11.7.6. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной системы

11.7.6. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной системы

Слизистая оболочка рта и языка является зоной, в которой формируется мощнейший поток афферентации в центральную нервную систему (ЦНС). При этом ряд заболеваний нервной системы существенно меняет формирование потока афферентации и переработку информации с периферии центральными нервными структурами. Компенсаторно могут возникать изменения слизистой оболочки рта. Чаще заболевания нервной системы проявляются в виде неприятных ощущений в полости рта. Лишь в редких случаях наблюдаются морфологические изменения слизистой оболочки (эрозии, язвы у больных с органическими поражениями и травмами ЦНС). При стомалгии (глоссалгии) и нарушении вкуса слизистая оболочка рта обычно не изменяется, однако эти заболевания достаточно актуальны для стоматологии и нейростоматологии.

11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия)

• Стомалгия (син.: глоссалгия, глоссодиния, парестезия языка) — хроническое заболевание с персистирующей орофациальной болью, обычно не сопровождающееся поражением слизистой оболочки рта и языка.

В 1838 г. Weisse впервые дал научное описание стомалгии. Опубликовано множество работ, посвященных различным аспектам этого страдания, однако до настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза и лечения стомалгии окончательно не решены.

В связи с неясностью механизма развития заболевания нет единого обозначения стомалгии. Предложено много терминов: синдром обожженного языка, глоссалгия, или дизестезия полости рта, глоссодиния, вегетоз языка, сенсорный невроз языка, глоссопероз. R. М. Basker, D. М. Main (1991) предлагают новый термин для обозначения этого страдания — «синдром жжения полости рта», считая, что он более точно отражает ведущую жалобу больных.

Этиология и патогенез. Ряд авторов предполагают в качестве причин стомалгии повышенный уровень мономеров в акриловых основаниях протезов, однако не все подтверждают аллергическую реакцию на акрилаты протезов как важную причину в развитии заболевания. Более вероятными причинами могут быть механическое раздражение протезами и парафункциональные привычки. Считалось, что в развитии стомалгии большое значение имеют гальванические токи, однако результаты последних исследований показали, что это не так. У больных стомалгией отмечается повышенная чувствительность к ртути, никелю, кобальту, золоту, палладию, меди, цинку и пищевым добавкам. Реакция гиперчувствительности на ртуть была наиболее частой, однако замена амальгамовых пломб снимала жжение в полости рта менее чем у половины пациентов.

Возникновение стомалгии возможно после применения эналоприла, каптоприла и изиноприла (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Описано большое число химических агентов и лекарственных препаратов, способных вызвать патологические изменения орофасциальной локализации. При данной патологии наблюдается примерно 20 % распространенность ксеростомии. Жалобы на сухость во рту не всегда могут свидетельствовать о гипофункции слюнных желез. Были сделаны попытки определить наличие связи между стомалгией и дисфункцией слюнных желез. Имеются данные о снижении функции слюнных желез при стомалгии.

Учитывая, что большинство пациентов со стомалгией составляют женщины в периоде менопаузы, многие авторы высказывают предположение, что сухость по рту может быть следствием снижения функциональной активности слюнных желез в менопаузе. Однако большинство исследователей показали, что в менопаузе нет значительного снижения функции слюнных желез. Причиной ксеростомии могут быть сопутствующая соматическая патология и применение некоторых препаратов для ее лечения.

При гистологическом исследовании слюнных желез некоторые авторы указывают на изменения в морфологии, другие отвергают эти данные.

Клиническая картина. При стомалгии боли часто можно квалифицировать как дизестезию трудно определяемой локализации. Боль бывает поверхностной и глубокой, преимущественно на кончике и по краям языка, может распространяться на ротовую полость, глотку, губы и сочетаться с жжением в полости рта, сухостью рта, жаждой, нарушением вкуса, тревогой, раздражительностью и сниженным желанием социального общения. Уровень боли при стомалгии, хотя и отличается по качеству, аналогичен по интенсивности зубной боли.

