развивающиеся медленно, характеризующиеся хроническим течением. При язве желудка профузное кровотечение встречается чаще, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Остро возникающие язвы способны вызывать обильные кровотечения, которые могут быть первым и единственным симптомом заболевания.

Этиология

Причина кровотечения – аррозия сосуда на дне язвы. Большую роль играет состояние слизистой оболочки желудка. Чаще кровоточат язвы на задней стенке желудка. Установить место кровотечения помогает эндоскопическое исследование. Оно же позволяет осуществить гемостаз, не прибегая к лапаротомии.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПРОБОДЕНИЕМ. Язвенное кровотечение встречается примерно так же часто, как и прободение. Клинические симптомы кровотечения разнообразны: в одних случаях самочувствие больных почти не ухудшается, в других отмечаются общая слабость, одышка, головокружение. Наиболее демонстративны кровавая рвота и дегтеобразный стул. Следует иметь в виду возможность одновременного возникновения кровотечения и прободения. В том случае, когда на фоне кровотечения боль продолжается или даже нарастает, в первую очередь думают о возникновении прободения. Прободение может возникнуть через несколько часов, а иногда и дней после начала кровотечения. Лечение оперативное по абсолютным показаниям.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ С ПРОБОДЕНИЕМ – это сквозное разрушение язвенным процессом стенки желудка. Прободение возникает при так называемых бессимптомных, или немых, язвах. Прободение часто возникает на фоне перенесенных инфекций. Различают прикрытое прободение и обнаженное прободное отверстие.

Лечение

Оперативное по абсолютным показаниям.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ развивается тогда, когда невозможно заживление острой язвы. Хронические формы язвенной болезни – наиболее часто встречающийся вариант заболевания. Характеризуется медленным развитием симптомов и длительностью течения. Иногда заболеванию предшествует длительный период, в течение которого наблюдаются только диспепсические расстройства, при рентгенологическом исследовании не удается обнаружить язву. Больные жалуются на изжогу, тошноту, боли в надчревье. Течение болезни характеризуется периодичностью обострений, чередующихся с периодами относительного благополучия. Заболевание приобретает нарастающий характер. Развиваются осложнения.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ. При язве желудка профузное кровотечение встречается как при свежих, остро возникающих язвах, так и при хронических каллезных, при которых кровотечение нередко носит тяжелый, не склонный к затиханию характер. Кровотечение часто бывает при пенетрирующих язвах.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПРОБОДЕНИЕМ. Возможность возникновения кровотечения и перфораций такая же, как и при возникновении кровотечений и перфораций в области двенадцатиперстной кишки. Осложнение язвенной болезни является неслучайным в клиническом развитии, тесно связано с ее течением.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ С ПРОБОДЕНИЕМ. Прободение язвы нередко бывает трудно дифференцировать с острыми заболеваниями брюшной полости (панкреатитом, холециститом). В случае прободения происходит обнажение прободного отверстия, возникают явления перитонита, создаются условия для развития ограниченного гнойника.

Лечение

Оперативное по экстренным показаниям.

ЯЗВА КИШЕЧНИКА (язвенно-геморрагический колит) – рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки.

Этиология

Существуют инфекционная, ферментативная, алиментарная, аллергическая теории.

Клиника

В слизистой оболочке обнаруживается большое количество язв, имеющих диаметр 1–3 мм. Иногда наблюдается полное разрушение оболочки. Язвы обычно ограничиваются пределами подслизистой основы, но иногда дно их достигает мышечного слоя. Наблюдаются ректальные боли, кровотечения. Стул оформленный или кашицеобразный.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, инструментального и рентгенологического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, амебиазом, туберкулезом кишечника, раком.

Лечение

Симптоматическое, антибактериальное, применяется стероидная терапия, при осложнениях показано хирургическое вмешательство.

ЯЗВА ЗАДНЕГО ПРОХОДА – хроническая язва в области задней комиссуры заднего прохода, возникающая в результате анальной трещины, чему способствуют запоры, геморрой, воспалительные заболевания аноректальной области.

