«Антонов огонь»

«Антонов огонь»

— Алло! Реанимация слушает...

— Борис Михайлович, вас операционная.

— Слушаю... Да, Витя, вы кончили? Ну и как? Тяжелый?.. Давление не ронял?.. Моча?.. Ну, давайте к нам... А что его смотреть? Ты же на него два часа смотрел... Витя! Алло, Витя! Только ради бога, везите его на кислороде... Да, как его фамилия? Сабуров? Ладно, ждем... Девочки! В третью палату перитонит из «неотложки» поступает. Монитор погрейте и респиратор включите — пусть продышится...

Минут через 20 в конце коридора появляется целая процессия. Два врача везут каталку с больным, одна сестра дышит за него портативным аппаратом «Амбу», вторая на вытянутой руке несет две капельницы... Вы спрашиваете, где же санитары? Санитаров нет. Дай бог, если в приемном покое дежурят иногда два санитара, но они только доставляют поступивших больных в отделения. А уж из операционной в реанимацию только так: впереди — анестезиолог, сзади — хирург помоложе, сбоку — сестры-анестезистки.

— Михалыч, извини: в баллончике кислород кончился — везли на воздухе.

«Опять двадцать пять! — молча злится Борис Михайлович.— Ну сколько раз им говорить, что все складывается из мелочей. Прошляпили, не проверили заранее баллончик —и на тебе: на операции два часа дышали за больного смесью, где кислорода больше трети, а потом везли его на искусственной вентиляции легких воздухом... Да еще лифт... Да еще толчки... Вот теперь и посмотрим... Ну, конечно, серый и давление небось упало...»

— Стойте, перекладывать не будем... У вас сколько было? Сто десять на шестьдесят? А сейчас восемьдесят на тридцать... Нина, подключай респиратор на чистом кислороде. Девочки, капайте быстрее... Тридцать преднизолона в вену... Так... Сколько? Сто на пятьдесят?.. В палату его пока класть не будем — перекатим потихоньку в шоковую и оставим на каталке.

Как думают многие, аппендицит — безобидная болезнь: заболело в правой подвздошной области, поехал в больницу, операция на полчаса и через неделю дома. К счастью, чаще всего именно так и бывает. Но если боль не очень сильная, а пациент — активный сторонник самолечения, то беды не миновать: вместо обращения к врачу начинается глотание но-шпы, бесалола, соды, вместо льда на живот — горячая грелка, что совершенно недопустимо («Ты что? Старики говорят, вся сила в тепле...»). Боли все сильнее, жжет по всему животу, начинается рвота, интоксикация. Проходят часы, а то и дни. В очень тяжелом состоянии больной наконец-то попадает в хирургическое отделение. Диагноз — разлитой гнойный перитонит, т. е. воспаление брюшины.

Почему же у Сабурова Виктора Павловича, сорока пяти лет, вдруг воспалился тонкий листок брюшины, который покрывает весь кишечник и все внутренние стенки живота? Почему возник разлитой перитонит, т. е. воспалилась вся брюшина, что делает положение Сабурова В. П. очень серьезным?

В кишечнике человека живут миллиарды микробов, которые мирно сосуществуют со своим хозяином. Более того, эти микроорганизмы крайне нужны человеку: они помогают ему перерабатывать пищу. Но стоит им прорваться за пределы кишки и попасть на брюшину— они становятся злейшими врагами своего хозяина. Брюшина воспаляется, «живот охватывает антонов огонь», как говорили в старину. И долгие века пациента с гноем в животе считали безнадежным. Когда у Виктора Павловича впервые заболел живот («Немного... Не очень сильно... Так, ерунда...»), в маленьком червеобразном отростке слепой кишки — аппендиксе возникло воспаление, появился гной, который искал себе выход, и боль предупреждала об этом. Но Виктор Павлович к врачам не обратился, а стал греть свой аппендикс, И вот сильная острая боль — разрыв стенки червеобразного отростка и... И миллионы, миллиарды кишечных бактерий хлынули в брюшную полость. Брюшина ответила на вторжение воспалением: началась борьба макроорганизма с микроорганизмами. Кто победит?

Макроорганизм бросает навстречу агрессорам белые кровяные тельца — лейкоциты. Они начинают пожирать микробов, образуется гной. Продукты распада, живые и погибшие бактериальные клетки, попадают в кровь и лимфу больного — начинается самоотравление организма, или эндогенная интоксикация. Но главное — поражение стенки кишечника, из-за чего он расширяется, по нему уже не идет волна сокращений (перистальтика), которая обычно передвигает содержимое кишки по своему естественному пути. Как говорят, «кишечник молчит». В нем накапливаются газы и (что особенно плохо) огромное количество жидкости. Откуда же она берется? Дело в том, что в сутки в кишечник здорового человека изливается до 8—10 литров различных кишечных соков, и почти вся эта жидкость всасывается обратно. При перитоните всасывания не происходит. Вот почему вся его кишечная трубка переполняется водой, а организм в целом обезвоживается: больному все время хочется пить, язык у него сохнет, лицо обтягивается кожей и становится «лицом Гиппократа». И что хуже всего — в сосудах мало жидкости, кровь сгущается, развивается гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови). В ответ начинается уже знакомая нам централизация кровообращения: если крови мало, то организм временно отбирает ее у кожи, почек, мышц, кишечника, чтобы накормить глюкозой и напоить кислородом мозг и сердце. Интоксикация поражает сосудистую стенку, спазм сосудов сменяется их парезом, т. е. расширением.

