7.6. Некоторые принципы проведения лечебных процедур с использованием методов чрескожного лазерного воздействия

Следует понимать, что лазеротерапия не является «панацеей от всех заболеваний», ее возможности, как и возможности любого метода лечения, ограничены прежде всего обратимостью или необратимостью течения патологических процессов в организме и компенсаторными резервами самого организма. Но при правильном использовании методов лазеротерапии в комплексном лечении огромного числа патологий она способна значительно повысить эффективность проводимого лечения, а в ряде случаев помогает справиться с патологиями, с которыми без использования лазера справиться невозможно. В соответствии со сказанным – лазеротерапия должна применяться в клинике различных заболеваний в составе патогенетически обоснованного комплекса лечебных мероприятий. Учитывая тот факт, что лазеротерапия обладает способностью интенсифицировать обменные процессы в организме, при проведении курса лазеротерапии следует в обязательном порядке обеспечивать организм необходимыми ему субстратами, способствующими нормальному протеканию в нем биохимических процессов. Имеется в виду не только прием поливитаминов и минералов, но и аминокислот, полиненасыщенных жиров и т. п.

Несмотря на постоянные упоминания большинства исследователей о необходимости в клинической практике учета исходного и последующих состояний объекта воздействия, ни в одном из руководств по лазеротерапии не сделано ни одной попытки реального изменения существующего положения. Фактически во всех предлагаемых ныне методиках дозы лазерного воздействия определяются на основе общепринятых доз, найденных в лучшем случае эмпирически, а значит, лишь частично истинных.

В. Е. Илларионов, П. А. Дулин (1992) утверждают, что при наличии исходных данных допустимых параметров облучения существует возможность их коррекции в процессе лечения при работе с конкретным пациентом, конкретной патологией – на основании динамики объективных клинических показателей и течения заболевания. Вместе с тем те же авторы пишут: «… учитывая то, что ответная реакция организма на воздействие низкоэнергетического лазерного излучения является неспецифической, нельзя в методологии практического применения лазеров базироваться только на оценке динамических изменений показателей параметров систем гомеостаза. Положительная динамика этих показателей возможна даже при неадекватных дозах воздействия из-за уникальных свойств организма человека, как высокоорганизованной, неравновесной, диссипативной, самоструктурирующейся и самоорганизующейся системы» [В. Е. Илларионов, П. А. Дулин, 1992].

О необходимости этапного контроля во время проведения курса лазеротерапии упоминают отдельные авторы [С. Е. Павлов, Т. Н. Кузнецова, 1997]. Однако, по мнению М. Т. Александрова (1992), более объективная и точная корректировка параметров воздействия в зависимости от состояния субъекта и течения патологического процесса возможна лишь при наличии постоянной обратной связи с пациентом во время процедуры. Отдельными авторами предлагаются методы контроля за реакцией пациента на лазерное воздействие как в процессе самого воздействия [М. Т. Александров, 1992; В. Е. Илларионов, 1994], так и в отсроченном промежутке времени, определяемом физиологическими законами реакции организма на внешние воздействия [С. Е. Павлов, Т. Н. Кузнецова, 1997].

Реакция биологического объекта на лазерное воздействие обусловлена, с одной стороны, физическими характеристиками собственно лазерного излучения, его дозой, а также функциональным состоянием организма как целостного системного образования. Причем именно доза лазерного воздействия при неизменных физических параметрах излучения играет ведущую роль в формировании ответных реакций организма. Полемика об уровне доз лазерного воздействия, необходимых в терапии тех или иных заболеваний на сегодняшний день отсутствует как таковая из-за недооценки сущности и важности данной проблемы в практике. В лучшем случае априори привносятся результаты собственных исследований, базирующихся на общепринятых теоретических предпосылках. Результатом такого подхода чаще всего является снижение эффективности собственно лазеротерапии как метода.

