Выписка или выздоровление!
Выписка или выздоровление!
«На краю леса в маленькой избушке жили дед и бабка... И был у них козел...»
Врач-нейропсихолог читает вслух детскую сказочку. Хорошо одетая молодая женщина с милым и спокойным лицом интеллигентного человека записывает текст в блокноте.
«И вот пошел козел в лес... В лесу его съели волки... Дед и бабка долго горевали»...— Врач накрывает написанное листом бумаги.
— Майя! Расскажи, пожалуйста, историю, которую я тебе прочитала, а ты записала...
Майя задумывается... Морщит лоб... Лицо становится напряженным: она вспоминает... Нервным движением накидывает на плечи платок.
— Ну, Майя?
— Какая-то трагедия произошла там.
— Где там?
— Не помню.
— Ас кем трагедия?
— Вот, честное слово, забыла... Почему-то...
У Майи во время родов возникло кровотечение, и притом настолько сильное, что она потеряла почти всю кровь. Если бы не вмешательство реаниматологов, женщина должна была погибнуть. Она была без сознания 18 часов, долго и трудно восстанавливала жизненные функции. Почти две недели Майя была на искусственной вентиляции, перенесла двухстороннее воспаление легких, печеночно-почечную недостаточность. Множество препятствий преодолела она на пути к своему переводу обратно в тот роддом, откуда месяц назад поступила в реанимационный центр. Хотя все отделение вложило в больную много сил и доброты и перевод ее был как бы благополучным финалом изнурительной работы, особой торжественности не получилось.
Во-первых, больная уже довольно давно ходила по отделению, и все привыкли к мысли, что Майя «вышла», т. е. перешагнула опасный барьер. Реаниматологи снимают таких пациентов со своего внутреннего душевного дежурства, как бы отключаются от них... «Не нуждается в нас — и слава богу». Во-вторых, пациенты на выходе из реанимации нередко бывают навязчивыми, многоречивыми, иногда излишне требовательными и капризными, а это раздражает персонал. Все, конечно, понимают, что бунтует не человек, а его болезнь, но от этого не намного легче. А в-третьих, всю торжественность перевода нарушает обычно наша любимая система ОТГЖ — «обещанного три года ждут». Центральный пункт по перевозке больных обещал прислать машину в 10 утра, а прислал в 5 вечера, когда больная уже чуть не плакала, устав от ожидания, а все дневные врачи ушли домой, остались лишь дежурные, для которых Майя не была уж столь родным человеком. Так радостное и действительно торжественное событие нередко, к сожалению, замусоривается бытом.
Через месяц-полтора в дверь реанимационного центра вошла прекрасно одетая молодая женщина. Ее сперва никто не узнал. И только чуть спустя: «Бог ты мой, да это же Майя!» Ее не узнают, но и она не узнает врачей и сестер, с которыми месяц назад вела задушевные беседы,— она знакомится с ними заново.
Познакомилась, поблагодарила и — домой: Майю выписали из роддома.
Еще несколько лет назад реаниматологи считали этот момент равносильным выздоровлению. И действительно, силы после выписки обычно прибавляются, память потихоньку восстанавливается, все как будто хорошо. Прошло четыре месяца. Нужно было идти на работу. И тут начались нелады. Больная, которая казалась внешне почти здоровой, вдруг стала раздражительной, начала быстро уставать, резко ухудшилась память. Оказалось, что со своей работой инженера-оператора на пульте энергосистемы Майя справиться не может: многое она не помнит, а заново не запоминает. С каждым днем состояние ухудшалось. Так она попала на прием к докторам из Института общей реаниматологии, которые занимаются отдаленными результатами лечения пациентов, перенесших тяжелое кислородное голодание мозга.
