11.3.1. Вирусные заболевания
11.3.1. Вирусные заболевания
Вирусные заболевания слизистой оболочки рта занимают по распространенности значительное место в группе заболеваний слизистой оболочки. В полости рта взрослого человека присутствует несколько видов вирусов. Чаще всего они находятся скрыто в организме, не вызывая заболевания. При снижении сопротивляемости организма вирусы активно размножаются и вызывают заболевание. В полости рта у здоровых людей могут находиться вирус простого герпеса, вирус цитомегалии, аденовирусы, некоторые энтеровирусы, реовирусы и некоторые другие (бессимптомное вирусоносительство).
11.3.1.1. Простой (обычный) герпес
Простой (обычный) герпес (herpes simplex) — самое часто встречающееся вирусное заболевание, вызывающееся вирусом простого герпеса, или герпесвирусом. По антигенным свойствам вирусы простого герпеса делят на две основные группы — 1 и 2. Вирусы типа 1 вызывают герпетические поражения на слизистой оболочке рта, а типа 2 — на половых органах. Вирус простого герпеса является ДНК-содержащим. В организме человека он размножается главным образом в клетках эпителия. Внедрившись в организм человека и вызвав проявление первичной герпетической инфекции, он остается, в основном, в течение всей жизни человека в латентном состоянии или вызывает рецидивы заболевания. Вирус простого герпеса обнаруживается у 75–90 % взрослого населения. Первичное инфицирование обычно происходит в возрасте от 1 до 3 лет, когда в крови ребенка исчезает или резко уменьшается количество антител, полученных от матери, и организм становится восприимчивым к заражению вирусом герпеса. Очень часто первичное инфицирование ребенка проходит незаметно, но в ряде случаев у детей наблюдается выраженное проявление болезни — так называемый первичный герпес. Особенно тяжело это заболевание протекает в первые месяцы жизни ребенка, когда происходят генерализованные поражения слизистых оболочек, кожи, глаз и других органов. В редких случаях первичный герпес развивается у взрослых, не имевших в прошлом контакта с герпетическим вирусом. После выздоровления от первичного герпеса инфекция может не возобновляться, а может перейти в латентное состояние и рецидивировать под влиянием различных неблагоприятных факторов (переохлаждение, стрессовые ситуации, ангины, грипп, пневмонии, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.).
Заражение простым герпесом происходит при прямом контакте с больным герпесом или вирусоносителем, поскольку герпетический вирус выделен из слюны у лиц без видимых проявлений инфекции; а также воздушно-капельным путем.
Клинически герпетическая инфекция в полости рта проявляется в двух формах: острый герпетический стоматит (первичный герпес); хронический рецидивирующий герпес (рецидивирующий герпетический стоматит).
ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis herpetica acuta). Заболевание раньше имело название «острый афтозный стоматит». В зависимости от выраженности нарушений общего состояния и распространенности поражения на слизистой оболочке рта различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы острого герпетического стоматита. В патогенезе заболевания наблюдаются периоды инкубационный, продромальный (катаральный), период высыпаний (развития заболевания), угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции).
Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Крайне тяжело протекает первичный герпес у новорожденных.
Рис. 11.11. Острый герпетический стоматит. Множественные афты и эрозии с полициклическими очертаниями на фоне гиперемированной слизистой оболочки нижней губы.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 1–4 дня. В инкубационном и особенно в продромальном периоде происходит увеличение поднижнечелюстных, в тяжелых случаях шейных лимфатических узлов. Заболевание начинается остро. В зависимости от тяжести температура тела повышается до 37–41 °C, отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезия, бледность кожных покровов, тошнота и рвота центрального происхождения, поскольку вирус простого герпеса энцефалотропен. В полости рта вначале возникают разлитая гиперемия, отечность слизистой оболочки, а затем появляются пузырьки (везикулы), содержащие прозрачный экссудат, единичные или чаше группами. Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, в некоторых случаях отеком слизистой оболочки рта. Количество везикул варьирует от 2–3 до нескольких десятков близко расположенных друг к другу. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом, весьма напоминающие афты. Эрозии, образовавшиеся от слияния множества пузырьков, имеют неправильные, полициклические очертания (рис. 11.11). Везикулы локализуются преимущественно на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Часто поражается красная кайма губ и прилежащие участки кожи. Несколько реже встречаются кератоконъюнктивиты, пузырьковые высыпании на лице, вульвовагиниты. Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью. В связи с тем что элементы поражения могут появляться в течение нескольких дней, при осмотре полости рта можно наблюдать их на разных стадиях развития. Характерно диффузное поражение десен — острый катаральный гингивит, в большей степени выраженный со стороны неба и языка.
Если уход за полостью рта недостаточный, катаральный гингивит может перейти в язвенный. Гингивит при остром герпетическом поражении сохраняется некоторое время после исчезновения клинических признаков заболевания и эпителизации эрозий.
Рис. 11.12. Гигантские многоядерные клетки (1) при рецидивирующем герпесе. Цитограмма. Микрофотография х 500.
Регионарный лимфаденит, появляющийся еще в продромальный период, сохраняется на протяжении всего заболевания и даже после эпителизации эрозий еще в течение 5—10 дней.