Этиология

Заболевание может быть вызвано инфицированными тромбозами анальных вен.

Клиника

Наблюдается выраженный спазм анального сфинктера. Беспокоят сильные боли, особенно во время дефекации, что заставляет больных сдерживать стул. Это ведет к еще большей травматизации слизистой кишки.

Лечение

При острых трещинах необходимы соблюдение щадящей диеты, применение слабительных клизм, в задний проход вводят масла, свечи. При неэффективности консервативного лечения и хронических трещинах показано оперативное лечение.

ЯЗВА ПИЩЕВОДА – из всех язвенных поражений пищевода чаще всего встречается пептическая язва.

Этиология

Причинами заболевания являются недостаточность кардии, обусловленная скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, сочетание язвы пищевода с язвой желудка и высокой концентрацией соляной кислоты.

Клиника

При заболевании возникают боль за грудиной или в эпигастрии, дисфагия, упорная изжога, срыгивание кислым содержимым.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании язва обнаруживается в виде ниши на рельефе слизистой оболочки.

Лечение

Назначаются противоязвенная диета, покой, вяжущие и антацидные средства.

ЯЗВА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (шанкр) – возникает в месте внедрения возбудителя при некоторых инфекционных заболеваниях.

Язва венерическая (шанкр мягкий) – венерическая болезнь, вызываемая стрептобациллой (палочкой мягкого шанкра) и характеризующаяся множественными глубокими и болезненными язвами с гнойным отделяемым, располагающимися преимущественно на половом члене. Появление язв сопровождается лимфангоитом и региональным лимфаденитом.

Язва смешанная – язва, характерная для мягкого шанкра, приобретающая с течением времени черты твердого шанкра. Наблюдается при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром.

Язва сифилитическая (шанкр твердый), язва сифилитическая (сифилома) – это поверхностная язва с пластинчатым уплотнением в основании, возникающая в месте внедрения бледной трепонемы.

Лечение

Специфическое, учитывающее возбудителя и его чувствительность к лекарственным препаратам, проводится в специализированном лечебном учреждении.

ЯЗВА РОГОВИЦЫ – воспаление, сопровождающееся некрозом ткани с образованием дефекта. Может являться причиной возникновения бельма. Язва роговицы диплобациллярная вызывается палочкой Аксенфельда. Протекает обычно на фоне ангуляционного конъюнктивита.

Язва роговицы краевая возникает у лимба в виде небольшого дефекта полулунной формы, встречается главным образом у пожилых людей.

Язва роговицы ползучая распространяется в сторону одного из ее краев, в то время как с противоположного края происходит эпителизация. В процесс быстро вовлекаются глубокие слои роговицы и радужки с образованием гипопиона. Возникает после инфицирования (чаще после микротравм).

Язва роговицы разъедающая – болезнь неясной этиологии, характеризуется образованием вначале неглубоких сливающихся язв, расположенных по периферии в виде полулуния, медленно расползающихся по всей поверхности роговицы. Со временем язвы замещаются рубцом.

Язва роговицы трахоматозная – язва на трахоме, возникающая в прозрачной части роговицы на границе паннуса.

Лечение

Основывается на выявлении возбудителя, его чувствительности к антибактериальным препаратам.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ – это хроническое заболевание с полициклическим течением, которое характеризуется образованием язвенного дефекта в слизистой оболочке, преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки.

Этиология

Заболевание полиэтиологичное. Основные факторы: нарушение нервных регулирующих механизмов вследствие нервно-психических перенапряжений, острых и хронических психических травм, закрытых черепно-мозговых травм, баротравм, дистрофических поражений нервной системы; нарушение гормональных регулирующих механизмов системы «гипофиз – кора надпочечников, половых желез, поджелудочной железы»; алиментарные факторы (нарушение режима и характера питания); местные нарушения трофики слизистой; хроническое поражение слизистой оболочки (гастриты, гастродуодениты, дистрофии). К предрасполагающим факторам относятся различные воздействия внешней среды (ритмические изменения влажности, атмосферного давления, температуры).