— Борис Михалыч, опять восемьдесят.

— На сколько?

— Нижнее плохо слышно... Что-то около тридцати... Или чуть пониже...

— Еще девяносто преднизолона в вену... Поищи альбумин, хотя бы кубиков сто. А лучше двести.

Сосудистое русло больного расширяется, и крови для его наполнения теперь уж совсем не хватает: оно пустеет, да к тому же стенки капилляров под влиянием продуктов воспаления и печально знаменитого лактата теряют барьерную функцию. В них появляются дополнительные поры — дырки. Через эти дырки в ткани уходят белки, в крови же их становится все меньше. А ведь именно белки плазмы (в основном альбумин) удерживают жидкую ее часть — воду с солями. Меньше белков в русле — и вода начинает убегать в ткани: возникает их отек. Вот почему больной «не держит» артериальное давление. Борис Михайлович пытается, как говорят реаниматологи, «поймать АД». Он вводит преднизолон, чтобы уменьшить поры в сосудах и повысить их тонус. С помощью дефицитного и очень дорогого альбумина, который делается аз крови доноров, Борис Михайлович хочет увеличить концентрацию белков крови и удержать сосудистую воду от утекания из капилляров. «Эх,— думает реаниматолог,— мне бы сейчас кубиков 400 этого треклятого альбумина, да где там...» Хотя он знает, что «по науке» надо было бы перелить Виктору Павловичу не 400, а все 800 альбумина.

Реанимация очень дорого обходится государству. Львиная доля расходов — на медикаменты. Официально на одного пациента отпускается в сутки на лекарства 2 рубля 50 копеек. А реаниматологи тратят 20—30 и даже 100 рублей в день. Спасая больного, они, конечно, не думают о количестве денег, но о количестве медикаментов думают, и непрерывно: лекарств не хватает. Старшие сестры «грабят» больничную аптеку, создают тайные запасы сверхнужных препаратов, скрывают их, жадничают, меняются с соседями, непрерывно отвечают всем «нету-нету-нету-нету», чтобы в том самом, поистине крайнем случае вытащить из загашника спасительные ампулы или флаконы. Нам, конечно, надо экономить, но стоит ли экономить на реанимации?

— Ну что, Марина, нашла альбумин?

— В холодильнике нет... Наверное, в сейфе у Татьяны Васильевны, ключ у нее. Может, позвонить, и она подъедет?

— Ладно, попробуем пока полиглюкин и протеин. Если не даст ничего, будем вызывать старшую.

Старшей сестры не оказалось дома. Бригада начинает капать раствор допмина, удивительного препарата, который усиливает работу сердца, поднимает давление, но при этом не суживает сосуды почек и кишечника. Постепенно артериальное давление стабилизируется. Из катетера, стоящего в мочевом пузыре, начинает капать моча... «Одна... две... три... пять... семь в минуту»,— считает Борис Михайлович. Считает — и улыбается. Скажите мне, у кого, кроме реаниматолога, семь капель чужой мочи могут вызвать счастливую улыбку? А реаниматолог радуется: семь капель в минуту— это уже треть нормального количества. На допмине почки работают! Вот теперь бы отключить допмин... Но до этого еще далеко.

Только успели порадоваться—новая проблема. Восстановилось свое дыхание, отключенное медикаментами на время операции, а тут как на зло оперирующий хирург подоспел — ярый сторонник раннего перевода своих подопечных на самостоятельное дыхание. Ходит... Хмыкает... Приглядывается.

— Саша, ну перестань ты хмыкать. Ну нельзя его отключать от аппарата. Давление он еле-еле держит— раз?

— Ну, раз.

— Сознание еще неизвестно какое: то ли он от наркоза загружен, то ли от своей тяжести — два?

— Ну, два...

— Токсины кишечные по дыхательным мышцам бьют? Бьют, да еще как! Это три... Живот у него вздут, кишки диафрагму подпирают — откуда у него силы эту диафрагму при вдохе книзу отжимать? Нет, Саша, будем его держать на ИВЛ, а свое дыхание снова отключим.

— Ну как скажешь. Тебе виднее. Хозяин — барин. А действительно, кто «хозяин» больного, который лежит сейчас на каталке в реанимационном зале? Кто отвечает за его жизнь? Сложный вопрос. Юридически он решается так: в операционной — хирург, в отделении реанимации — реаниматолог. Формально все ясно, но сколько же здесь этических и деловых противоречий. Из них главное — хорошо ли сделана операция? Если нет, все усилия реаниматологов пойдут насмарку.