В крови обнаруживаются неспецифические изменения, характерные для острого воспалительного процесса. Реакция слюны вначале заболевания кислая, затем определяется сдвиг в щелочную сторону (pH 5,8–6,4). Снижено содержание лизоцима, отсутствует интерферон. Гистологические изменения слизистой оболочки рта и кожи при простом герпесе характеризуются наличием внутриэпителиальных пузырьков, образующихся в результате баллонирующей и лентикулярной дегенерации клеток шиповидного слоя, явления акантолиза. В дегенерированных эпителиальных клетках обнаруживаются включения, содержащие ДНК. В подлежащей собственно слизистой оболочке наблюдается отек сосочкового слоя, расширение лимфатических и кровеносных сосудов и инфильтрат из нейтрофилов и лимфоцитов.
Для подтверждения диагноза острого герпетического стоматита используют цитологический метод. Исследование проводят в первые 2–3 дня заболевания, после появления пузырьков. Материалом является соскоб с области эрозий или содержимое пузырьков. При окраске препарата по Романовскому — Гимзе выявляются гигантские многоядерные клетки. Они отличаются резким полиморфизмом по форме, окраске и размерам (30—120 мкм в диаметре). Центр клетки занимает плотный конгломерат из ядер (в количестве от 2–3 до нескольких десятков). Ядрышки (нуклеолы) не определяются (рис. 11.12).
При цитологическом исследовании определяются также полиморфно-ядерные нейтрофилы в различной стадии некробиоза, пласты эпителиальных клеток с явлениями полиморфизма и в виде синцитиев, макрофаги.
В первые дни заболевания при остром герпетическом стоматите, а также в период рецидивов из содержимого пузырьков можно выделить вирус герпеса. Антитела к вирусу герпеса в начале заболевания не обнаруживаются, но по мере его развития титр антител нарастает.
Для диагностики острого герпетического стоматита применяют методы иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции.
Дифференциальная диагностика. Проводится с
? другими вирусными поражениями (герпангиной, ящуром, везикулярным стоматитом);
? многоформной экссудативной эритемой;
? аллергическими поражениями.
Отличие от герпангины заключается прежде всего в локализации поражения — при герпангине это область ротоглотки, вследствие чего часто наблюдаются миалгия, дисфагия. Окончательный диагноз подтверждается данными вирусологического исследования.
Дифференциальная диагностика с ящуром проводится с учетом эпидемиологической ситуации и типичных кожных поражений при этом заболевании. Объективным подтверждением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: постановка биологических проб, серологические и вирусологические исследования.
При дифференциальной диагностике с везикулярным стоматитом результаты вирусологических методов исследования являются решающими в постановке диагноза.
Многоформная экссудативная эритема в отличие от простого герпеса характеризуется наличием сезонности обострений (весна и осень). Имеется также многообразие элементов поражения: крупные субэпителиальные пузыри, эритемы на коже и слизистой оболочке рта, обширные эрозивные поверхности. Дифференциальная диагностика подтверждается результатами аллергологических проб и вирусологических исследований.
Аллергические буллезно-эрозивные поражения отличаются от простого герпеса анамнезом и данными аллергологических исследований.
Лечение. Острый герпетический стоматит, как и ряд других инфекционных заболеваний, может излечиваться спонтанно. Он протекает в среднем 2–3 нед. Тактика лечения определяется степенью тяжести и периодом развития заболевания. Лечение при остром герпетическом стоматите включает использование противовирусных препаратов с первых дней заболевания и проведение симптоматической терапии, облегчающей состояние больного.
Общая терапия. При тяжелой форме заболевания с первых дней применяют противовирусные препараты: бонафтон по 0,1 г 3–5 раз в день циклами по 5 дней с перерывами 1–2 дня; ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней, используют с этой целью дезоксирибонуклеазу (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10–25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6—10 инъекций.
Проводят десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию. Для чего применяют антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.); натрия салицилат или ацетилсалициловую кислоту (по 0,25 г 3 раза в день, после еды), кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день). Для повышения резистентности организма назначают витамины, особенно С и Р, поливитамины. В условиях стационара с этой целью применяют лизоцим (по 150 мг 2–3 раза в сутки в течение 7 дней), внутримышечно вводят продигиозан по 25–50 мкг в сутки с интервалом в 4–7 дней; курс лечения 3–6 инъекций. В случае осложнения фузоспирохетозом назначают внутрь метронидазол. По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства. Назначают высококалорийную витаминизированную пишу, обильное питье.
Местная терапия. В первые дни или даже часы заболевания эффективно применение противовирусных препаратов: лейкоцитарный интерферон, раствор которого наносят на слизистую оболочку рта в виде аппликаций 6–7 раз в день, С успехом применяются противовирусные мази: 2 % теброфеновая, 1–2 % флореналовая, 1–5 % хелепиновая, 3 % линимент госсипола. Эти препараты накладывают на всю поверхность слизистой оболочки рта после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами и антисептиками. Противовирусные препараты необходимо наносить на всю поверхность слизистой оболочки, а не только на пораженные участки, так как они оказывают, кроме лечебного, и профилактическое действие.
Обезболивание слизистой оболочки рта предшествует медикаментозной обработке или приему пищи. Его проводят 1 % раствором тримекаина, 1–2 % раствором пиромекаина, 1–2 % раствором лидокаина, аэрозолями «Лидестин», «Xylostesin», 5—10 % раствором анестезина в персиковом масле и др.