Считается, что плотность мощности менее 0,5 мВт/см² является неэффективной, а плотности мощности 100–200 мВт/см² обладают положительным эффектом только в течение 60 с, после чего может развиться ингибирующий или даже повреждающий эффект. Заявлено, что плотность энергии до 4 Дж/см² обладает стимулирующим на биоткань действием, более 4 Дж/см² – биодепрессивным, более 40 Дж/см² – цитотоксическим и более 400 Дж/см² – фототермическим [В. И. Корепанов, 1995].

Опыт показывает, что in vitro дозы облучения, необходимые для оптимизации метаболизма и соответствующих биологических процессов, зачастую существенно ниже доз, применяемых в клинической практике. Отмечен почти одинаковый положительный терапевтический эффект при лечении одних и тех же заболеваний различными дозами лазерной энергии. Подобные явления, с точки зрения автора исследований [В. Е. Илларионов, 1994], объясняются интегральным ответом организма на лазерное воздействие. При этом утверждается, что даже завышенная доза воздействия корригируется организмом путем запуска адаптационных механизмов. В той же работе говорится о нецелесообразности превышения дозы лазерного воздействия на организм, поскольку доказана высокая чувствительность живых организмов к малым дозам электромагнитного излучения оптического диапазона.

О дозовой зависимости эффектов лазерного воздействия сообщали J. Kubota, T. Ohshiro (1984). В. И. Козлов (1991), изучавший изменения микроциркуляторного русла при лазерном воздействии, пишет о том, что выраженность микроциркуляторных реакций подчиняется дозазависимому закону (при превышении дозы 1–2 Дж/см² появляются сначала дисфункциональные, а затем и деструктивные изменения в системе микроциркуляции). Дозазависимость изменений микроциркуляторного русла отмечена и другими авторами [О. А. Терман, 1991]. Доказано, что большие дозы лазерного воздействия приводили к токсическому эффекту на клеточном уровне [А. С. Потапов, В. В. Банкова, 1991].

Изучение спектра морфологических изменений в тканях жизненно важных органов после однократных воздействий лазерным светом различными дозами показало, что выраженность изменений в них прямо пропорциональна времени воздействия [А. А. Чейда с соавт., 1991]. В то же время другими авторами, изучавшими интерлейкин-1 продуцирующую функцию перитонеальных макрофагов у мышей под действием лазерного излучения, было отмечено, что зависимость прироста от дозы облучения носит немонотонный характер [В. И. Елисеенко с соавт., 1991].

Кроме того, если исходить из основных положений о механизмах действия лазерного излучения, принятых на сегодняшний день большинством специалистов по лазерной терапии, пусковым уровнем ответных реакций на лазерное воздействие должен являться атомарный уровень, а если быть более точным, уровень энерговооруженности атомов как базиса клеточных структур. Очевидно, что энергия, потребляемая и отдаваемая электронами при переходе из одного энергетического состояния в другое, должна быть адекватна энергии лазерного воздействия, и превышение энергии внешнего воздействия может оказаться не просто бессмысленным, но и повреждающим. Вместе с тем уровень энергии внешнего воздействия должен быть достаточным (надпороговым) для вызова на него ответных реакций со стороны тканей и систем организма.

Таким образом, определение адекватной дозы лечебного воздействия – коренной вопрос лазеротерапии. Уровень адекватной дозы лечебного воздействия, с нашей точки зрения [Т. Н. Кузнецова, С. Е. Павлов, 1997; С. Е. Павлов, 1999], определяется реактивностью систем и тканей организма, порогом чувствительности его центральной нервной системы. Причем, необходимо учитывать, что эти показатели могут и должны изменяться не только потому, что постоянно изменяется сам человеческий организм, но и в связи с проводимым лечебным воздействием. Соответственно, в процессе лечения параллельно динамически меняющимся задачам может и должна меняться доза терапевтического воздействия.

