Обход

Обход

Мы идем по коридору. Слева палаты. Хорошо бы вся левая стена была целиком стеклянной, как в новых отделениях,— легче было бы следить за больными.

Но этому отделению уже почти 30 лет, оно вписывалось в старинный корпус, и поэтому в палатах стеклянные только двери.

Стоит закрыть глаза, и может показаться, что вы находитесь в цехе завода: из разных концов отделения слышен рокот моторов и пневматические вздохи респираторов, свист централизованной системы вакуума для отсасывания, гудение электроники, стеклянный звон шприцев, звук льющейся воды.

Шум в отделениях реанимации—проблема острая, но пока еще далекая от своего разрешения: например, моторы респираторов, по идее своей бесшумные, начинают обычно рокотать или греметь (а некоторые даже щелкать) в первые же полгода работы, и устранить эти шумы уже не удается никогда.

Эта весьма неприятная сторона автоматической вентиляции легких ведет иногда к неожиданному результату: есть больные, которые за 3—5 недель лечения так привыкают к звукам своего респиратора, что потом какое-то время не могут без него жить. Здесь сказывается, вероятно, привычка, усугубленная страхом остаться без спасительной дыхательной помощи.

Так, больная Б. после отключения от респиратора могла спать только тогда, когда рядом вхолостую щелкал ее дыхательный аппарат. Стоило во время сна выключить машину, как больная просыпалась. Врачам стоило большого труда отучить ее от этого «респираторного рабства».

Конечно, там, где лежат тяжелые больные, должно быть тихо. Любопытно, однако, что излишне напряженная тишина тоже вредит лечению. В одном зарубежном реанимационном центре для лечения тяжелых больных с инфарктом миокарда, несмотря на все технические усовершенствования и высокую квалификацию врачей, смертность в течение нескольких лет не уменьшалась. Казалось, не было таких методов, которые бы не попробовали сотрудники центра, но лучших результатов это не приносило. Пришлось прибегнуть к помощи психологов. И те установили: в палатах центра царит необычайная, настораживающая больного тишина. Уже одно это приводит его в состояние внутреннего беспокойства. А если на этом фоне вдруг раздается какой-нибудь вполне невинный звук — хлопок вакуума или звон упавшей ампулы, человек пугается, у него нередко возникают нарушения ритма сердца и даже его остановка. Психологи посоветовали передавать в палаты через динамики мягкую успокаивающую музыку. И смертность в отделении резко снизилась!

Ну как тут не вспомнить прекрасный пример нашей Макарьевской больницы, широко известной в 50-е годы, где по радио в палаты передавали шум дождя...

Итак, мы с вами спешим на обход, или, в соответствии с темпами жизни дежурного врача, на «облет» палат отделения реанимации. Борис Михайлович прежде всего торопится в шестую палату.

Здесь лежит пожилой человек, который за свою жизнь много раз переносил воспаление легких, оно перешло в хроническое, возник тяжелый легочный процесс, который называется пневмосклероз. Наш больной в связи с тяжестью своего состояния работать не мог, ходил с одышкой и очень боялся открытых форточек. А тут дочь принесла из роддома внука, он выскочил их встречать на крыльцо без пальто, простудился и с тяжелейшим обострением процесса — двухсторонней сливной пневмонией поступил сперва в терапевтическое отделение, а уже оттуда в состоянии глубокого кислородного голодания (синюшность лица, губ, языка, потеря сознания) — в отделение реанимации.

Раньше, когда не могли применять длительную искусственную вентиляцию легких, такие больные погибали в первые сутки почти в 100 %. Наш больной был немедленно подключен к респиратору, и через 2 часа пришел в сознание. Сегодня 15-й день искусственной вентиляции (помните респиратор-«костыль», уменьшающий работу органов дыхания?). Температура остается высокой, несмотря на внутривенные инъекции самых мощных антибиотиков, больной беспокоен, порой впадает в забытье, периодически нарушается синхронность его собственных и искусственных дыхательных движений.

— Борис Михалыч, после отсасывания из трахеостомы он стал возбужденным, появился цианоз, десинхронизировался, никак не могу его «посадить».

— Покажи карту... Так... Кислород из артерии? 55... Понятно, почему он плохо переносит отсасывание... Старый процесс, стенки альвеол уплотнены да еще воспалены, кислород проходит через них с трудом. К тому же у него легочный шунт... Люба! Перейди минут на 20—30 на ручное дыхание чистым кислородом, подбери режим и подключи потом машину, в распылитель добавь изадрин, чтобы бронхи расширились. Если будет после этого несинхронен, введи 8 граммов оксибутирата...