Целесообразно использовать 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы или 1 % раствор лизоамидазы, поскольку эти ферменты обладают протеолитическим и противовирусным действием.
Для антисептической обработки полости рта используют в виде полосканий или ротовых ванночек теплые растворы: 0,25—0,5 % раствор перекиси водорода, 0,25 % раствор хлорамина, раствор фурацилина (1:5000), 0,5 % раствор этония, 0,1 % раствор госсипола и др. В первые дни заболевания рекомендуется обрабатывать полость рта каждые 3–4 ч.
Для стимуляции процессов регенерации слизистой оболочки рта используют аппликации масляных растворов витаминов А, Е, каротолин, масло шиповника, мазь и желе солкосерила, 0,5–1 % мазь и желе актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».
Эффективно применение физиотерапевтического лечения с первых дней заболевания и до полной эпителизации: КУФ-облучение, гелий-неоновая, инфракрасная лазеротерапия.
Элементы поражения на коже обрабатывают растворами анилиновых красителей, в том числе фукарцином, противовирусными мазями.
Прогноз. При остром герпетическом стоматите весьма благоприятный, выздоровление наступает через 1–3 нед, эрозии эпителизируются без рубцов, десна сохраняет свою форму. В несанированной полости рта и при несвоевременном лечении вследствие присоединения фузоспирохетоза может развиться язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.
Профилактика. Поскольку острый герпетический стоматит является контагиозным заболеванием, необходимо изолировать больного. В детских учреждениях исключить контакт здоровых детей с больными острым герпетическим стоматитом, независимо от тяжести его течения и локализации.
ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕРПЕС (herpes chronicus recidivans) является наиболее частой формой эндогенной инфекции, вызываемой простым герпесом.
Рис. 11.13. Хронический рецидивирующий герпес. Группы везикул на гиперемированной красной кайме губ.
Появляется в любом возрасте у людей, ранее инфицированных вирусом простого герпеса и имеющих противовирусные антитела. В патогенезе рецидивирующего герпеса основная роль принадлежит факторам, снижающим клеточный иммунитет, таким как переохлаждение, вирусные инфекции, пневмония, хронические стрессы, тяжелые общие заболевания (лейкоз, рак и др.). У женщин обострение хронического герпеса часто связано с менструальным циклом. К местным факторам, способствующим возникновению обострения, следует отнести травму, повышенную инсоляцию, высушивание красной каймы губ. Рецидивы могут возникать с различной частотой, в разное время года и не имеют сезонности. У некоторых больных рецидивы возникают 1–2 раза в год; у других 3–4 раза в месяц — заболевание приобретает перманентный характер.
Клиническая картина. Рецидив хронической герпетической инфекции характеризуется высыпаниями одиночных или групп пузырьков диаметром 1–2 мм на гиперемированной слизистой оболочке. Процесс начинается обычно с чувства жжения, зуда, иногда легкой болезненности на месте будущих высыпаний. Затем появляются легкая гиперемия и отечность слизистой оболочки, на фоне которой возникают мелкие сгруппированные пузырьки (рис. 11.13). Они очень быстро вскрываются, в результате чего образуются ярко-красные болезненные эрозии неправильной формы с мелкофестончатыми очертаниями за счет слияния пузырьков и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии затем покрываются бело-желтым фибринозным налетом, на красной кайме губ и коже — геморрагическими корками. Заживление происходит на 8—10-й день без образования рубца. Чаще всего пузырьки появляются на красной кайме губ в области границы с кожей (herpes labialis), передних отделах твердого неба, спинке языка, щеках, крыльях носа (herpes nasalis), реже на коже ягодиц, в области крестца, на бедрах. Рецидивирующий герпес на слизистой оболочке рта локализуется в основном в местах, в норме ороговевающих. При повторной локализации герпеса на одном и том же месте говорят о фиксированном герпесе. Иногда возникновение пузырьков сопровождается увеличением поднижнечелюстных и подъязычных лимфатических узлов.
Дифференциальная диагностика. Хронический рецидивирующий герпес необходимо дифференцировать от:
? рецидивирующего афтозного стоматита;
? аллергического стоматита;
? стрептококкового импетиго.
Дифференциальная диагностика основывается на особенностях клинической картины хронического рецидивирующего герпеса, а также на данных цитологических исследований содержимого пузырьков и соскоба из области эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырьков в первые 2–3 дня заболевания.
В препаратах обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Применяется также вирусологический метод исследования.
Лечение. Направлено на повышение уровня специфической и неспецифической защиты организма больного, чтобы он смог подавить персистирующий вирус простого герпеса.
Добиться значительного удлинения периодов ремиссии и облегчения клинических проявлений последующих рецидивов можно применением левамизола (декарис) внутрь по 150 мг 2 раза в неделю в течение 1–3 мес, в зависимости от эффективности лечения.
Необходимо провести тщательное обследование больных хроническим рецидивирующим герпесом с целью выявления и устранения очагов хронической инфекции в организме, в том числе и в полости рта (периодонтит, пародонтит, тонзиллит, гайморит и др.). Устраняются местные факторы, способствующие возникновению рецидивов (хроническая травма, сухость губ, хронические трещины губ).