Вопреки бытующему представлению о необходимости повышения доз терапевтического воздействия на протяжении курса лечения для достижения его наибольшей эффективности физиологически более обосновано постепенное или дискретное снижение доз воздействия на протяжении курса терапии. Еще И. П. Павлов подчеркивал: «Не подлежит никакому сомнению, что дозировка имеет гораздо большее значение вниз, чем вверх. Вся штука в варьировании дозировки вниз… К несчастью всех больных и всех врачей это не было учтено, что надо не вверх, а вниз. Это была бы грубая ошибка, если бы вместо уменьшения дозы ее бы увеличивали… Вы должны обратить внимание на строгую дозировку – уменьшить дозу, а не увеличивать» [Павловские клинические среды. – М.-Л.: Изд. Академии наук СССР, 1954].

В основе наших работ по изучению реакций организма на различные разовые дозы лазерного излучения лежал принцип оценки функций отдельных физиологических систем организма. Были использованы методы системной диагностики Риодараку-Накатани, уровня термосенситивности биологически активных точек, оценки неспецифических функциональных состояний организма по показателям белой крови, нейроэргометрия, омегаметрия и др. [Т. Н. Кузнецова, С. Е. Павлов, 1997; и др.]

По результатам проведенных исследований выявлено, что предлагаемые во многих руководствах разовые дозы лазерного воздействия в большинстве случаев чрезмерны и вызывают реакции перенапряжения адаптивных систем организма или, более того, могут вызывать стресс-реакции, приводящие к генерализованным повреждениям в различных органах и тканях организма. Хотя, в случае наличия достаточных компенсаторных резервов в системах организма в результате таких воздействий могут быть запущены и реализованы «механизмы выздоровления».

Однако, при курсовом, многократном ежедневном воздействии существует опасность истощения резервов организма, что может привести к срыву адаптационных систем и отсутствию положительного клинического эффекта, что и наблюдается нередко на практике. Соответственно, практически в значительном числе случаев оправдано применение минимальных околопороговых доз лазерного воздействия, реакции организма на которые не носят истощающего адаптивные системы характера. Использование больших доз лазерного воздействия (как разовых, так и курсовых) может быть оправдано в случаях местной противовоспалительной и противоболевой терапии, при предварительной оценке реактивности организма, его компенсаторных резервов.

Реактивностью систем организма и характером имеющейся патологии определяется частота и периодичность сеансов лазеротерапии. Высокая реактивность организма определяет высокую скорость его реакций в ответ на лазерное воздействие. Но низкая реактивность организма обуславливает увеличение периода адаптационного ответа (по Л. Х. Гаркави с соавт., 1979) – 24–48 ч при разных уровнях его резервных возможностей. Соответственно, при использовании минимальных адекватных доз лазерного воздействия у пациентов с высокой реактивностью нелогично проведение ежедневных процедур даже при укороченном курсе лазеротерапии. Высокая реактивность с низким уровнем резервных возможностей организма обуславливает более низкую частоту проведения процедур (1 раз в 2–3 суток) в обычном или пролонгированном курсе. Нормальный уровень реактивности организма при нормальном или высоком уровне резервных возможностей организма дает лазеротерапевту большую свободу действий в определении тактики лечения патологии.

Вопрос о необходимом количестве курсов лазеротерапии и их частоте решается врачом-лазеротерапевтом в зависимости от характера патологического процесса, эффективности предыдущего лечения и наблюдения за состоянием пациента в межкурсовом периоде. Отставленный эффект позитивного действия курса лазеротерапии может, по нашим наблюдениям на разных группах больных с различной патологией, длиться от 15 дней до 6 месяцев. Необходимость проведения повторных курсов лазеротерапии диктуется течением заболевания конкретного пациента. Не совсем обоснованно считается малоэффективным проведение повторного курса лазеротерапии ранее, чем через две недели по окончании предыдущего. В лечении хронических заболеваний величина межкурсового периода определяется длительностью ремиссии заболевания или клинического улучшения, протекающих под наблюдением врача. Соответственно, чем больше эти периоды, тем эффективнее было проведенное лечение.