В случае дизестезии и парестезии жжение появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевая или полностью исчезая при приеме пищи. Четко прослеживается суточный ритм возникновения болей. Он повторяется в течение месяцев с периодическими обострениями. Это состояние появляется иногда после аффективной травмы, смерти или заболевания раком близкого человека, при личностных и профессиональных трудностях.

Наиболее часто стомалгией страдают женщины, преимущественно в период менопаузы. Они ощущают раздражение в области слизистой оболочки языка и полости рта, которая, как правило, бывает сухой и напоминает таковую у стариков. Присоединяется возбуждение языка. Больные в течение длительного времени рассматривают свой язык, пытаются обнаружить на нем изменения. Все эти симптомы сочетаются с кратковременным общим возбуждением, усиливаются при приливах. Возникает страх возможного развития рака.

Многие пациенты со стомалгией жалуются на расстройство вкуса — дисгевзию. Дисгевзия была выявлена у 68 % больных стомалгией, особенно на горькую пищу.

Реакция на местную анестезию отличается у больных в группах с дисгевзией, жжением в полости рта и в группе с сочетанием дисгевзии и жжения.

Установлено, что дисгевзия имеет периферическое происхождение, поскольку отмечается ее уменьшение после применения местной анестезии. Видимо, местная анестезия может снимать периферическое угнетение центральных сенсорных структур у этих больных. Отсутствие влияния на жжение местных анестетиков обосновывает использование медикаментов, действующих на центральные структуры.

Симптомы стомалгии стихают при воздействии горячей и острой пищи. Данный эффект связан с находящимся в острой пище капсаицином. Выявлен хороший эффект при применении капсаицина (препарат стручкового перца для наружного применения) при лечении орофациальных болей. При невралгии тройничного нерва с внутри оральным пусковым механизмом отмечалась меньшая реакция на местную терапию капсаицином, чем при стомалгии.

У больных стомалгией выявлена корреляция между уровнем бета-эндорфина и тяжестью стомалгии.

Выявлена активация симпатоадреналовой системы (в моче больных определяли уровень ванилинминдальной кислоты, являющейся метаболитом адреналина, содержание которой было у больных существенно выше, чем у здоровых). При этом обнаружена корреляция между уровнем содержания ванилинминдальной кислоты и выраженностью парестезии языка. На основании этого авторы сделали вывод о патогенетической роли активации симпато-адреналовой системы в развитии стомалгии — повышение содержания адренергических веществ воздействует на периферические рецепторы и центральные механизмы восприятия ощущений.

Электроэкцефалографические исследования при стомалгии дали противоречивые результаты: в одних исследованиях выявлен сдвиг с преобладанием явлений активации ритмов, что является типичным для любого болевого феномена, в других описана повышенная функциональная активность синхронизирующих структур.

Стомалгию необходимо рассматривать в ряду других патологических проявлений хронического эмоционального стресса.

Многие авторы указывают на частое сочетание стомалгии с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой патологией, остеохондрозом, эндокринной и аутоиммунной патологией и болезнями носоглотки. Другие не находят связи стомалгии с данными патологическими состояниями.

Предполагается, что гормональные изменения в менопаузе могут быть фактором, провоцирующим развитие дискомфорта слизистой оболочки рта. Ряд исследователей сообщили об уменьшении интенсивности оральных симптомов и психопатологических проявлений (депрессия, тревога) у большинства женщин в постменопаузе, которых лечили эстрогенами. Успех эстрогенотерапии исследователи связывают с наличием у некоторых женщин эстроген-рецепторов в слизистой оболочке полости рта.

Эмоциональные изменения (особенно тревога и депрессия) выявляются при стомалгии в такой степени, что многими авторами данная патология рассматривается как психогения. Последние годы психологическое тестирование входит в план обследования всех больных стомалгией. Наиболее часто используют Шведскую и Каролинскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т. д.

Установлено, что по сравнению с контрольной группой пациенты со стомалгией имеют значительно более низкие показатели в шкале социализации, более высокие по соматической тревоге в мышечном напряжении и в психоастенических шкалах. По данным ряда авторов, до 95 % больных стомалгией отмечают наличие у них тревоги и депрессии. Пациенты имели значительно более высокие характеристики депрессии (показатель тяжести хронических симптомов), чем в выборке больных с соматической патологией, но более низкие, чем больные психическими заболеваниями с клинической депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тревоги.