Анализ первых 77 наблюдений показал: выписка таких больных из стационара не всегда означает их выздоровление. Каждые 6 из 10 пострадавших, пережив после выписки светлый промежуток в 3—5 месяцев, потом как бы заболевают заново. На самом деле здесь проявляется поздняя декомпенсация мозговых функций. Скорее всего, это связано с повышением нагрузки на нервную систему: увеличивается объем домашних дел («Майка, ну ты уж совсем теперь здоровая — сходи в магазин... Нечего залеживаться... Давай пригласим гостей: развеешься...»). Из самых благих намерений близкие люди да и врачи поликлиники, плохо знающие эту патологию, ускоряют выход постгипоксических пациентов на работу («Пора, пора браться за дело, ты тут дома свои болезни лелеешь, а на работе вынуждена будешь подтянуться»).
И вот инженер-оператор энергосистем Майя сидит перед нейропсихологом Галиной Владимировной Алексеевой и пытается вспомнить, что случилось с незадачливым козликом.
А каковы перспективы у нашего пациента Виктора Петровича, который не заметил, что захлопнулись ворота гаража, и надышался угарным газом? Даже если реаниматологам и врачам отделения ГБО удастся привести его в сознание, то в 7 случаях из 10 в течение первых трех месяцев его может ожидать синдром отсроченного неврологического ухудшения.
В своем докладе на VII Международном конгрессе по гипербарической медицине (Москва, 1981) группа американских реаниматологов из Чикаго сообщила: из 175 их пациентов с отравлениями угарным газом в 71 % случаев в период от 3 недель до 3 месяцев появились психические нарушения. Отмечались личностные изменения, утрата непосредственной памяти, неконтролируемые вспышки гнева и затруднения в усвоении учебного материала. Развивалась мышечная слабость. Проблема в том, подчеркивали авторы доклада, что никто не связывает эти поздние симптомы с перенесенным ранее отравлением, их объясняют появлением нового психического заболевания и обычно неправильно лечат.
Итак, здоров ли пациент, перенесший гипоксический удар по нервным клеткам мозга, в тот момент, когда он под звуки реанимационных фанфар выписывается из больницы? Нет, к сожалению. Ему предстоит длительная и упорная «реанимация личности». Кто же здесь главный реаниматолог? Прежде всего сам больной.
Американский писатель Норман Казинс узнал, что его болезнь — тяжелое поражение суставов — побеждает всего один человек из 500. В своей книге «Анатомия болезни. Глазами пациента» он пишет: «До сей поры я был склонен полностью предоставить медицине заботу о моем излечении, а теперь понял, что надо подключать и собственные ресурсы... Если я хочу оказаться тем самым одним из пятисот, то я не имею права пребывать в роли пассивного наблюдателя».
А вот слова профессора П. Царфиса: «Что значит желать выздоровления? И каким образом можно подключить скрытые ресурсы организма? Это значит, что каждый больной должен, во-первых, поверить в выздоровление и, во-вторых, максимально широко использовать с этой целью положительные эмоции — могущественнейший арсенал человеческой природы. Именно они приводят в действие, запускают все человеческие механизмы, усиливающие химические процессы. Они многократно повышают терапевтический потенциал организма, столь необходимый для нормальной жизнедеятельности. И здесь слово врача бесценно...»
Привести в действие механизм положительных эмоций, конечно, дело не всегда простое, но содружество врача и пациента способно на многое. Тот же Казинс рассказывает о таком весьма любопытном приеме, как регулярный просмотр кинокомедий (смехотерапия), неизменно вызывавший положительные сдвиги в течении заболевания. Именно смех дарил ему обезболивание и два часа спокойного сна. Затем вновь включался кинопроектор, и вновь сон продлевался на несколько часов.
Благоприятное влияние на усиление химических процессов в организме оказывало и чтение юмористических книг.
«Главное, чего удалось добиться моему врачу на пути к победе над моей болезнью,— пишет Н. Казинс,— это поддержать во мне уверенность, что в этом сражении я уважаемый, равноправный партнер...»
Но почему, собственно, смех, положительные эмоции и воля помогают одержать верх над болезнью? Какие внутренние механизмы кроются за ними?
