Реаниматология ищет пределы

Реаниматология ищет пределы

— Борис Михалыч! Вас опять к телефону.

— Дежурный врач слушает.

: — Здравствуйте, это трансплантация. Для нас ничего нет? Нет? А жаль.

«А жаль». Сколько в этих двух коротеньких словах горечи и человеческих трагедий. Еще один парадокс нашей — реаниматологической — действительности. Трансплантологи ищут доноров для изъятия у них органов, жизненно необходимых для пересадки другим больным людям.

Кто же эти люди? Это пациенты с хронической почечной недостаточностью, у которых обе почки погибли, и они прикованы к машине, очищающей их кровь от шлаков. Это больные с огромными сердцами, источенными миокардитом, дни которых сочтены, если не найдется донор, у которого можно будет взять сердце для спасительной пересадки.

А кто же они, эти доноры? Это пациенты реаниматолога, которые безнадежны, которые находятся на грани жизни и смерти. Но (и в этом вся острота проблемы!) брать органы у них нужно только до того момента, когда они эту грань перейдут. Как? Брать органы у умирающего? То есть у живого?

Весь вопрос в том, живы ли такие пациенты.

13 лет назад весь мир облетела трагическая история, случившаяся в США и заставившая в который раз вернуться к проблеме жизни и смерти. Вот что писали газеты:

«В больницу была доставлена с тяжелейшими повреждениями мозга 17-летняя Карен Энн Куинлан. Много месяцев она без сознания и, по утверждению специалистов, уже никогда не придет в сознание — мозг ее погиб безвозвратно. Карен неподвижно лежит на больничной койке в окружении самой современной аппаратуры. Она не может ни есть, ни пить, ни дышать. Биологическое существование ее организма поддерживается вливаниями и аппаратом искусственные легкие. «В остальном» ее тело здорово... Врачи считают, что в таком состоянии оно может пребывать годами.

Было много требований прекратить бессмысленное «лечение». (Кстати, аппаратура, на которой живет Куинлан, может быть, нужна для других, не безнадежных больных.) К требованию выключить искусственное легкое присоединялись родители девушки и даже ее священник. Дело дошло до суда.

Суд, однако, решил, что выключение аппаратов, поддерживающих в теле Карен жизнь, будет рассматриваться как преднамеренное убийство. Карен Куинлан,— писали газеты,— продолжает жить...

Но жива ли она?»

А вот вторая история. В Цюрихе был арестован Урс Петер Хеммерли, 49 лет, профессор, известный швейцарский врач, много лет работавший в США. Доктору Хеммерли было предъявлено обвинение в убийстве «неизвестного числа престарелых пациентов» в больнице «Тримли», где он последние несколько лет работал главным врачом.

Из материалов газет и журналов, посвятивших этому делу немало страниц, можно было сделать вывод, что причина ареста Урса Хеммерли была не вполне обычной. Дело шло о жизни безнадежно больных пациентов. Тех, например, у кого мозг поврежден необратимо, но дыхательный центр функционирует. Жизнь такого больного можно поддерживать неопределенно долго, вливая ему питательный раствор непосредственно в желудок.

Можно, но нужно ли в таких случаях? На этот вопрос доктор Хеммерли и другие врачи его больницы отвечали отрицательно. Они придерживались мнения, что в подобных случаях умирающему нужно вводить только водный солевой раствор, чтобы предотвратить обезвоживание организма и поддерживать нормальный солевой состав крови. При этом организм умирал примерно через две недели. Насколько известно современной медицине, находящийся в бессознательном состоянии индивид никаких болезненных ощущений в этой стадии не испытывает. Профессор Хеммерли считал такую медицинскую практику «правильной и гуманной». Впоследствии в одном из многочисленных интервью он сказал: «Я никогда не назначал своим больным ничего, чего не назначил бы матери или отцу, окажись они на месте моих пациентов». (Родители доктора Хеммерли живы и здоровы.)

Обвинения с профессора были сняты. И через полтора месяца он приступил к исполнению своих прежних обязанностей главврача больницы «Тримли». Тем Не менее страсти вокруг врачебных и моральных сторон «дела Хеммерли» продолжали бушевать. И шумиха в прессе заставила профессора Хеммерли высказаться более определенно. Он заявил, что, по его мнению, настало время пересмотреть некоторые понятия о профессиональном долге врача. Будущих врачей учат действовать — всегда действовать, пользуясь скальпелем, лекарствами или приборами,— действовать, чтобы спасти больного, чтобы вернуть ему здоровье. Но студента-медика не учат воздерживаться от активных действий. Между тем развитие медицины поставило врача перед новой дилеммой: «Действовать или бездействовать — вот в чем вопрос!» И врачебный долг, утверждает доктор Хеммерли, состоит иногда не в том, чтобы продлить бессмысленные страдания, а в том, чтобы максимально облегчить их перед смертью. Определяющий признак для «врачебного бездействия» только один: поврежден ли необратимо человеческий мозг.