В основе формирования язвенного дефекта лежит процесс протеолитической деструкции ткани желудочным соком в местах с нарушенной трофикой. Поражение усиливается при снижении щелочного компонента в желудочном секрете.

Клиника

Основным симптомом заболевания является схваткообразная боль в эпигастральной или пилородуоденальной области. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью (имеется связь с приемом пищи), может иррадиировать в межлопаточную область. Она обычно стихает после приема небольшого количества пищи, молока, гидрокарбоната натрия, применения тепла. На высоте болевого приступа нередко возникает однократная рвота кислым содержимым, после чего может наступить улучшение самочувствия. Наблюдается изжога, беспокоят запоры спастического типа.

Характерна сезонность обострения (чаще весной и осенью), имеется связь с нервно-эмоциональным напряжением, тяжелой физической нагрузкой, употреблением острой пищи. Отмечаются повышенная утомляемость, раздражительность, расстройство сна, потливость.

При осмотре обнаруживается обложенность языка. При пальпации и перкуссии в эпигастральной области и области луковицы двенадцатиперстной кишки выявляются болезненность и умеренное напряжение мышц. В начальной стадии заболевания наблюдаются тенденция к артериальной гипертензии и брадикардии, преходящие явления холестаза, признаки нарушения функции поджелудочной железы, дисфункция толстой кишки спастического типа. У некоторых больных отмечаются различного рода неврастенические симптомы. Примерно у половины больных отмечается гиперхлоргидрия. При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки боли чаще возникают натощак (голодные боли) в ночное время. Структура болевого синдрома: «голод – боль – пища – облегчение – голод – боль». В зависимости от остроты и динамики процесса различают определенные стадии: обострение (рецидив), затухающее обострение и ремиссию. Выделяют язвенную болезнь с часто рецидивирующим течением и непрерывно рецидивирующим течением. Течение язвенной болезни, как правило, хроническое, характеризующееся постепенным началом, нарастающей симптоматикой циклического процесса. Однако возможна и острая форма язвенной болезни, при которой длительность заболевания не превышает 1 года с момента обнаружения язвы. В зависимости от специфики клинической картины существуют три степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая. При легкой степени обострения возникают 1–2 раза в год; возникающие диспепсические явления и болевой синдром купируются в течение 1–2 недель; не наблюдаются снижение веса тела, осложнения и нарушения со стороны других органов и систем. При средней тяжести обострения происходят 1–3 раза в год. Значительно выражены болевой синдром и диспепсические расстройства, снижение веса, выявляются деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, частичное стенозирование привратника. Тяжелая степень – это непрерывно рецидивирующее течение и выраженная симптоматика, значительная потеря веса, частые обострения (кровотечения, перфорация, пенетрация), выраженные рубцовые изменения луковицы двенадцатиперстной кишки. Сроки рубцевания язвы зависят от возраста больного, давности и тяжести заболевания, размеров язвы, наличия предшествующего гастрита, гастродуоденита. У женщин течение более благоприятное, с редкими обострениями, умеренным болевым синдромом. Характерно наступление ремиссии во время беременности и учащение обострений после родов и в климактерический период.

Диагноз

В основе диагностики – анамнез, жалобы, объективная картина, данные лабораторного обследования, результаты рентгенологического и эндоскопического обследований. В крови – незначительный эритроцитоз, иногда гипопротеинемия. При исследовании желудочной секреции выявляется повышенное содержание свободной соляной кислоты натощак. При рентгенодиагностике основное значение приобретает выявление ниши и рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки.

Лечение

При рецидиве язвы с выраженным и стабильным болевым синдромом, упорной изжогой, частой рвотой и потерей веса показано лечение в стационаре. Длительность лечения в среднем составляет 4–5 недель, затем 1–1,5 месяца лечение продолжают в поликлинике. Медикаментозное лечение включает прием блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов, антихолинергических средств, вяжущих, обволакивающих и антацидных средств, витаминных препаратов, препаратов, успокаивающих нервную систему.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ХРОНИЧЕСКАЯ БЕЗ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПРОБОДЕНИЯ – хронические формы язвенной болезни, характеризующиеся медленным развитием симптомов и длительностью течения.