Хирургу с амбицией всегда кажется, что он все сделал хорошо и даже блестяще: источник перитонита (в данном случае прорвавшийся аппендикс) убрал, весь кишечник начисто отмыл от гноя, все «карманы» вскрыл. Так что теперь все дело за реаниматологом — «теперь твое дело стараться».

Честный хирург десять раз подчеркнет свои явные или предполагаемые огрехи, конкретно и последовательно опишет ход операции в истории болезни (и сделает это ясным, понятным каждому почерком! Ох, до чего же плохой почерк у многих врачей!). Часто хороший хирург даже рисует в истории схему операции, т. е. делает все, чтобы его коллега-реаниматолог знал, с чем он имеет дело.

Работая в паре со скрытным (назовем так это малосимпатичное качество) хирургом, врач, которому он передал своего пациента, действует подчас, основываясь на слишком оптимистичной информации. Это до добра не доводит. Хороший хирург, который доверяет своему другу, хорошему реаниматологу, никогда не вмешивается в чужие дела — он занят своими: два-три раза в день внимательно осматривает больного, решая самый главный вопрос: не нужно ли его повторно оперировать, чтобы устранить новые скопления гноя, рассечь какую-нибудь спайку и т. п. Если он пропустит возникшее осложнение, вся интенсивная терапия будет напрасной.

Надо сказать, что положение современного хирурга очень непростое: многие классические симптомы, появление которых должно подсказать ему, что перитонит не устранен и надо опять вмешиваться (проводить повторное вскрытие брюшной полости — релапаротомию), за последние годы совершенно изменились. Дело в том, что опытный реаниматолог хорошо корригирует (исправляет) все сбои в организме пациента: восполняет дефицит воды, белков, натрия и калия, вводит максимально возможное количество килокалорий. Вот почему, например, такой классический симптом нарастающего перитонита, как сухой язык, похожий на наждак, встречается теперь очень редко. Еще бы!

Реаниматолог вливает больному в вену до 6—8 литров жидкости в сутки. Какой уж тут наждак. Картину осложнений смазывают также мощные антибиотики (три-четыре, а то и целых пять), которые получает пациент: они подавляют микробную флору и чаще всего способствуют излечению. Но если где-то скопился и осумковался гной, то совершенно необходимо вскрытие — без него антибиотики радикального эффекта не дадут, а лишь смажут картину. Конечно, опытный хирург, да еще постоянно работающий рука об руку с реаниматологами, редко ошибается, но все же...

Многие думают, что самые трудные для больного с перитонитом дни после операции — это первый и второй. На самом деле это третьи — пятые сутки: интоксикация нарастает, и на этом фоне вопрос, оперировать ли повторно, стоит особенно остро. И вот на эти третьи — пятые сутки начинаются дебаты.

— Саша!

— Ну что, Боря?

— По-моему, надо лезть... Тахикардия, температура шпарит, перистальтики нет, застой в желудке — вчера три литра, а сегодня по зонду вышло уже три с половиной...

— Нет, Боря... Просто это случай тяжелый — поздно поступил, масса гноя... Злой такой перитонит.

— Злой-то он злой, а вчера ночью был озноб: девочки видели.

— Ну это, небось, реакция на вливание. Я смотрел по карте: в это время капала глюкоза пятипроцентная. Эта серия растворов плохая—от нее у всех озноб.

— Саша, все-таки он какой-то нехороший. Неуютный какой-то... И загруженный. И плохо поддается нашим наскокам... Давай откроем живот, посмотрим — что-то там есть!

— Михалыч, да ничего там нету.

— Нет, Саня, что-то есть...

Споры тянутся до тех пор, пока осложнение не выявится и операция не станет неизбежной, либо пока больному не полегчает и все подозрения реаниматолога окажутся гипердиагностикой... Вот если бы заглянуть в брюшную полость — спор мог бы быть решен гораздо раньше к пользе для больного. Теперь у хирургов есть аппарат — лапароскоп. Это тонкий зонд с волоконной оптикой и осветительной системой Его вводят в полость живота через прокол передней брюшной стенки, надувают живот воздухом и осматривают органы. Так, например, можно определить, есть ли у больного аппендицит или боли связаны с воспалением желчного пузыря. Но при перитоните лапароскопию проводить очень трудно — кишечник вздут, много жидкости, спаек. Как же быть? Представьте, и здесь предложен выход: на первой операции в переднюю брюшную стенку вшивать... молнию. Да-да, не пугайтесь: обычную пластмассовую молнию за 3 рубля 85 копеек. Только простерилизованную. И никаких проблем — хоть 3 раза в день открывай живот. Смотри, проверяй, делай дополнительное отмывание. Эту кажущуюся на первый взгляд безумной идею уже используют во многих клиниках за рубежом. Некоторые наши хирурги тоже ставят молнии или специальные полимерные замки. Реаниматологам это очень нравится.

— Алло! Реанимация... Борис Михайлович, вас операционная.

— Слушаю... Что? Еще один перитонит? Прободная язва? Откуда вы их достаете?.. Слушай, подержи подольше в операционной, я пока тут разберусь а вам позвоню. Марина! Еще один перитонит.,.

И все начинается сначала.