6.4. Фибрилляция предсердий и желудочков

Фибрилляция как разновидность нарушения ритма существенно отличается от пароксизмальной тахикардии и трепетания. Отличие заключается в том, что при фибрилляции имеется множество активных гетеротопных очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарная частота фибрилляции равна 450–600 возбуждений в минуту.

6.4.1. Фибрилляция предсердий

При этой разновидности нарушения ритма в различных участках миокарда предсердий появляется множество очагов возбуждения, генерирующих суммарно 450–600 импульсов в минуту. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикулярному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологически не в состоянии. Проходят лишь самые сильные из них, не попавшие в стадию функциональной атриовентрикулярной блокады, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRS обычны.

Ранее эту разновидность аритмии называли «мерцательной аритмией», однако грамотнее употреблять термин «фибрилляция предсердий с аритмической деятельностью желудочков».

Разберем ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

1. Высокая частота фибрилляции (450–600 в мин.) не дает возможности проявиться синусовому ритму (частота — 60–90 в мин.), поэтому на ЭКГ отсутствует зубец Р.

2. Вместо зубца Р регистрируются волны фибрилляции, обозначаемые буквой «f», которые лучше всего визуализируются в отведении V₁ и V₂.

3. Частота волн фибрилляции — 450–600 в мин.

4. Желудочковые комплексы QRS регистрируются аритмично, интервалы R-R различны.

5. Форма желудочкового комплекса QRS обычная, его ширина не превышает 0,12 с.

6. Частота возбуждения желудочков (ЧСС) обычно в пределах нормы (нормосистолический вариант).

Рис. 88. Фибрилляция предсердий

6.4.2. Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков — это состояние клинической смерти пациента, которое требует немедленного проведения реанимационных мероприятий.

Рис. 89. Фибрилляция желудочков

Электрокардиографические критерии фибрилляции желудочков следующие:

1. Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференцированными привычными зубцами Р, Q, R, S и Т.

2. Вместо них регистрируются небольшие, различные по величине (0,1–0,3 mV), неодинаковой формы волны фибрилляции.

3. Расстояния между пиками волн различны.

4. Нет четкой изолинии, кривая фибрилляции приобретает хаотическую причудливую форму.

Итоги раздела 6.4

ЭКГ признаки фибрилляции предсердий:

1. Отсутствие зубца Р.

2. Регистрация f в отведении V₁ и V₂.

3. Частота f — 450–600 в мин.

4. Интервалы R-R — различны (аритмия).

5. Форма QRS — обычная.

ЭКГ признаки фибрилляции желудочков:

1. Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса.

2. Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях.

3. Частота волн фибрилляции — 450–600 в мин.

4. Отсутствие изоэлектрической линии.

Дополнительная информация к разделу 6.4

1. Разновидности фибрилляций предсердий

Фибрилляция предсердий бывает крупно- и мелковолновой в зависимости от амплитуды f-волн. Мелковолновая фибрилляция протекает с большей частотой (около 600 в мин.) и амплитудой волн не более 0,1 mV. При крупноволновой фибрилляции частота импульсов составляет 450 в мин., а амплитуда волн — около 0,2 mV. Некоторые авторы выделяют и средневолновую фибрилляцию.

Рис. 90. Крупноволновая и мелковолновая фибрилляция предсердий с аритмической деятельностью желудочков

2. ЧСС при фибрилляции предсердий

В зависимости от частоты возбуждения желудочков различают несколько вариантов фибрилляции предсердий:

— брадисистолический вариант — ЧСС — 50–60 в мин.;

— нормосистолический вариант — ЧСС — 60–90 в мин.;

— тахисистолический вариант — ЧСС — 90—140 в мин.;

— пароксизм мерцания — ЧСС — более 140 в мин.

3. Клинические варианты фибрилляции предсердий

На сегодняшний день исследователи не пришли к единой точке зрения о классификации фибрилляции предсердий. Однако большинство из них предлагают выделять впервые выявленную и рецидивирующую фибрилляцию предсердий.

Фибрилляция предсердий может регистрироваться у пациента постоянно, и такой ее вариант называется перманентным.

Если она наблюдается у больных в течение короткого промежутка времени (минуты, часы, сутки), а затем самостоятельно восстанавливается синусовый ритм, то этот вариант называют пароксизмальным, если нет — персестирующим. К персестирующему варианту относят также эпизоды фибрилляции предсердий, длящихся более 7 суток.

4. Разновидности фибрилляции желудочков

В зависимости от высоты волн различают крупноволновую (0,2–0,3 mV) и мелковолновую (0,1 mV) формы фибрилляции желудочков. Мелковолновая форма прогностически менее благоприятна, так как не поддается купированию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевести в крупноволновую форму путем внутрисердечного введения адреналина с хлористым кальцием и после этого провести дефибрилляцию.

Рис. 91. Крупноволновая и мелковолновая формы фибрилляции желудочков