Требование максимальной эффективности проводимого лечения обуславливает необходимость сочетанного использования метода «общего» лазерного воздействия на организм больного с методом чрескожного лазерного воздействия на очаг патологии. «Общее» лазерное воздействие на организм больного осуществляется с помощью метода чрескожного последовательного полизонального лазерного воздействия на сосудисто-нервные сплетения (рис. 8). Такое воздействие обуславливает: стимуляцию обменных процессов в организме больного, потенцирует иммунную защиту организма, улучшение реологических свойств (текучести) крови, улучшение микроциркуляции крови в органах и тканях, повышение сродства гемоглобина к кислороду (повышается кислородная емкость крови), нормализацию процессов тканевого дыхания, активацию деятельности центральной нервной системы и проч.

Метод чрескожного лазерного воздействия на очаг патологии (локализация лазерного воздействия при различных патологических процессах) позволяет за счет непосредственного и (или) рефлекторного воздействия лазерного излучения в случае:

а) воспалительного процесса – оказать обезболивающий эффект, ликвидировать перифокальный отек, нормализовать микроциркуляцию и интенсифицировать обменные процессы в очаге патологии и вокруг него, включить местные защитные механизмы, оказать бактерицидное и бактериостатическое действие на инфекционный агент, повысить концентрацию антибактериальных препаратов непосредственно в очаге патологии;

б) патологии невоспалительного характера – улучшить микроциркуляции крови в очаге патологии, нормализовать обменные процессы, повысить концентрацию лекарственных препаратов в тканях с нарушенным обменом, предотвратить разрастания соединительной ткани, стимулировать фибринолиз, улучшить процессы тканевого дыхания, стимулировать неоваскулогенез и регенерацию поврежденных патологическим процессом тканей.

Продолжительность курса лазеротерапии (как и самого лечения) не может определяться стандартно рекомендуемыми в различных руководствах сроками и зависит от: правильности постановки диагноза и назначенного лечения; давности и характера заболевания; возрастных, физических и функциональных характеристик каждого конкретного больного; социальных и бытовых факторов, определяющих возможность больного следовать тому или иному расписанию приема процедур. На практике замечено, что чем больше стаж заболевания, тем продолжительнее должно быть лечение, осуществляемое без перерыва. Своевременная и правильная диагностика и своевременные меры значительно повышают возможности лазеротерапии. Эти возможности могут быть еще больше увеличены при соблюдении принципа комплексности в лечении больного.

Существует ряд общепринятых правил, которыми следует руководствоваться при проведении лазеротерапии:

1. Нормальные реакции на лазерные процедуры – это отсутствие дискомфортных ощущений, значительных колебаний артериального давления, других побочных отрицательных эффектов.

2. Лазерное излучение применяется как самостоятельно, так и в комплексе с медикаментозной терапией, причем в процессе лечения дозировки используемых лекарственных препаратов обычно снижаются.

3. При проведении лазеротерапевтических процедур не рекомендуется параллельное назначение препаратов, снижающих свертываемость крови (аспирин и др.).

4. Оптимальным является проведение лазерных процедур в первой половине дня, в одно и то же время в течение всего курса лечения. Эти условия желательно соблюдать в связи с тем, что основы механизма действия лазерного излучения в организме – сосудистые реакции и изменение метаболизма – имеют ритмический, фазовый характер.

5. По окончании сеанса рекомендуется 15–20-минутный отдых и спокойная деятельность в течение 2-х часов.

6. В послеоперационном периоде во избежание кровотечений лазеротерапию начинают не ранее чем со второго дня после оперативного вмешательства.

7. При назначении лазеротерапии женщинам необходимо помнить, что курсовое лазерное воздействие (прежде всего благодаря улучшению реологических свойств крови) способно увеличить длительность менструального цикла и сделать кровотечения более обильными, поэтому курс лазеротерапии не рекомендуется проводить в этот период.