Про «уколы в живот» при беременности

Честно признаться, я до последнего не хотела помещать этот раздел в книгу, потому что эта тема заслуживает отдельного внимания и требует очень подробного объяснения. Я думаю, что это будет в отдельной книге о гинекологических болезнях, где мы поговорим о бесплодии, невынашивании и прочих проблемах.

Но поскольку это достаточно распространенный вопрос, я не могла о них не упомянуть хотя бы вкратце.

Итак, существуют препараты, разжижающие кровь, они называются антикоагулянтами (то есть препятствуют свертыванию крови). И все чаще сегодня во время беременности используются низкомолекулярные гепарины. Эти препараты дорогостоящие и потенциально опасные, так как при неправильном приеме или превышении рекомендуемых доз могут вызвать довольно серьезное кровотечение.

В каких ситуациях показаны низкомолекулярные гепарины?

Прямые антикоагулянты могут быть использованы для улучшения исходов беременности, если у вас установлен диагноз «антифосфолипидный синдром» и при этом диагнозе у вас уже были неудачные беременности. Об этом синдроме я упоминала в разделе о рецидивирующих выкидышах.

Антифосфолипидный синдром – это единственный диагноз, при котором антикоагулянты назначаются именно для того, чтобы сохранить беременность. Антифосфолипидный синдром относится к приобретенным тромбофилиям, это аутоимунное заболевание, которое вызывает состояние гиперкоагуляции (свертываемость крови становится повышенной). Антифосфолипидный синдром провоцирует образование тромбов (тромбозов) в артериях и венах и приводит к осложнениям беременности (выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелая преэклампсия).

Для выявления антифосфолипидного синдрома проводятся анализы крови на определение антикардиолипиновых антител (IgG и/или IgM), антител к ?-2 гликопротеину I (IgG и/или IgM) и волчаночного антикоагулянта.

Во всех остальных случаях (в том числе наследственные тромбофилии) антикоагулянты могут быть назначены не для того, чтобы «сохранить» беременность или предотвратить ее осложнения, а для того, чтобы предотвратить у вас (то есть у мамы) тромбозы и другие тромбоэмболические осложнения.

Прямые антикоагулянты в лечебных дозах назначаются во время беременности и в течение шести недель после родов:

• если у вас уже были венозные тромбоэмболические осложнения или тромбозы перед беременностью, хотя вы принимали варфарин;

• если у вас есть дефицит антитромбина III;

• если у вас есть антифосфолипидный синдром, установленный до беременности, и были тромбозы/тромбоэмболические осложнения ранее, было три и более выкидышей в прошлом.

В профилактических дозах они показаны во время беременности и в течение шести недель после родов, если:

• у вас были многократные тромбозы до беременности;

• был эпизод однократного тромбоза и при этом у вас нет факторов риска;

• был однократный тромбоз в прошлом и есть диагностированная наследственная тромбофилия;

• был однократный тромбоз в прошлом + семейная история тромбозов (у родственников первой линии до 45–50 лет);

• у вас есть тромбофилия высокого риска (пояснение по тромбофилиям см. ниже).

Низкомолекулярные гепарины не назначают при беременности, но могут назначать в течение первых семи дней после родов (увеличивают длительность приема до шести недель при наличии семейного анамнеза и других факторов риска тромбозов):

• если был однократный тромбоз, связанный с транзиторными факторами риска (травма, операция, длительное вынужденное положение тела), и их нет в данный момент (нет тромбофилии, семейных тромбозов и других факторов риска тромбозов);

• при бессимптомной тромбофилии (за исключением тромбофилии высокого риска);

• при антифосфолипидном синдроме без клинических проявлений (у вас не было тромбозов, нет привычного невынашивания (более трех потерь беременности до 10 недель), не было потерь беременности после 10 недель, не было преждевременных родов до 35 недель из-за тяжелой преэклампсии и не было внутриутробной задержки роста плода), а есть только антифосфолипидные антитела в крови.

Теперь немного о наследственных тромбофилиях.

Антифосфолипидный синдром, о котором я написала выше, относится к приобретенным тромбофилиям. Но есть еще и наследственные.

К наследственным тромбофилиям относят:

• FVL (или Лейденская мутация);

• мутации протромбина G20210A;

• дефицит протеина С;

• дефицит протеина S;

• дефицит антитромбина.

Что вообще означает слово «тромбофилия»?

Это состояние, при котором есть повышенный риск образования тромбов в крови (кровяных сгустков). Они могут приводить к возникновению тромбозов глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии и пр.

И вот те женщины, у которых есть, например, гены наследственных тромбофилий V фактора Лейдена, имеют повышенный риск возникновения тромбозов.