Это условно-рефлекторные связи, устанавливаемые положительными эмоциями между корой головного мозга и остальными адаптивными системами организма. Подкрепленные юмором, эти связи повышают тонус и реактивность коры головного мозга. Под их влиянием возбуждается приводной ремень вегетативной нервной системы — симпатическая система, усиливающая выделение химических регуляторов. А они, в свою очередь, воздействуют на переднюю долю гипофиза. Последняя усиливает синтез и выброс в жидкую среду организма гормонов, активизирующих функцию коры надпочечников и меняющих функцию щитовидной железы.
Усиление деятельности щитовидной железы благотворно сказывается на интенсификации всего обмена веществ, улучшается общий тонус организма. От этого зависит работоспособность человека, отношение его к жизни, к действительности. Конечно, можно «впасть» в болезнь, уйти в нее, как говорят, с головой. К сожалению, людей, чьи жизненные интересы сосредоточены лишь на анализах и результатах обследований, немало. Но я не знаю случая, чтобы человек с таким настроением, с такой подавленной психикой победил бы болезнь.
Большое значение имеют положительный эмоциональный настрой, высокий душевный накал, воля к жизни. А следовательно, и напряжение функций адаптивных систем, регуляция и усиление их работы. В конечном же счете у такого пациента наступает приспособление к условиям внешней среды.
Неудержимое стремление к выздоровлению действует на болезнь не менее эффективно, чем любые лекарства.
Норман Казинс оказался одним из 500— он выздоровел.
После показа по нашему телевидению фильма «Пирамида», рассказывающего об артисте советского цирка Валентине Дикуле, его узнала вся страна. В 1962 году, занимаясь в самодеятельном цирке, Дикуль сорвался с трапеции и получил перелом позвоночника. Медики предприняли все возможное. Однако нижняя часть туловища и ноги были парализованы.
Спустя годы Дикуль вернулся на арену — теперь уже не самодеятельного, а профессионального цирка. Как это оказалось возможным? На этот вопрос отвечает Валентин Дикуль.
«Меня спасли врачи. Они сделали операцию и сохранили мне жизнь. Но я не мог двигаться. Тогда сказал себе: буду работать, вернусь во что бы то ни стало к нормальной жизни. Начал заниматься лежа в кровати. Давал нагрузку рукам, занимался самомассажем, перечитал массу книг по медицине — все, что относилось к моей болезни, требовал, чтобы меня поскорее перенесли в инвалидную коляску. Использовал амортизаторы, гантели, штанги, металлические ядра. Эти «железные лекарства» принимал ежедневно. Через пять лет сделал первый шаг! Сделал! А затем полтора года изнурительных тренировок, особый режим, и мне разрешили репетировать на арене цирка».
Так Дикуль создал цирковой номер мирового класса— он удерживает на своих плечах платформу, на которой стоит... автомобиль «Волга».
Конечно же, говоря о «реанимации личности» постгипоксического пациента, мы не предлагаем ему применять методы Казинса или Дикуля. Речь о другом — каждый должен хотеть выздороветь. Врачи знают, что флюиды помощи, которые идут от больного и его родственников, подбадривают персонал, вселяют в него силы, а главное—-помогают самому больному одолеть болезнь, бороться с тем тягостным чувством безысходности, которое реаниматологи называют адреналиновой тоской.
Но конечно же, воля и желание пациента — лишь один из полюсов проблемы. На другом и наиболее важном — помощь врача-профессионала.
Когда человеку плохо, многие с добрым сердцем кидаются ему помогать. И все-таки настоящую помощь оказывают ему профессионалы. Как говорят, мало делать хорошее дело — надо еще делать его хорошо. В ординаторской одного из центров реанимации висит ватманский лист с четверостишием:
Да пребудут в целости
Хмуры и усталы
Делатели ценностей —
Профессионалы.
Так что же предлагают врачи-специалисты? Как избежать нарушений нервной и психической сферы у человека, который пережил гипоксию мозга?
В «Очерках по реаниматологии», которые вышли в издательстве «Медицина» в 1986 году, вписаны современные профилактический и лечебный комплексы.
Главное в них, конечно же, сокращение (насколько это удается) периода самой гипоксии.