Этиология

Причиной возникновения хронической язвы двенадцатиперстной кишки является невозможность полного заживления острой язвы, которая является началом хронического течения болезни.

Клиника

Течение болезни характеризуется периодичностью обострений, чередующихся с периодами относительного или полного благополучия. Заболевание приобретает нарастающий характер, постепенно вырисовывается клиническая картина болезни с развитием осложнений (перфорации, пенетрации, кровотечения). Промежутки между обострениями могут быть короткими (несколько недель или месяцев), иногда заболевание протекает несколько лет. Варианты клинического течения хронических форм язвенной болезни: хроническая, длительно не заживающая язва; хроническая, относительно легко заживающая язва, склонная к обострениям после «светлых» промежутков; язвы с мигрирующей локализацией. Хроническая форма возникает при рецидивах язвенной болезни у лиц, перенесших острую язву после осложнений и подвергшихся операции ушивания. Особенности клинических проявлений при различных локализациях язвы дали основание для выделения двух форм язвенной болезни: одна при локализации язвы в желудке, другая – в двенадцатиперстной кишке. Однако при этих процессах развиваются одинаковые функциональные и морфологические изменения, что дает основание говорить о язвенной болезни как о системном поражении.

ЯЗВЕННЫЙ (ХРОНИЧЕСКИЙ) ИЛЕОКОЛИТ – это некротизирующее воспаление слизистых оболочек прямой и ободочной кишок неспецифического характера с тяжелым течением и многочисленными местными и системными осложнениями.

Этиология

Не выяснена. Высказывается предположение о прямом повреждающем действии на кишечную стенку ряда факторов: микробного, вирусного, алиментарного, энзимного. Некоторые авторы относят язвенный колит к коллагенозам.

Клиника

Клинические формы: острая (молниеносная) и хроническая. Развитие заболевания: интермиттирующее, ремитирующее.

Степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. При язвенном илеоколите поражается кишечник в терминальном отделе подвздошной кишки. Наиболее типичными проявлениями болезни являются кишечные кровотечения (выделение крови при оформленном стуле), поносы, нарушения со стороны различных систем организма. Характерны схваткообразные боли в животе, локализующиеся в левой подвздошной области. Больные жалуются на общую слабость, заметно теряют массу тела. Температура чаще всего субфебрильная. При осмотре выявляются бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипертония. Пальпация толстой кишки болезненная, отдельные участки кишки спастически сокращены.

Диагностика

Проводятся пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, рентгенологическое исследование (ирригоскопия).

Лечение

Назначается постельный режим в период обострения. Диета достаточно калорийная с повышенным содержанием белков. Назначают лечебные микроклизмы, при болях вводят обезболивающие и спазмолитические вещества. Показана витаминотерапия. При выраженном дисбактериозе назначают колибактерин, бифидумбактерин.

ЯЗВЕННЫЙ ПРОКТИТ – это состояние, когда язвенный процесс развивается в прямой кишке, распространяясь затем на сигмовидную, а также нисходящую кишки. Морфологическими субстратами язвенного проктита являются отек, геморрагии, эрозии и язвы. Слизистая оболочка мутная, легко ранимая, с множеством точечных кровоизлияний.

Клиника

При легком течении язвенного колита, когда в процесс вовлекается прямая кишка, стул вначале оформленный или кашицеобразный с примесью небольшого количества крови, до 4 раз в сутки. Умеренно выраженное воспаление проявляется отечностью и гиперемией слизистой оболочки. Она зернистая, в виде шагреневой кожи. При выраженной воспалительной реакции в прямой кишке содержится обильная примесь крови и гноя. Наблюдаются язвы различной величины и формы.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб, данных ректороманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии.

Лечение

Проводят по общепринятой схеме.