Наиболее характерным для стомалгии является наличие депрессии с нарушением сна, выраженной нейровегетативной реактивностью и соматической реакцией на стресс. Однако выявляется и скрытая депрессия. Хотя многочисленные исследования говорят о связи между депрессией и стомалгией, не все поддерживают это заключение однозначно.

Повреждение нервов или дисфункция, возникающая при оральной или лицевой травмах, а также после медицинских вмешательств, может быть источником болевых ощущений при стомалгии. Жгучая боль характерна для болевых состояний, связанных с поражением нерва. Хроническая боль может быть связана с изменениями в симпатической нервной системе, а также с нарушениями кровотока.

В то время как периферические поражения могут быть провоцирующими факторами, ведущими факторами патогенеза стомалгии являются изменения в центральных ноцицептивкых структурах.

Недавние исследования показали, что повреждение или воспаление периферических тканей или нервов может создавать нейропластические изменения в центральных ноцицептивных системах, которым придается важная роль при стомалгии. Учитывая возможность таких изменений, следует отказаться от методов лечения стомалгии, связанных с повреждением лицевых тканей и нервов (удаление зубов и т. д.): они бывают обычно неэффективными и могут усугублять нейропластические изменения и прогрессирование симптомов.

Дифференциальная диагностика. Сходную со стомалгией клиническую картину имеют невралгия и невропатия язычного нерва, при которых более четко выражены нарушения чувствительности в виде боли или гипестезии. Однако основное отличие от них стомалгии — это исчезновение всех болезненных проявлений во время приема пищи.

Лечение. При лечении стомалгии необходимо комплексное применение лечебных мероприятий; медикаментозной терапии, физиотерапии, иглорефлексотерапии, лазеротерапии, гипербарической оксигенации и психотерапии. Медикаментозная терапия включает применение антидепрессантов, бензодиазепинов, антигистаминных препаратов, половых гормонов, витаминов и сиаловых добавок, антигрибковых препаратов, аналгетиков, вазоактивных препаратов и вегетотропных средств.

Широкое применение имеют антидепрессанты, используемые для лечения болевых состояний в течение более чем 30 лет. Обычные суточные дозы антидепрессантов 25—100 мг. Дозы антидепрессантов должны быть ограничены при появлении антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, запор, нарушение аккомодации, задержка мочи). У больных, особенно с сопутствующей сердечнососудистой патологией, могут наблюдаться осложнения (ортостатическая гипотензия, аритмия).

Бензодиазепины часто вводятся пациентам с хроническими болями, хотя длительное их применение может стимулировать или усиливать депрессию. Чаще используется феназепам в дозе 0,25—0,5 мг 2–3 раза в день, тазепам (суточная доза 30–90 мг), мезапам (суточная доза 10–30 мг). В период обострения неприятных ощущений при стомалгии назначают курс реланиума внутримышечно, а при тяжелом течении заболевания применяют нейролептики, например галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.

Для улучшения микроциркуляции, особенно у лиц с сосудистыми заболеваниями и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, применяют пентоксифиллин в дозе 300–600 мг в сутки, никотиновую кислоту, никошпан, но-шпу, стугерон, кавинтон.

Необходимо применение витаминов (парентеральное введение тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина, аскорбиновой кислоты; пероральный прием токоферола ацетата и ретинола). Рекомендован прием вегетотропных препаратов: холинолитиков (белласпон, беллоид, платифиллин); антихолинэстеразных препаратов (галантамин); ганглиоблокаторов (ганглерон, бензогексоний). Применяют антигистаминные препараты — пипольфен, димедрол, супрастин.

С целью тормозящего воздействия на периферические механизмы используют местноанестезирующие средства (взвесь анестезина на глицерине, растворы тримекаина и лидокаина) в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэрозольного орошения.

Для уменьшения явлений ксеростомии с целью стимуляции функции слюнных желез применяют пилокарпин по 5 мг 1 раз в день сублингвально, витамин А, йодид калия. Для изменения консистенции слюны используют бромгексин. В качестве заместительной терапии применяют сиаловые заменители искусственного и естественного происхождения, например саленум — водорастворимый экстракт льняного семени.