— Борис Михалыч! — зовут врача из соседней палаты.— Посмотрите, пожалуйста, катетер не работает. (

Входим в седьмую палату. Здесь двое больных, оба без респираторов.

Справа лежит молодой человек, который вечно торопился и никогда не обращал внимания на мелочи. Так, впопыхах он не обратил внимания на то, что в стакане не вода, а уксусная эссенция. Он смог с налету проглотить только 2—3 глотка (к счастью, человек не в состоянии выпить большее количество обжигающего яда — развивается спазм, рвотные движения и другие реакции, противодействующие глотанию яда). Но и этого количества было достаточно, чтобы развилось тяжелое отравление. Уксусная эссенция, попав в кровь, вызвала распад эритроцитов, гемоглобин вышел из них и растворился в жидкой части крови. Наступил гемолиз — тяжелейшее осложнение, которое может привести к смерти. В таких случаях надо быстро освобождать кровь от растворенного гемоглобина, причем лучше всего это можно сделать, выводя его с мочой. Беда только в том, что почки при гемолизе немедленно блокируются. Поэтому в течение многих лет единственной надеждой таких больных было обменное переливание крови: в одну вену вливали донорскую кровь, а из другой выпускали гемолизированную кровь больного.

Для улучшения состояния нужно обменять около 3—5 литров крови. Не говоря уже о трудностях получения для одного больного такого количества свежей одногруппной крови, вспомним, что введение 2—3 литров донорской крови может вызвать болезнь массивных вливаний.

Вот почему такой интерес проявили реаниматологи к предложению лечить гемолиз с помощью обычной питьевой соды, вводимой внутривенно (после соответствующей обработки, конечно). В Советском Союзе эту методику в 70-х годах начали применять в Киеве, в клинике академика Николая Михайловича Амосова. Как предполагают, сода (или, строго по-химически, бикарбонат натрия), если ее ввести в вену в ближайшие сроки после начала гемолиза, предотвращает преобразование в почках свободного гемоглобина в солянокислый гематин, а именно он обычно и забивает канальцы, и не дает гемоглобину выйти в мочу. Как только сода открывает заблокированные почечные проходы, гемоглобин начинает свободно выходить с мочой. Теперь больному добавляют мочегонные средства и постепенно ликвидируют последствия гемолиза.

Именно так и поступили с больным, у постели которого мы сейчас стоим: явления гемолиза у него быстро прошли. Но тут на первый план стал выходить ожог гортани, пищевода и желудка. Пришлось наложить трахеостому, на несколько часов даже подключали ИВЛ. Теперь тревожным остается состояние желудка: если в связи с ожогом стенки его расплавились, то больной обречен — зашить разлезающуюся ткань желудка невозможно. Пока он сам есть не может, ему проводят парэнтеральное питание, т. е. введение белков, жиров и углеводов через полимерную трубочку (катетер), введенную в крупную вену. Именно по поводу каких-то неполадок с катетером, стоящим в верхней полой вене, сестра и вызывала Бориса Михайловича. Пока он возится с вливанием, поговорим о парэнтеральном питании.

В среднем больному нужно вливать такое количество разных энергетических субстратов (жиров, углеводов), чтобы в сутки организм мог получить 40— 50 ккал на 1 кг массы, т. е. 3000—3500 ккал. Основную массу энергии дают организму жиры, но их очень трудно перевести в такое состояние, чтобы безопасно вливать в кровь. К сожалению, отечественных препаратов из жиров для парэнтерального питания крайне мало, хотя за рубежом они применяются очень широко. Поэтому калории мы вынуждены в основном восполнять за счет глюкозы, чрезмерно большие дозы которой могут вызвать побочные эффекты.

Раньше считали, что белки можно восполнять, вводя больному внутривенно кровь и плазму. Чтобы понять новый подход к этому вопросу, давайте вспомним, откуда берутся белки в организме в обычных условиях. Когда чужеродный белок попадает в кишечник, он разлагается с помощью ферментов на свои составные части — аминокислоты. Те всасываются в кровь и поступают в клетки всего тела. Из этих первичных кирпичиков-аминокислот клетки и строят свои специфические белки.