Хорошие результаты дает применение специфической герпетической поливакцины. Препарат вводят в межрецидивный период в дозе 0,1–0,2 мг внутрикожно 2 раза в неделю. Курс лечения состоит из 5 инъекций. Интервал между первыми двумя курсами составляет 2 нед, между последующими — 3–4 мес.
Несколько меньший терапевтический эффект оказывает дезоксирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10–25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6—10 инъекций.
В межрецидивный период применяют внутримышечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл ежедневно, с интервалом в 3–4 дня, на курс 6 инъекций; интервал между курсами 2 мес.
Хорошим интерфероногенным действием обладает дибазол, который назначают по 0,01 г 2 раза в день в течение месяца.
Назначают внутрь обычно большие дозы аскорбиновой кислоты.
Местно используют противовирусные мази с первых дней рецидивов, лейкоцитарный интерферон, раствор которого в виде аппликаций наносят на область поражения 5–6 раз в день.
Эффективно использование лазеротерапии (гелий-неоновый, инфракрасный).
11.3.1.2. Опоясывающий герпес
Опоясывающий герпес (herpes zoster), или опоясывающий лишай, вызывается вирусом Varicella/zoster. Такое название обусловлено тем, что вирус является возбудителем двух различных по клиническим проявлениям заболеваний: ветряной оспы и опоясывающего лишая. Вирус отличается нейродерматотропностью. Опоясывающий лишай рассматривают как повторную инфекцию на фоне снижения иммунитета, развившегося в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Считается, что заболевание возникает в результате активизации вируса, находящегося в латентном состоянии в нервных ганглиях.
Опоясывающим лишаем болеют дети и взрослые, чаще пожилого возраста. Заболевание в большинстве случаев возникает на фоне ослабления защитных сил организма в результате перенесенной пневмонии, болезней крови, новообразований и других истощающих иммунитет болезней. Опоясывающий лишай, как правило, оставляет после себя стойкий иммунитет. Однако у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (онкологические, болезни крови) возможны случаи его рецидивов. Инфекция передается контактным и воздушно-капельным путями. Опоясывающий герпес чаще всего встречается в осенне-зимний период, характеризуется лихорадкой, болями невралгического характера и эритематозно-везикулярными высыпаниями на коже и слизистой оболочке по ходу пораженных периферических нервов. Поражаются ганглии некоторых черепных и межпозвоночных нервов, чаще с одной стороны. При поражении первой и третьей ветвей тройничного нерва, а также узла тройничного нерва (герпетический ганглионит) возникают высыпания везикул на слизистой оболочке рта. Одновременно поражаются и соответствующие области на коже. Изолированные поражения слизистой оболочки рта встречаются редко.
У лиц преклонного возраста часто на фоне общих тяжелых заболеваний, цитостатической, кортикостероидной терапии развивается генерализованный опоясывающий лишай. Он характеризуется тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации и генерализацией пузырьковых высыпаний, сходных с сыпью при ветряной оспе. Могут поражаться также мозговые оболочки и легкие, что нередко приводит к летальному исходу.
Клиническая картина. В типичных случаях заболевание начинается с болей различной интенсивности в месте будущей локализации сыпи. Характер боли варьирует от незначительно выраженных болевых ощущений, парестезий, до мучительных, жгучих, режущих, приступообразных невралгических болей по ходу пораженных нервов. Боли усиливаются под влиянием раздражителей. Одновременно появляются озноб, недомогание, головная боль, температура тела поднимается до 38–39 °C. Общее состояние больных страдает не всегда. Через 1–5 дней после появления болей в области поражения развиваются отечность, гиперемия кожи, на фоне которой возникают сгруппированные везикулы диаметром 1–5 мм, наполненные прозрачным экссудатом. Одновременно с поражением кожи на гиперемированной слизистой оболочке рта также появляются множественные везикулы, располагающиеся по ходу пораженного нерва. В полости рта пузырьки быстро вскрываются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Везикулы на коже ссыхаются и покрываются корками либо в результате травмирования вскрываются с образованием эрозий (рис. 11.14).
Рис. 11.14. Опоясывающий лишай. Множественные пузырьки с мутным содержимым на резко гиперемированной коже губы и подбородка.
После эпителизации эрозий на слизистой оболочке рта и отпадения корок на коже процесс завершается, оставляя после себя временную пигментацию кожи. Общая продолжительность заболевания 2–3 нед. Прогноз, как правило, благоприятный. Однако у лиц преклонного возраста, а также у страдающих тяжелыми заболеваниями, сопровождающимися резким снижением иммунитета (лейкоз, онкологические заболевания), могут наблюдаться осложнения в виде постгерпетических невралгий, гиперестезии и гиперпатии, длящиеся несколько месяцев или лет. Чаше подобные явления наблюдаются у лиц пожилого возраста, причем, чем старше больной, тем выше вероятность развития постгерпетических осложнений.
Дифференциальная диагностика. Опоясывающий герпес следует дифференцировать от:
? острого герпетического стоматита;
? пузырчатки;
? пемфигоида;
? аллергического стоматита;
? при поражении кожи — от рожистого воспаления.
Важное значение в диагностике опоясывающего герпеса имеет односторонность поражения, отсутствие рецидивов, выраженный болевой симптом, локализация везикул строго в зоне, иннервируемой пораженным нервом. Для окончательной постановки диагноза применяют следующие дополнительные методы исследования: общий клинический анализ крови, вирусологический (выделение вируса из свежих везикул, крови, цереброспинальной жидкости или смыва из зева), цитологический.