В комплексном лечении стомалгии все шире и с высокой эффективностью применяется иглорефлексотерапия. Достаточно высоко оценивается эффект аурикулоэлектро-пунктуры. Отмечается высокая терапевтическая эффективность от применения чрескожной электронейростимуляции [Борисова Э. Г., 1993].

Широкое применение имеют физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальванизация верхних шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез новокаина и т. д. Многие авторы указывают на положительный эффект лазеротерапии, которая играет роль биостимулятора, оказывает аналгезирующее действие.

Применяется метод лечения глоссалгий медицинскими пиявками, особенно эффективный у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Имеются указания о положительном эффекте применения гипербарической оксигенации и использования кислорода при введении его шприцем в слизистую оболочку рта, щеки и на боковые поверхности языка.

По данным ряда авторов, эффективен курс психотерапевтического лечения, состоящий из гипнотерапии и аутогенной тренировки.

Необходимы санация полости рта, сошлифовывание острых краев зубов, восстановление окклюзионной высоты. Несмотря на наличие большого количества лекарственных препаратов и методик, используемых для лечения стомалгии, эффективность их невысока, в связи с чем требуются совместные усилия врачей разных специальностей — стоматологов, невропатологов и психиатров — для достижения успехов в исследовании и лечении стомалгии.

11.7.6.2. Нарушение вкуса

Нарушение вкуса (dysgeusia) возникает при патологии лицевого нерва в случае, если очаг поражения локализован в канале лицевого нерва (фаллопиев канал). Это связано с тем, что на данном отрезке лицевого нерва рядом с ним проходит барабанная струна, в составе которой имеются вкусовые проводники, несущие информацию от вкусовых рецепторов передних 2/3 языка в кору больших полушарий. Соответственно в данном случае выявляется одностороннее выпадение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.

Вне канала лицевого нерва вкусовые волокна располагаются в составе язычного нерва. Следовательно, и при его поражении также будет наблюдаться выпадение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, но в сочетании с другими симптомами. Необходимо отметить, что одностороннее выпадение вкусовой чувствительности на задней 1/3 языка связано с поражением языкоглоточного нерва.

Полное двустороннее, реже одностороннее выпадение вкусовой чувствительности возникает при органических поражениях центральной нервной системы (опухоли мозга, нейросифилис и др.).

Нарушение вкуса может проявляться в его полной потере, понижении и извращении. Это касается всех видов вкусовой чувствительности (к сладкому, соленому, кислому, горькому) или только некоторых из них.

Вкусовые луковицы располагаются главным образом в слизистой оболочке языка, поэтому этиологические факторы, поражающие их, а, следовательно, вызывающие нарушения вкуса, многообразны: вирусные инфекции, аллергические глосситы, лучевое поражение, травмы, авитаминозы А и В, синдром Шегрена, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. При этом наблюдается усиленное слущивание или временная потеря эпителия на языке, в связи с чем обнажаются и становятся доступными для чрезмерного раздражения вкусовые сосочки. В таких случаях вкусовая чувствительность восстанавливается по мере регенерации сосочков.

При сильной обложенности и обширных поражениях языка лейкоплакией вкус нередко понижается, что связано с затрудненным доступом вкусовых веществ к вкусовым луковицам. Чувство кислого может возникнуть у больных с явлениями гальванизма. Источником неприятного вкуса в полости рта могут стать гингивиты, пародонтиты, хронические тонзиллиты, периодонтиты. Чувство горького, кислого может появиться при гепатохолециститах, гастритах. Извращение вкуса или его потеря возможны при истерии.

Лечение. В связи с тем что нарушения вкуса нередко возникают при очаге поражения, локализованном в канале лицевого нерва, где вкусовые волокна проходят в составе лицевого нерва, при патологии язычного нерва (в составе которого также проходят вкусовые волокна), в продолговатом мозге (ядро языкоглоточного нерва), а также при истерии лечение чаще всего проводится невропатологом согласно принципам лечения соответствующих заболеваний и с учетом их этиологии.