ЯЗВЕННЫЙ РЕКТОСИГМОИДИТ – это состояние, при котором язвенный процесс локализуется уже не только в прямой кишке, а распространяется и на сигмовидную кишку. При этом развивается некротизирующее воспаление слизистых оболочек прямой и ободочной кишок неспецифического характера с тяжелым течением и многочисленными местными и системными осложнениями.

При ректосигмоидите стул в начале заболевания оформленный, в нем содержится незначительное количество крови. Затем стул учащается до 4–8 раз в сутки, появляется значительное количество крови, слизи. Самочувствие больных плохое, масса тела уменьшается на 10 %.

В крови обнаруживаются анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностику и лечение проводят по общепринятой методике, применяемой при язвенном колите.

Этиология

Язвенный колит является идиопатическим заболеванием. Причину возникновения определяют комбинацией факторов: одни из них моделируют предрасположенность организма посредством изменения его генотипа задолго до заболевания, другие провоцируют начало болезни либо ее рецидив.

Классификация

Клинические формы: острая и хроническая. Развитие заболевания: интермиттирующее, ремитирующее. Степень тяжести течения: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Распространенность поражения: проктит, проктосигмоидит.

Клиника

Определяется тяжестью и распространенностью поражения толстой кишки, формой и активностью течения. Острая форма язвенного колита встречается довольно редко. Заболевание проявляется тяжелым кровянистым поносом с выделением слизи, гноя, сопровождается мучительными тенезмами и схваткообразными болями. Отмечаются обезвоживание и истощение больных (потеря массы может достигать 40–50 %). Наблюдаются бледность и сухость кожи, иногда иктеричность склер, что говорит о наличии реактивного гепатита. В крови выявляются гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Хроническая форма наблюдается у 65–80 % больных. Признаки болезни: схваткообразные боли перед дефекацией, проходящие после опорожнения кишечника. Обнаруживается выделение крови при оформленном или кашицеобразном стуле. Могут появиться слизисто-гнойные выделения, которые продолжаются несколько месяцев. Температура тела нередко поднимается до 38–39 °С. Отмечается вздутие живота.

Диагностика

При постановке диагноза язвенного колита учитываются жалобы, данные объективного осмотра. Ректороманоскопия – обязательный метод исследования, противопоказаний к которому при введении сигмоскопа на глубину 15–18 см нет.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с бактериальной дизентерией, кишечным амебиазом, антибиотикозависимым колитом.

Осложнения

Могут возникнуть перфорация, токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, недержание кала и газов.

Лечение

Может быть консервативным (назначаются диета, лекарственные средства, исправление обменных нарушений, психотерапия) и оперативным.

ЯЗВЕННЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ – это хроническое неспецифическое рецидивирующее воспалительное заболевание прямой и толстой кишок, реже с вовлечением в воспаление тонкой кишки.

Этиология и патогенез

Не выяснены. Имеются данные о роли инфекции, аллергии, переваривающего действия протеолитических ферментов, нарушений в кортико-адреналовой системе.

Клиника

При заболевании возникают ректальное кровотечение, поносы, болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки, стул до 20–30 раз в сутки, схваткообразные боли, чаще в левой подвздошной области.

Лечение

Принцип лечения язвенного энтероколита аналогичен лечению язвенного проктита, язвенного илеоколита.

ЯИЧНИКОВ, ФАЛЛОПИЕВЫХ ТРУБ И ШИРОКИХ СВЯЗОК ВРОЖДЕННАЯ АНОМАЛИИ – пороки развития (дисгенезия гонад, добавочные яичники, отшнурование частей яичника, раздвоенные яичники). Дисгенезия гонад – порок развития половых желез. Различают типичную, чистую и смешанную формы дисгенезии гонад. При типичной форме наблюдаются низкорослость, укорочение шеи, бочкообразная грудная клетка. При чистой форме дисгенезии характерны высокий рост и евнухоидное телосложение, наружные половые органы развиты по женскому типу. Лечение надо начинать с больших доз эстрогенов под постоянным наблюдением гинеколога. Заместительную гормонотерапию при типичной и чистой формах дисгенезии применяют в течение всего периода. Прогноз для жизни больных благоприятный, детородной функции – неблагоприятный. Смешанная форма характеризуется сочетанием элементов яичка и яичника. У истинных гермафродитов обычно имеются матка, маточные трубы. Вторичные половые признаки имеют элементы обоих полов (смешанный тип фигуры, оволосение по мужскому типу).