Лечение. Основными задачами лечения при опоясывающем лишае — снятие болевого симптома, предотвращение дальнейшего образования везикул на коже и слизистой оболочке и профилактика постгерпетических невралгий. С этой целью назначают анальгетики (анальгин, баралгин), салицилаты (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3–4 раза в день), ганглерон, витамины В1, В12.
Применяют противовирусные препараты, метисазон (по 0,6 г 2 раза в день, после еды, в течение 6 дней); бонафтон (по 0,1 г 3–5 раз в день, тремя 5-дневными циклами с перерывами 1–2 дня); ацикловир (по 0,8 г 5 раз в день, в течение 5 дней). Эффективно использование дезоксирибонуклеазы. Препарат вводят внутримышечно в дозе 25 мг через каждые 4 ч или по 50 мг 2–3 раза в день в течение 7—10 дней. Наступает быстрое купирование процесса. Лечение дезоксирибонуклеазой также снижает вероятность постгерпетических невралгий.
Местное лечение заключается в использовании с первых дней заболевания препаратов противовирусного действия (теброфен, флореналъ, госсипол, мегосин, оксолин, интерферон). В период разрешения везикулярной сыпи показаны кератопластические средства: масло шиповника, облепихи, витамин А, каротолин, мазь актовегиновая и др.
С успехом применяется с первых дней заболевания лазеротерапия (гелий-неоновый. инфракрасный), УФО.
11.3.1.3. Герпетическая ангина
Герпетическая ангина (herpangina, везикулярный фарингит, афтозный фарингит) — острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом Коксаки группы А. Чаще всего возникает в летние месяцы, преимущественно у детей. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Описаны случаи заболевания членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела в первые дни заболевания до 37–38 °C, а к третьему — четвертому дню достигает 39–39,5 °C. Больные жалуются на головную боль, боль при глотании, общее недомогание, возможны рвота и боль в животе. При осмотре полости рта на мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки выявляется гиперемия, на фоне которой видны болезненные одиночные и сгруппированные везикулы, заполненные серозным или геморрагическим содержимым. Везикулы довольно быстро вскрываются, образуя афты и эрозии. В результате слияния мелких эрозий образуются обширные эрозии с фестончатыми краями. Болезненность эрозий отмечается лишь в первые дни заболевания, затем они уменьшаются или вообще исчезают. Появляется незначительное увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, однако они безболезненны. Заболевание чаще всего протекает в легкой форме, в течение 4–6 дней, хотя встречаются и более тяжелые его формы.
Лечение. Заключается в проведении общей симптоматической терапии (салицилаты, витамины В1, В2). Местно применяют в первые 2–3 дня заболевания противовирусные препараты, полоскания полости рта и горла антисептическими растворами, а впоследствии кератопластические средства.
11.3.1.4. Острые респираторные вирусные инфекции
К острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) относятся грипп, парагрипп, риновирусная инфекция, респираторно-синтициальная инфекция, аденовирусные заболевания и др. Эти заболевания вызываются вирусами различных видов, содержащих РНК, кроме аденовирусов, в составе которых имеется ДНК. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Заболевание характеризуется поражением различных отделов верхних дыхательных путей. Изменения на слизистой оболочке полости рта при ОРВИ не имеют специфического характера и локализуются в области, прилегающей к зеву. Отмечаются гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, язычка, небных дужек ротоглотки, усиление сосудистого рисунка, налет и десквамация эпителия на языке. В некоторых случаях процесс распространяется на слизистую оболочку задних отделов щек и языка. Слизистая оболочка становится зернистой вследствие воспаления мелких лимфатических фолликулов. Через несколько дней гиперемия и зернистость исчезают и появляются точечные петехии, геморрагии. В некоторых случаях появляются пузырьковые высыпания. Через 7–9 дней все явления исчезают.
Тяжелое течение респираторных вирусных инфекций может осложниться развитием язвенно-некротического гингивита и стоматита Венсана, особенно в несанированной полости рта. В этот же период часто возникают обострения хронического рецидивирующего герпеса, пародонтита и гингивита. Вследствие приема больными лекарственных препаратов для лечения ОРВИ в полости рта могут развиться дисбактериоз и кандидоз, аллергический лекарственный стоматит.
Лечение. Наряду с приемом препаратов для лечения острых респираторных инфекций больным следует тщательно соблюдать гигиену полости рта, проводить антисептические полоскания полости рта и зева, использовать средства, повышающие резистентность слизистой оболочки рта к воздействию инфекции (например, лизоцим, интерферон, КУФ).
В случае применения антибиотиков (при осложнении) проводят профилактику развития кандидоза в полости рта (назначают профилактические дозы противогрибковых препаратов).
11.3.1.5. Ящур
• Ящур, или эпидемический стоматит (aphtae epizooticae) — острое вирусное инфекционное заболевание, передающееся человеку от больных животных.
Протекает циклически с появлением пузырьков и эрозий на слизистой оболочке рта, коже между пальцами и у ногтей.