Второе —как можно более раннее применение хорошо отработанного невропатологами Института общей реаниматологии набора лекарственных средств.
Третье и самое трудное — постоянное активное диспансерное наблюдение за теми, кого настиг гипоксический удар. Нужно (просто необходимо!), чтобы лечащие врачи по месту жительства больного не обольщались тем, что наступил светлый период, а упорно лечили пациента, вселяя в него, с одной стороны, мысль о том, что он еще не совсем здоров, а с другой — веру в полное восстановление жизненных сил и возможностей. Нам всем надо иметь в виду, что при появлении «странностей» в поведении человека следует незамедлительно припомнить, не пережил ли он месяц-два-три назад какой-нибудь эпизод, который мог вызвать в его мозгу механическое или гипоксическое повреждение нейронов коры.
Вот так множатся проблемы современной реаниматологии.
Если 10 лет назад на фронтоне реанимационных центров висел невидимый непосвященным лозунг «Пусть они выживут!», то теперь чуть ниже (но не намного) примостился второй призыв «Повысим качество жизни у оживленных пациентов».
Это значит, что реаниматология начинает вырастать из коротких штанишек и заботиться не только о жизни тела, но и о жизни духа.
«Больная С. К., 27 лет, пострадала на пожаре в марте 1978 г. Лечилась в одной из больниц Чикаго. По улучшению состояния ее выписали домой. Через 20 месяцев она поступила в клинику Эджвотер (Чикаго, США) с серьезными психоневрологическими нарушениями: она забывала только что услышанное; идя в магазин за покупками, не помнила, что хотела купить. Больная стала раздражительной. Она постоянно ощущала слабость в ногах: спускаясь вниз по лестнице, часто падала. При поступлении в больницу была очень необщительной, не хотела разговаривать с соседями по палате. На компьютерной томограмме (т. е. специальных рентгеновских послойных снимках головного мозга с обработкой данных на ЭВМ.— А. А.) был обнаружен ряд необратимых изменений. Несмотря на это, было решено попытаться ликвидировать психические и неврологические нарушения с помощью гипербарической оксигенации. Больная получила 15 сеансов ГБО — улучшение было явным, особенно возвращение непосредственной памяти. Значительно улучшилось настроение больной, она снова стала общительной и веселой. Пациентка окрепла, стала лучше ходить и даже бегать вверх и вниз по лестнице. Общая слабость исчезла. Больная полностью возвратилась к нормальной жизни. Один из ее детей сказал врачу: «Спасибо, что вы вернули нам маму».
Мы привели цитату из доклада американских реаниматологов. А вот данные советских: если активно применять хорошо продуманный комплекс лекарственных средств, то число полностью восстановившихся после гипоксии мозга пациентов возрастает на 30 %.
Так же, как и американские коллеги, наши реаниматологи применяют для борьбы с отдаленными психическими и неврологическими нарушениями сеансы гипербарической оксигенации. После 12 сеансов ГБО Майя, о которой мы рассказывали в начале этой главы, стала без всякого труда вспоминать рассказ о судьбе бедного козлика. А через три месяца села за пульт энергетической системы.
Что же, найдено радикальное средство — сжатый кислород? Нет, конечно, опыт реанимации подсказывает, что панацеи не бывает. Лекарственный комплекс в сочетании с сеансами ГБО, примененный врачами московской больницы им. Боткина в позднем периоде постгипоксической энцефалопатии, из 23 пациентов помог 13. Но десяти больным лечение все же не помогло: надо искать, анализировать, пробовать.
В маленькой комнатке с громким названием «Центр по реабилитации больных с постгипоксической энцефалопатией» над столом Г. В. Алексеевой ее любимая цитата из книги Джона Стейнбека: «В Китае существовал неписаный закон, по которому человек, спасший другого человека, отвечал за его жизнь до самого ее конца. Ибо, вмешиваясь в решения судьбы, спаситель уже не мог уйти от легшей на него ответственности за это. И мне всегда казалось, что такой закон совершенно разумен».