2. Коронарогенная боль

Коронарогенная боль дословно переводится как «боль, рожденная в коронарных артериях», иными словами, причиной боли является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарному руслу. Это и есть ишемия миокарда, а в случае поражения коронарных артерий атеросклерозом мы будем иметь дело с ишемической болезнью сердца.

Коронарогенная боль имеет достаточно четкие клинические проявления. Рассмотрим их в строгом порядке, который следует соблюдать в дальнейшем, работая с пациентами:

1. Характер боли.

2. Локализация боли.

3. Площадь боли.

4. Волнообразность боли.

5. Продолжительность боли.

6. Условия возникновения боли.

7. Купирование боли.

8. Анамнез боли.

9. Иррадиация боли.

2.1. Характер боли

Для коронарогенной боли свойственен давящий, сжимающий характер, ведь стенокардия переводится как «stenos» — сдавление, сжатие и «cardio» — сердце.

Важно отметить, что кроме давящего характера, коронарогенная боль проявляется также пекущими ощущениями за грудиной и может восприниматься пациентами как чувство жжения.

2.2. Локализация боли

Коронарогенная боль локализуется практически всегда за грудиной — в средней и нижней ее части.

2.3. Площадь боли

Коронарогенная боль — разлитая, имеет большую площадь на передней поверхности грудной клетки.

Если объединить вышеперечисленные свойства коронарогенной боли и попросить больного показать ее, то больной раскрытой ладонью опишет круг или несколько кругов на уровне средней и нижней части грудины, а затем сожмет разведенные пальцы в кулак.

Пациент как бы подсознательно указывает на чувство сдавления, сжатия в средне-нижней части грудины и разлитой характер боли.

Это и есть симптом «сжатого кулака», описанный Юшаром, — один из достоверных признаков коронарогенной боли.

2.4. Продолжительность боли

Продолжительность боли при стенокардии не превышает 5–7 минут, по истечении этого времени приступ может закончиться и самостоятельно.

При инфаркте миокарда боли длятся часами и крайне редко могут купироваться спонтанно, почти всегда пациенты обращаются за медицинской помощью.

2.5. Волнообразность боли

Коронарогенная боль воспринимается пациентом как боль с меняющейся интенсивностью. Если ангинозный приступ длится, например, 5–7 минут, то в течение первых 2—3-х минут боль нарастающе усиливается, в следующие 2–3 минуты интенсивность ее постепенно уменьшается, иногда до полного исчезновения боли («светлый промежуток»), затем процесс повторяется вновь.

Интенсивность боли напоминает как бы накатывающиеся на берег волны. Отсюда и название ее — волнообразность.

Волнообразность и «светлые промежутки» — это особенности, характерные для коронарогенной боли.

Рис. 2. Волнообразность и «светлые» промежутки

2.6. Условия возникновения боли

Как правило, при классической стенокардии напряжения коронарогенная боль возникает после физической и эмоциональной нагрузках, часто при их сочетании.

Для особой формы стенокардии характерно возникновение ангинозных приступов после еды, при выходе на холод, в покое, во время сна, а так же в 2–3 часа ночи или в предутренние часы.

2.7. Купирование боли

Коронарогенная боль при стенокардии всегда купируется приемом нитроглицерина, при этом важно отметить, что боль купируется быстро — спустя 1–2 минуты после сублингвального приема.

При инфаркте миокарда коронарогенная боль окончательно не купируется приемом нитратов, но может на короткое время несколько уменьшить свою интенсивность.

2.8. Анамнез боли

Необходимо обязательно спросить пациента: наблюдались ли у него ранее такие боли в грудной клетке, и если да, то чем они закончились?

Суждение врача о генезе болей во многом зависит от этого. Например, больной отвечает, что ранее были точно такие же боли, после которых развился инфаркт миокарда или, напротив, наблюдаются эти боли ежедневно без каких-либо последствий.

2.9. Иррадиация боли

По мнению некоторых авторов, коронарогенная боль может иррадиировать в левую руку, нижнюю челюсть и под левую лопатку.

Другая часть исследователей считает, что восприятие отраженной боли в указанных местах есть проявление корешкового синдрома и свидетельствует об остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника.

Иные придерживаются аутоиммунной теории этих отраженных болей. По их мнению, имевшие ранее место приступы стенокардии приводили к гибели небольшого количества кардиомиоцитов, которые, имея в чем-то похожую антигенную структуру к миелиновой оболочке перифирических нервов, заранее их сенсибилизировали. При последующих приступах стенокардии, когда в крови вновь появляются поврежденные кардиомиоциты (антигены), происходит аутоиммунная реакция с выделением биологически активных веществ (серотонина), что приводит к появлению болей по ходу нервных пучков руки, шеи или даже ноги.

Опыт работы показал, что диагностическое значение иррадиации не в самом факте ее наличия или отсутствия, а в изменчивости (динамике) отраженных болей у одного и того же пациента.

Например, в предыдущих болевых приступах иррадиация отмечалась в строго определенные места, а нынешние боли протекают с увеличением площади иррадиации, следовательно, в данном случае, имеет место прогрессирование заболевания.

Резюме

Указанные особенности коронарогенной боли наблюдаются в подавляющем большинстве случаев, однако, нет правила без исключения — иногда могут наблюдаться иные вариации описанных признаков.

И все-таки надо запомнить «классический портрет» коронарогенной боли — это:

— кратковременные,

— разлитые давящие и жгучие боли,

— локализующиеся в нижней трети грудины,

— возникающие, в основном, при нагрузках

и быстро купирующиеся нироглицерином.

Нами отмечалось, что при установлении коронарогенного происхождения болей в области сердца, необходимо выяснить, какая форма ИБС имеет место в данном случае: стенокардия или инфаркт миокарда.