Вирус ящура поражает домашних и диких парнокопытных животных (коров, коз, овец, оленей, свиней и др.) и выделяется во внешнюю среду больными животными со слюной, молоком, мочой, навозом. Вирус ящура высокоустойчив во внешней среде. Восприимчивость человека к нему невелика. Заражение обычно происходит алиментарным путем при употреблении сырых молочных продуктов, а также мяса, прошедшего недостаточную кулинарную обработку. Кипячение и пастеризация молока убивает вирус. Кроме того, заболевание может иметь профессиональный характер, ветеринарные работники могут заразиться контактным путем во время ухода за больными животными.
Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистую оболочку рта, носа, глаз. Кроме того, известны случаи воздушно-капельного заражения.
Клиническая картина. Различают три клинических разновидности течения ящура: с поражением кожи, слизистой оболочки рта и сочетанное кожно-слизистое поражение.
После инкубационного периода, который продолжается 2—10 дней, заболевание начинается остро с озноба, слабости, высокой температуры тела (38–39 °C), болей в мышцах, пояснице, снижении аппетита. Через 1–2 дня у больных возникают светобоязнь, сухость и жжение в полости рта, гиперемия, отечность слизистой оболочки. На губах, языке, твердом и мягком небе, щеках на фоне резко гиперемированной слизистой оболочки появляются высыпания везикул с прозрачным содержимым (2–4 мм в диаметре). Их количество варьирует от единиц до нескольких сотен. Затем содержимое их становится мутновато-желтым. Через сутки — двое пузырьки вскрываются, образуя болезненные ярко-красные эрозии с полициклическими очертаниями; на губах эрозии покрываются корками. После вскрытия пузырьков температура тела, как правило, снижается, однако самочувствие больных ухудшается. Появляется обильное слюноотделение (до 4–5 л в сутки), затрудняется глотание даже жидкой пищи, язык увеличивается в размерах, речь становится невнятной. Везикулы могут появляться также на слизистой оболочке носа, конъюнктивах, половых органах. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Кроме слизистых оболочек, у большинства больных поражается и кожа. Для ящура характерна локализация пузырьковых высыпаний в межпальцевых с кладках и концевых фалангах пальцев рук и ног, что сопровождается жжением, зудом в области кистей и стоп. Эрозии на слизистой оболочке рта эпителизируются через 3–5 дней, не оставляя после себя рубцов, после чего нормализуется общее состояние и наступает период реконвалесценции, продолжающийся 10–15 дней. При тяжелом течении ящура возможны рецидивы высыпаний на слизистой оболочке рта, а на коже груди, шеи, спины — пятнисто-папулезная сыпь. Наряду с тяжелым течением встречаются также и стертые формы ящура, характеризующиеся общим недомоганием, единичными везикулами в полости рта и на коже.
Дифференциальная диагностика. Ящур следует дифференцировать от:
? острого герпетического стоматита;
? ветряной оспы (пузырьки располагаются в основном на туловище и волосистой части головы);
? лекарственной аллергии;
? многоформной экссудативной эритемы.
Диагноз ставится на основании характерных клинических симптомов ящура (общеинфекционные симптомы в сочетании с везикулярным стоматитом и кожными поражениями в области ногтевых фаланг) с учетом эпидемиологического анамнеза (контакт с больными животными, употребление сырого молока), эпизоотологической обстановки и результатов лабораторных исследований. Из лабораторных методов диагностики чаше применяют биологическую пробу, серологические реакции.
Лечение. Обязательны изоляция и госпитализация больных не менее чем на 14 дней от начала заболевания. Большое значение имеет тщательный уход за больными, рекомендуется жидкая пища 5–6 раз в день. Местное лечение такое же, как и при остром герпетическом стоматите.
Прогноз. Благоприятный. Полное выздоровление и восстановление трудоспособности происходит к концу 2-й недели.
Профилактика. Основой профилактики заражения людей ящуром является борьба с ящуром животных, которую проводит санитарно-ветеринарная служба. Персонал, соприкасающийся с больными животными, должен работать в спецодежде. Для предупреждения заражения через продукты питания, молоко необходимо кипятить в течение 5 мин или пастеризовать в течение 30 мин при температуре 85 °C. Мясо должно подвергаться тщательной термической обработке.
11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является возбудителем инфекционного заболевания, носящего название ВИЧ-инфекции и проявляющегося синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), который выражается в снижении общей резистентности больных к условно-патогенным микроорганизмам и повышенной склонности к онкологическим заболеваниям.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к группе ретровирусов, названных так потому, что они обладают ферментом — обратной транскриптазой, позволяющей передавать информацию от РНК к ДНК. ВИЧ поражает Т4-лимфоциты и вызывает их гибель. В результате нарушается система клеточного иммунитета, и организм, пораженный вирусом, теряет резистентность к условно-патогенной микрофлоре, становится восприимчивым к ряду неспецифических инфекций и опухолей, т. е. развивается СПИД.
Источником заражения является ВИЧ-инфицированный человек, или вирусоноситель. К инфицированным ВИЧ лицам относятся все (вне зависимости от их клинического состояния) зараженные вирусом, о чем свидетельствуют положительные серологические пробы: иммуносорбентный анализ (ELISA), подтвержденный иммуноблоттингом (вестерн-блот), реакция иммунофлюоресценции или радиоиммунологический метод и выделение вируса.
После заражения ВИЧ в течение первых 5 лет СПИД развивается у 20 % инфицированных лиц, а в течение 10 лет — приблизительно у 50 %.