Но не пугайтесь сразу, распространенность наследственных тромбофилий среди общего населения и среди людей, у которых были венозные тромбозы/эмболии, ничтожна.

Теперь давайте о медицине, в которой считают деньги и берегут нервы пациентов, в которой у врачей есть современные знания об этой проблеме.

Когда нужно обследовать?

• Если имеется семейный анамнез, то есть вы здоровая женщина, никогда ничем не болели, но у вас есть родственники первой линии (мама, папа, сестра, брат и пр.), у которых были тромбозы/тромбоэмболии в возрасте до 50 лет.

• Если у ваших родственников не было тромбозов/эмболий, то есть нет у вас семейной истории тромбозов, но были случаи тромбоза воротной вены, печеночной, брыжеечной, средней мозговой вены.

• Если у вас была тромбоэмболия легочной артерии или другие тромбозы в возрасте до 45 лет.

• Если у вас рецидивирующие тромбозы.

Обследование НЕ рекомендовано женщинам с привычным невынашиванием или ранней потерей беременности, в случаях отслойки плаценты, задержки роста плода, преэклампсии, потому что отсутствуют доказательства причинно-следственной связи между наследственными тромбофилиями и неудачными исходами беременности и, самое главное, использование антикоагулянтов не улучшает исходы беременности.

Существуют противоречивые данные об ассоциации между наследственными тромбофилиями и различными осложнениями беременности. Но все они показывают абсолютный очень маленький риск (~1–2 %).

Выводы значительно варьируются в зависимости от исследований, и большинство из них так и не находят ассоциации между наследственными тромбофилиями и неблагоприятными исходами беременности.

Поэтому обследование и не проводится всем подряд, а делается только только в тех случаях, когда из этого можно извлечь пользу.

Какая может быть польза, если мутацию нельзя вылечить и профилактики тромбозов не существует?

Если вы попадаете в группу людей, которым показано обследование, то по его результатам можно будет знать о мерах предосторожности. Например, женщинам с наследственными тромбофилиями рекомендуется избегать приема КОК и заместительной гормональной терапии, им иногда рекомендована профилактика тромбозов в послеоперационном/послеродовом периоде и пр. То есть в каких-то моментах вашей жизни (подбор контрацепции, беременность, роды, операция и пр.) информация о наличии/отсутствии у вас этих мутаций позволит вовремя принять меры предосторожности и избежать тромбозов.

При наличии у вас наследственных тромбофилий и неудачных беременностях в прошлом (привычном невынашивании, преэклампсии и пр.) терапия антикоагулянтами может быть рекомендована, но не с целью профилактики выкидыша, а с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболий у вас.

Когда случаются выкидыши, каждая женщина задается целью непременно найти ответ на вопрос, почему так произошло и что сделать, чтобы предотвратить выкидыш при последующей беременности.

И если за рубежом женщине проводят обследования только в случае необходимости, а не после первого выкидыша, и назначают лечение только при установленных диагнозах, то у нас женщина сдаст всевозможные анализы и будет принимать всевозможные медикаменты «на всякий случай».

И делать она это будет еще и из-за того, что большинство врачей до сих пор живет с мнением, что наследственные тромбофилии, которые, кстати, совершенно неправильно порой диагностируют, нужно выявлять, а прогестерон во время беременности для профилактики выкидыша ничем не помешает.

Так женщина получает успокоительное в виде лекарств. Она будет спать спокойно, потому что делает все возможное, и даже если ситуация повторится – она все равно поступит так же, а если не повторится, то будет благодарить врача и таблетки, которые помогли ей выносить беременность.

Я написала в главе о привычном невынашивании, что более 50 % женщин останутся без ответа на вопрос, почему происходят рецидивирующие выкидыши.

И все, что предлагает медицина в таком случае, – пробовать беременеть снова.

Может быть, это для многих будет звучать дико: «У вас было три выкидыша, но причина не найдена, идите беременейте снова и принимайте только витамины», но для меня еще большая дикость – назначать горы лекарств, ни в чем не разбираясь и не понимая, зачем и для чего мы их принимаем.

Я не буду говорить о неправильно диагностированных тромбофилиях как о причине невынашивания и назначать терапию, просто потому что женщине будет спокойнее.

ВЫВОДЫ:

При наличии неудачных беременностей (выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды и пр.) обследование на выявление наследственных тромбофилий и их лечение с целью профилактики неблагоприятных исходов беременности не проводится, так как терапия не влияет на исходы беременности, она неэффективна.

Антикоагулянты могут использоваться во время беременности и в послеродовом периоде для двух целей: предотвращения выкидыша (при антифосфолипидном синдроме) и предотвращения возникновения тромбозов/тромбоэмболических осложнений у мамы при наличии наследственных тромбофилий и других факторов риска тромбозов.