Когда кровь или плазма донора попадает в сосудистое русло больного, там никаких ферментов для разложения белков на аминокислоты нет. Они есть только в просвете кишечника. Таким образом, белки донорской плазмы и крови почти не дают кирпичиков для строительства тканей больного. Применение этих препаратов для парэнтерального питания бессмысленно — они нужны врачам для других целей. Для восполнения белка применяют растворы аминокислот, уже приготовленных заранее путем расщепления какого-нибудь белка (ведь аминокислоты любых белков не отличишь друг от друга). К сожалению, качество таких растворов аминокислот оставляет желать много лучшего.

Итак, больному с отравлением уксусной эссенцией ведут парэнтеральное питание через венозный катетер. Он-то и закупорился. Дежурный реаниматолог пытается восстановить проходимость этой полимерной трубочки. Он работает молча, а за его спиной нервничает сестра: она нарушила правила введения катетера и ждет порицания. Это хорошая сестра, и Борис Михайлович наказывает ее молчанием: она мучается, понимая, сколько времени и сил отнимает у врача эта волынка с катетером и сколько еще отнимет, если его придется переставлять в другую вену.

Служба катетеров занимает особое место в жизни реанимационного отделения. Если в каком-либо центре такая служба не налажена, работе врача не позавидуешь. Большинство лекарств в реанимации инъецируют прямо в кровь, т. е. в вену, парэнтеральное питание так же идет внутривенным путем (кстати сказать, чем более нарушено кровообращение и особенно микроциркуляция, тем хуже всасываются лекарства, введенные подкожно или внутримышечно, поэтому, например, при остановке сердца эффект от такого введения наступит поздно — только после восстановления полноценного кровообращения). Если реаниматолог не может установить катетер в крупную вену, то каждое утро он мучается в поисках той подкожной вены больного, которую еще не использовали. Такие поверхностные вены дают частые воспаления (флебиты) после вливаний и поэтому работают не более суток. Катетеры хорошего качества и при отличном уходе за ними могут стоять в крупных венах недели и даже месяцы.

А Борис Михайлович все возится с трубочкой, а за его спиной все нервничает девочка, загубившая катетер.

С соседней койки молча наблюдает за всем происходящим больной со шрамами на бритой голове и со странным, будто остановившимся, но очень внимательным взглядом. Это студент одного из московских вузов, который во время домашней вечеринки на спор пошел от окна к окну по карнизу четвертого этажа. В результате вдавленный перелом свода черепа, тяжелый ушиб мозга, перелом десяти ребер, разрыв печени-селезенки и мочевого пузыря. При поступлении его оперировали одновременно две бригады хирургов в течение четырех часов с помощью двух анестезиологов и двух реаниматологов. А всего в операционной работали в тот момент пятнадцать человек. Семь незнакомых с ним людей: два врача, четыре сестры и шофер такси, который его подобрал и привез, отдали ему свою кровь для прямого переливания. Двадцать доноров сдавали кровь заранее, чтобы ее могли использовать в тот вечер, когда студент Леша захочет пощекотать нервы своим однокурсницам. Три недели продолжалась искусственная вентиляция легких. Признаки сознания появились через месяц, но деятельность мозга, несмотря на сеансы гипербарической оксигенации, восстанавливается очень медленно: он пока не говорит, а только смотрит на окружающих вот этим странным медленным взглядом.

Будет ли полноценным этот мозг?

Под наблюдением психиатров и невропатологов центра реанимации находится больной, который до тяжелой травмы черепа в связи с автокатастрофой был композитором. С колоссальным трудом через полгода реаниматологам удалось восстановить его здоровье... Сегодня он здоров физически и интеллектуально, но исчезла способность к творчеству. Он хорошо играет на фортепиано, но не может создать ни одной новой мелодии — только воспроизводит известное. Можно ли такой исход лечения считать выздоровлением? И где таятся ошибки лечащих врачей? Или эти нарушения при таком варианте травмы пока не поддаются коррекции?

Сейчас трудно сказать, глядя на студента Лешу, сможет ли он когда-нибудь осознать всю нелепость своего поступка.

Работы по прогнозированию восстановления мозга еще только разворачиваются. Ведь раньше, в «дореанимационную» эпоху, такие больные, как Леша, погибали в первые сутки, и проблемы полноценного восстановления их мозга не возникало.

И вдруг... В коридоре отделения, где мы с вами стоим, раздается резкий звук зуммера.

— Борис Михалыч! Больная из второй опять отключилась oт аппарата!

К респиратору РО-6 придается специальный прибор «Сигнал», который зуммерит, как только аппарат начинает работать вхолостую, т. е. размыкается система «аппарат — больной».