У людей, инфицированных ВИЧ, возбудитель обнаружен в разных биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальные секреты, грудное молоко, слюна, слезная жидкость, пот и др.). Однако передача инфекции осуществляется только через кровь, сперму, вагинальные секреты и грудное молоко.
Известны 3 пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный и перинатальный.
Чаще всего ВИЧ передается половым путем. Инфекция может передаваться от зараженного человека его сексуальному партнеру. Парентерально инфекция передается при переливании инфицированной крови или препаратов крови, а также при использовании игл, шприцев, стоматологических или других инструментов для прокалывания кожи или слизистой оболочки рта, если эти предметы загрязнены кровью. Передача ВИЧ-инфекции от женщины плоду или грудному ребенку может происходить до, во время или вскоре после родов (через грудное молоко).
Несмотря на то что ВИЧ был выделен и из других биологических жидкостей (слюна, слезная жидкость и др.), в настоящее время нет данных, указывающих на другие пути передачи инфекции (респираторный, контактный, пищевой и др.).
Лица, зараженные ВИЧ, инфицированы пожизненно. У большинства из них по крайней мере в течение нескольких лет, может не появиться никаких симптомов или признаков заболевания, и, следовательно, они не будут подозревать о наличии инфекции. В течение же этого времени они являются источником передачи вируса другим людям.
Клинические признаки и симптомы ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Течение ВИЧ-инфекции можно разделить на 4 стадии, хотя они не все обязательно наблюдаются у каждого зараженного человека.
Острый период ВИЧ-инфекции может развиться уже через одну или несколько недель после заражения, когда еще отсутствует серопозитивная реакция на ВИЧ, которая обычно отмечается через 6—12 нед после инфицирования. Типичные клинические проявления этого периода — лихорадка, лимфаденопатия, ночные поты, кожная сыпь, головные боли и кашель.
В I стадии заболевание либо протекает бессимптомно, либо развивается персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ), характеризующаяся увеличением лимфатических узлов в диаметре более чем на 1 см в двух и более местах вне паховой области. Такое состояние продолжается около 3 мес. По мере прогрессирования заболевания персистирующая генерализованная лимфаденопатия медленно подвергается обратному развитию.
Стадию II заболевания называют «связанный со СПИД комплекс» (ССК). Для этого комплекса характерно наличие следующих признаков и симптомов: потеря массы тела, диарея, недомогание, утомляемость, сонливость, потеря аппетита, ночные поты, неврологические изменения, ведущие к потере памяти, и периферические нейропатии. Эти симптомы и признаки часто проявляются периодически. Данная стадия характеризуется также наличием типичных поражений кожи и слизистой оболочки рта, таких как волосистая лейкоплакия, опоясывающий лишай, обострение хронического рецидивирующего герпеса на слизистой оболочке рта и половых органов.
Стадия III носит название «промежуточная стадия болезни». Клинические проявления в III стадии чаше возникают через некоторое время после появления ранних симптомов, но перед полной развернутой картиной СПИД. В полости рта на этой стадии заболевания появляются кандидоз, волосистая лейкоплакия, острый герпетический стоматит или обострение хронического герпеса. Может развиться туберкулез легких, альвеолярная пневмония.
На IV стадии заболевания (поздняя стадия болезни) полностью разворачивается тяжелая клиническая картина СПИД. Она характеризуется развитием воспалительных процессов, вызванных условно-патогенной микрофлорой, и образованием опухолей, таких как саркома Капоши, появление которых связано с дефицитом клеточного иммунитета, вызываемого ВИЧ. К наиболее типичным для СПИД инфекциям относятся протозойные инвазии (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз), а также грибковые (системный кандидоз, криптококкоз), бактериальные (атипичный микобактериоз, сальмонеллезная септицемия) или вирусные (цитомегалия, паповавирус и др.). На этой стадии могут также появиться особо тяжелые формы лимфомы, кахексия и неврологические нарушения (невропатия, потеря памяти, слабоумие).
Первыми проявлениями — «знаками», указывающими на внедрение ВИЧ, оказывающего разрушительное действие на иммунологическую защиту в организме, могут быть поражения слизистой оболочки рта.
К заболеваниям слизистой оболочки рта, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, относятся:
? Различные клинические формы кандидоза.
? Вирусные инфекции.
? Волосистая (ворсинчатая) лейкоплакия.
? Язвенно-некротический гингивостоматит.
? Прогрессирующая форма пародонтита (ВИЧ-пародонтит).
? Саркома Капоши.
К заболеваниям, которые должны настораживать стоматолога в отношении ВИЧ-инфицирования больного, относятся плоско клеточный рак слизистой оболочки рта, лимфома (неходжкинская).
Кандидоз. Является наиболее распространенным внутри-ротовым признаком ВИЧ-инфицирования. Наиболее характерен острый псевдомембранозный кандидоз. У ВИЧ-инфицированных он протекает длительно (месяцами), поэтому термин «острый» теряет свое значение. Клинические проявления полностью соответствуют обычному кандидозу. На слизистой оболочке рта имеется серовато-белый налет, напоминающий творожистые массы. Налет легко снимается шпателем, под ним обнаруживается гиперемированная слизистая оболочка рта. Локализуется преимущественно на слизистой оболочке тек, языке, дне полости рта, небе, деснах. Кандидоз следует отличать визуально от сходных изменений при лейкоплакии, красном плоском лишае.