11.7.6.3. Нарушение саливации

Патология иннервации слюнных желез и поражение непосредственно самих слюнных желез и слизистой оболочки полости рта нередко вызывают нарушение саливации.

Различают два вида нарушения слюноотделения: гиперсаливацию и гипосаливацию (с ее крайней степенью — ксеростомией).

ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ. Этиологическими факторами, вызывающими гиперсаливацию, являются острые воспалительные процессы слизистой оболочки рта, сопровождающиеся безусловнорефлекторным увеличением выделения слюны вследствие резкого раздражения слизистой оболочки, что является положительной защитной реакцией организма. В ряде случаев гиперсаливация возникает как следствие непосредственного раздражения секреторных клеток слюнных желез ртутью, йодом при попадании этих веществ в организм.

Длительная гиперсаливация наблюдается при некоторых органических заболеваниях ЦНС — паркинсонизме, бульбарном и псевдобульбарном параличе, в ряде случаев после перенесенного инсульта и др. Нарушение глотания при этих и других заболеваниях усиливает гиперсаливацию. Причиной гиперсаливации может быть глистная инвазия.

При неврозе, навязчивых состояниях возможна ложная гиперсаливация, когда больные жалуются на обильное выделение слюны, а при объективном обследовании это не подтверждается.

Больные с гиперсаливацией, помимо стоматолога, по показаниям должны обследоваться невропатологом и терапевтом.

Лечение. При гиперсаливации лечение во всех случаях должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания, вызвавшего это состояние. Временного снижения выделения слюны можно добиться применением препаратов атропина.

ГИПОСАЛИВАЦИЯ. Причины гипосаливации многообразны: авитаминоз А, В, Е, гипосидероз; саливация уменьшается при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, лучевом поражении, при двустороннем хроническом паротите, после хирургического удаления больших слюнных желез. Наиболее выражена сухость полости рта у больных с синдромом Шегрена. К гипосаливации приводит повышение тонуса симпатической нервной системы при тиреотоксикозе, в климактерическом периоде, при невротических состояниях. Как временное явление ксеростомия может возникнуть при острых инфекционных заболеваниях, при ботулизме, после приема некоторых лекарственных средств (например, группы атропина). У людей с нарушенным носовым дыханием (полипы, искривление носовой перегородки), вынужденных постоянно дышать ртом, сухость полости рта обусловлена усиленным испарением жидкости из полости рта (ложная гипосаливация). Сухость полости рта только ночью может быть следствием сна с открытым ртом, что чаще бывает в пожилом возрасте. Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте слюноотделение понижается, поэтому факторы, снижающие его, сильнее действуют в этих возрастных группах.

Гипосаливация и особенно ксеростомия вызывают у больных ощущение сухости полости рта, затруднение при приеме пищи и разговоре, боль от острой и твердой пищи, чувство жжения, шероховатости слизистой оболочки. Гипосаливация часто сочетается с сухостью других слизистых оболочек.

При объективном обследовании слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая, матовая. Слюны мало, она пенистая или полностью отсутствует. Активный рост микрофлоры (вследствие выключения защитного действия слюны) приводит к воспалению слизистой оболочки, возникновению эрозий, язв, травмам при приеме пиши. У больных с длительной гипосаливацией увеличивается количество зубного налета, возникает множественный кариес зубов.

Лечение. Заключается в устранении причины, вызывающей гипосаливацию. Обязательна санация полости рта, включая протезирование. Местно рекомендуется применение противовоспалительных средств и средств, защищающих слизистую оболочку от раздражения (бура на глицерине, лизоцим, персиковое, подсолнечное масло и др.).

Как правило, назначается витаминотерапия (витамины А, В₁, В₆, В₁₂, С, Е), по показаниям — половые гормоны; препараты йода внутрь. Хороший эффект дает гальванизация области больших слюнных желез. В качестве симптоматических средств с успехом применяют антихолинэстеразные препараты, в частности 0,5 % раствор галантамина по 1,0 мл подкожно, методом электрофореза или внутрь ежедневно в течение 1 мес. Назначают 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида по 4 капли 1–2 раза в день.