Добавочные яичники располагаются рядом с нормальными и выполняют те же функции, имеют общее кровоснабжение. Раздвоенный яичник – аномалия развития, когда яичник разделен на две части, между которыми находится перемычка. Добавочный яичник и раздвоенный яичник клинически не проявляются и лечения не требуют.

ЯИЧНИКОВАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Если беременность развивается не в полости матки, а за ее пределами, она называется внематочной. По классификации различают трубную, яичниковую и брюшную беременность. Современные авторы на второе место по частоте ставят яичниковую беременность. Основной причиной возникновения внематочной беременности является результат расстройства механизмов, обеспечивающих продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку. Яичниковая внематочная беременность может развиваться внутри фолликула и на поверхности яичника. Беременность при этом прерывается очень рано: разрушается плодовместилище, наступает кровоизлияние, происходит гибель зародыша.

Лечение

При яичниковой внематочной беременности яичник удаляют или производят его резекцию. Объем операции определяется сроком беременности, характером разрыва плодовместилища, возрастом больной и состоянием второго яичника.

ЯИЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРВИЧНАЯ (синдром Шерешевского-Тернера) – наиболее типичная и генетически обусловленная форма дискинезии половых желез.

Этиология

Аномалия половых хромосом, вследствие чего происходит резкое нарушение развития половых желез.

Клиника

Основные симптомы заболевания: задержка полового развития, низкий рост, лимфатические отеки в области стоп, голеней, кистей, низкий рост волос на шее. Больные коренасты, отмечаются короткая шея, укорочение IV и V пальца кистей. Соматическая патология включает врожденные пороки сердца, аномалии почек. Иногда нарушаются вкус и обоняние. Гинекологический статус характеризуется половым инфантилизмом: отсутствием развития грудных желез, скудным лобковым и подмышечным оволосением, резкой гипоплазией половых органов. При осмотре внутренние половые железы отсутствуют. Больные стерильны.

Диагностика

Основана на клинической картине. Гормональные исследования подтверждают первичную яичниковую недостаточность.

Прогноз

При раннем выявлении и регулярно проводимой заместительной терапии анаболическими стероидами и препаратами женских половых гормонов можно добиться увеличения роста и определенной феминизации.

Лечение

Заключается в проведении заместительной терапии. Лечение проводит врач эндокринолог-педиатр.

ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ – летне-осенний энцефалит.

Этиология

Возбудитель – вирус рода Flavivirus, экологической группы Arboviruses. Содержит РНК, размер частицы – 15–50 нм, относится к термолабильным вирусам.

Патогенез

Механизм заражения – трансмиссивный, через укус комаров Culex tritanaeniarhynhus. Резервуарами вирусов служат дикие животные (грызуны, птицы). Имеется четкая летне-осенняя сезонность.

Из места инокуляции вирусы гематогенно диссеминируют по всем системам и органам, вызывая поражение эндотелия микрососудов с развитием серозно-геморрагического интерстициального отека и геморрагий в миокарде, ЦНС, почках, ЖКТ и др.

Клиника

Инкубационный период длится 10–15 дней. Начало заболевания внезапное. Температура достигает 39–40 °С и держится в течение 7–14 дней. Отмечаются головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь. Выявляются изменения в центральной нервной системе: ригидность затылочных мышц, бред, возбуждение или кома.

При поражении продолговатого мозга возникает бульбарный синдром (нарушение глотания, дыхания, сердечной деятельности). Выздоровление происходит с 7–14-го дня. Летальность при этом заболевании высокая (40–70 %).

Лечение

Вводят сыворотку реконвалесцентов или гамма-глобулин. Обязательно введение больших количеств жидкости.