Острый атрофический кандидоз напоминает поражения слизистой оболочки рта при аллергии, гиповитаминозе С, В1, В2, В6. Поражение обычно локализуется на языке в виде участка гиперемии располагающегося вдоль его средней линии; нитевидные сосочки атрофированы.
Реже встречается хронический гиперпластический кандидоз, который обычно локализуется с двух сторон на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. При локализации поражения в углах рта часто возникают кандидозный ангулярный хейлит и трещины с выраженными явлениями гиперплазии эпителия. Трещины со временем увеличиваются в размерах, становятся твердыми, покрываются корками. Болевые ощущения у больных могут отсутствовать либо возможны незначительные болезненные ощущения, чувство жжения.
При дифференциальной диагностике кандидоза следует учитывать симптомы сходных заболеваний:
? лейкоплакии;
? красного плоского лишая;
? аллергического стоматита;
? травматических поражений.
Диагностика кандидоза основывается на типичных клинических признаках и результатах бактериоскопического исследования соскоба с пораженной слизистой оболочки рта. Наличие множественного гриба рода Candida в виде спор и гиф всегда служит подтверждением диагноза кандидоза.
Вирусные инфекции. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно поражение слизистой оболочки рта простым герпесом, который протекает в виде частых и мучительных обострений рецидивирующего герпетического стоматита. Наряду с внутриротовыми часто отмечаются и поражения половых органов. Поражения атипичны по локализации, длительны и болезненны. Везикулы возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах, очень быстро трансформируются в эрозии, которые часто превращаются в язвы больших размеров (9,5–3 см в диаметре). Язвы могут приобретать форму кратера с приподнятыми неправильной формы краями и ярко-гиперемированным дном, которое может быть покрыто серовато-белым налетом. В отсутствие своевременного лечения эти поражения прогрессируют, их размер увеличивается, что впоследствии может привести к диссеминации вирусной герпетической инфекции в висцеральные органы и усилить тяжесть клинического течения, а иногда даже послужить причиной летального исхода.
Слизистая оболочка рта ВИЧ-инфицированных больных также довольно часто поражается опоясывающим герпесом и вирусными бородавками (папилломами). Они имеют вид узелковых поражений, покрытых множественными выступами в виде сосочков. Локализуются чаще всего на слизистой оболочке десен, твердого неба.
Волосистая лейкоплакия. Волосистая лейкоплакия (ворсинчатая лейкоплакия, плоская кандилома, ротовая вирусная лейкоплакия) наблюдается у ВИЧ-серопозитивных больных и является поражением, ассоциированным с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией. Наличие волосистой лейкоплакии является показателем для обследования на ВИЧ. Согласно последним данным литературы, 98 % обследованных больных с волосистой лейкоплакией были ВИЧ-серопозитивными.
Проявления волосистой лейкоплакии могут различаться по размерам и локализации, бывают одно- или двусторонними. Клинически волосистая лейкоплакия выглядит в виде складок или ворсинок белого цвета, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки рта, по форме напоминающих волосы. Ворсинки эти плотно фиксированы на поверхности слизистой оболочки и соскоблить их невозможно. Волосистая лейкоплакия локализуется чаше на боковых поверхностях языка, но может распространяться на всю его заднюю поверхность; реже может проявляться на слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта и неба.
Дифференциальную диагностику волосистой лейкоплакии проводят с контактными аллергическими реакциями на стоматологические материалы, истинной лейкоплакией и лейкоплакией курильщиков, красным плоским лишаем, гиперпластическим кандидозом, поражением слизистой оболочки рта при явлениях гальванизма.
Язвенно-некротический гингивостоматит. Признаком ВИЧ-инфицирования в полости рта является язвенно-некротический гингивостоматит. Заболевание начинается остро, внезапно либо незаметно с кровоточивости десен при чистке зубов. Острое течение язвенно-некротического гингивостоматита может продолжаться 3–4 нед, после чего заболевание у многих больных переходит в хроническую форму и часто рецидивирует. Для ВИЧ-ассоциированного язвенно-некротического гингивостоматита характерно прогрессирующее течение, приводящее к потере тканей десны и костных структур, нередко с секвестрацией.
У ВИЧ-инфицированных больных может наблюдаться агрессивная форма пародонтита с генерализацией процесса в тканях пародонта. Отмечаются выраженная кровоточивость и гиперплазия десен, нарастает подвижность зубов, происходит диффузная деструкция костной ткани альвеолярного отростка, что нередко сопровождается секвестрацией межзубных перегородок.
Саркома Капоши. Является одним из наиболее характерных клинических проявлений СПИД. Опухоль образуется из лимфатических сосудов. Наиболее часто поражает кожу конечностей. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции как начальный симптом описана в 30 % случаев. Она чаще встречается у белых и гомосексуалистов, нежели у черных и наркоманов.
В полости рта в большинстве описанных случаев саркома Капоши локализуется на небе, реже встречается на слизистой оболочке десен. Она имеет вид синеватых, красноватых или черных пятен, плоских в начальных стадиях. Впоследствии они темнеют, увеличиваются в размере, часто разделяются на доли и изъязвляются. Изъязвления на слизистой оболочке рта наблюдаются значительно чаще, чем на коже. Поражения в полости рта болезненны до стадии изъязвления. Саркома Капоши, локализованная на десне, по внешнему виду напоминает эпулис.