Вбегаем во вторую палату. Сестра уже на месте, отключила зуммер и соединила шланги респиратора с трахеотомической канюлей. Больная, молодая женщина с копной нерасчесанных волос, взволнована, пытается что-то сказать, но из-за трахеостомы не может. Она старается чрезмерной артикуляцией помочь делу, но безуспешно. Ей подают специальную доску-алфавит, и она, поочередно указывая на те или иные буквы, сообщает: «Боюсь, трубка часто отскакивает».

Сегодня она боится за свою жизнь. А еще вчера...

Ее доставили днем. «Скорая помощь» забрала ее из троллейбуса, где она внезапно потеряла сознание. Троллейбус подкатил к тротуару, дуги сняли с проводов, освободили салон, положили женщину на сиденье. Уже потом выяснилось, что это молодая мать — две недели назад она выписалась вместе с маленьким из роддома. Семья счастливая, ребенок первый, желанный. Но настроение у матери было какое-то подавленное. Она поехала в женскую консультацию и по дороге потеряла сознание.

Дежурный реаниматолог никак не мог поставить диагноз, не помогли консультации акушера, инфекциониста, невропатолога: никто не находил никакой специфики, свойственной той или иной болезни. Реаниматолог, отметив угнетение дыхания, подключил через эндотрахеальную трубку респиратор. Интуиция, или, если хотите, шестое врачебное чувство подсказало ему, что эту больную нужно вести как отравленную снотворным, хотя это предположение, если учесть обстоятельства заболевания, было полной для всех неожиданностью. Однако реаниматолог настоял на своем и. начал лечение скандинавским методом.

Раньше при отравлении снотворными, которые угнетают центры дыхания и кровообращения, применяли мощные стимуляторы нервной системы, подстегивающие эти центры, чтобы не дать человеку погибнуть» Ликвидацию самой интоксикации врачи пускали на самотек: «Подождем, когда яд выделится». В Скандинавских странах, где отравлений снотворными было особенно много, в специальных центрах выработали принципиально другой метод, во много раз более эффективный, чем стимуляция. Суть дела заключается в активном вымывании яда из организма. На фоне искусственной вентиляции легких больному в одну вену капельно вводят мощное мочегонное средство (мочевину, маннитол), а в другую — специальный раствор электролитов. Непрерывной струей льется моча, и в таком же темпе вливают жидкости: так промывают отравленный организм. Обычно через "12—24 часа человек приходит в сознание.

Так получилось и с нашей больной: она пришла в себя после скандинавского лечения, подтвердив правильность предположений реаниматолога. О причинах попытки к самоубийству больная ничего не говорит. Высказывают предположение о послеродовом психозе. Скоро придет на консультацию психиатр. Во всяком случае, уже сегодня она боится за свою жизнь, с которой еще вчера хотела расстаться. Так часто бывает с самоубийцами.

Мы снова в коридоре отделения.

Стоп! Что такое? Ходячая больная в реанимации?!

— А, это наша Люся! Сейчас-то она уже ходячая, все позади, а лежала целых пять месяцев, мы к ней так привыкли, что никак не можем отпустить.

Обычно больные прямо из отделения реанимации не выписываются домой: как только основные нарушения жизненно важных функций проходят, их переводят в отделения той же больницы по профилю заболевания.

Архитектор Люся К- рожала свою вторую дочку очень тяжело: у нее было осложнение самой беременности — токсикоз с отеками и повышенным давлением. Было решено провести кесарево сечение, т. е. достать ребенка путем операции. После вмешательства развилось массивное кровотечение, больная за 3 часа перенесла пять операций для его остановки на фоне кровопотери 4 литра, после чего была переведена в центр реанимации. Почти сутки была без сознания, искусственное дыхание продолжалось неделю, перенесла перитонит, печеночно-почечную недостаточность, пневмонию. А сейчас уже молодцом.

— Мы ее не отпускаем: она нам стенгазеты делает.

— Да какое там,— смущенно улыбается Люся.— Вчера начала писать заголовок—забыла, как буква «Д» пишется. Еле вспомнила.

— Это ничего, все пройде г. Знаешь, у одной старушки во время операции по поводу болезни глаза произошла остановка сердца. Она пришла в сознание и стала говорить только по-французски: у нее в детстве дома говорили на этом языке. И вот так всю свою жизнь она постепенно восстанавливала в памяти, проживая десятилетия за два-три дня. Потом и русский язык вспомнила.

— И я все вспомню, конечно.

— Обязательно! Лишь бы нас не забыла. : — Как можно? Что вы?!

Действительно, может ли больной забыть своего реаниматолога? А ведь забывает... И довольно часто.