Но кто же брал на себя ответственность в больнице «Тримли» за прекращение искусственного питания больного? По утверждению профессора Хеммерли, это решение принималось всем коллективом врачей больницы. Если хотя бы один врач возражал, введение питательных растворов продолжалось. «Но вы хотя бы спрашивали согласие семьи?» — спросил доктора Хеммерли один из корреспондентов. Профессор ответил, что консультировался с родными пациента во всех случаях, но вообще-то не считает правильным полагаться на их мнение. Ведь родственники — не медики, и ситуацию им все равно преподносит врач, от него и зависит, как это будет сделано. А кроме того, нередки случаи, когда на первом месте для родных пациента стояли отнюдь не его интересы, а их собственные.

Третью историю пережил много лет назад автор этой книги, когда был руководителем отделения нейрореанимации. В это отделение поступила молодая женщина с тяжелой, безнадежной по прогнозу травмой черепа. После многочисленных операций и контрольных обследований врачам ничего не оставалось, как поддерживать жизнь этой пациентки с помощью искусственной вентиляции легких и переливания растворов, стимулирующих сердечно-сосудистую систему. В это же самое время к нам обратились трансплантологи с просьбой подыскать донора для тридцатисемилетнего дипломата, погибающего от почечной недостаточности. Его положение было отчаянным — по техническим причинам от искусственной почки, которая уже не раз спасала его от смерти, нефрологи вынуждены были отказаться — помочь могла только экстренная пересадки почки, взятой у еще живого донора. По антигенной структуре наша больная с черепной травмой и погибающий дипломат почти совпали. Родственники больной дали согласие на операцию. Но... Оказалось, что наша пациентка — медсестра одной из больниц города. Медицинская общественность этой больницы воспротивилась пересадке («Как это у нашей сотрудницы будут забирать почку?»), после чего и родственники больной взяли обратно свое согласие. Что же вышло? Как мы и предполагали, наша пациентка с травмой головного мозга погибла через двое суток. Трансплантологи другого донора не нашли: их больной тоже погиб.

К сожалению, в практике реаниматологов все чаще встречаются случаи, когда у больного в результате травмы или кислородного голодания безвозвратно утеряны функции головного мозга — его жизнь поддерживается искусственными средствами.

«Больной, у которого погиб мозг, но работа сердца поддерживается, представляет собой, как принято говорить, препарат «сердце — легкие», т.е.в буквальном смысле слова живой труп,— пишет академик АМН СССР В. А. Неговский.— Во французской литературе можно встретить такое выражение по отношению к этим больным — «мумии с бьющимся сердцем». Длительное искусственное поддержание кровообращения и дыхания у такого «человеческого объекта» лишено смысла, так как бескорковая жизнь противоречит сути человеческого существования. Следовательно,— подчеркивает В. А. Неговский,— на основании всей совокупности объективных критериев врач должен в ряде случаев поставить диагноз смерти еще до полного прекращения кровообращения (самостоятельного или искусственного)».

В августе 1968 года участниками XXII Всемирной ассамблеи, состоявшейся в Сиднее, было принято решение об утверждении нового понятия смерти и определении момента смерти мозга. Была обнародована Сиднейская декларация, в которой, в частности, говорится: «Смерть на уровне клеток является процессом постепенным, причем ткани отличаются друг от друга в отношении резистентности (т. е. устойчивости) к кислородному голоданию. Однако клинический интерес представляет не сохранение изолированных клеток, а в целом судьба данной личности».

В той же книге В. А. Неговского приведено еще одно чрезвычайно интересное сообщение.

Еще в 1957 году глава римско-католической церкви Папа Пий XII в своем выступлении перед аудиторией врачей декларировал, что, по его мнению, право на установление факта смерти человека и оглашение окончательного вердикта о прекращении искусственного поддержания жизни относятся к области медицины, а не церкви. «Врач,— говорил он,— должен огласить ясное и точное определение смерти и момент ее наступления у больного, ушедшего из жизни при полном отсутствии сознания. Если болезнь достигла «безнадежного предела», медицина не должна противопоставлять ей какие-либо экстраординарные приемы лечения» **.

Признаки необратимой смерти мозга за последние 20 лет обсуждались на десятках международных конференций. Надежный комплекс таких признаков разработан ныне во всей полноте, что позволило уже в 1981 году расформировать за ненадобностью специальный Международный комитет по смерти мозга. Многие страны мира вводят у себя законодательные положения о возможности взятия для трансплантации органов у тех живых доноров, у которых произошла «смерть личности».

Таким образом, жизнь остро ставит перед реаниматологом вопрос о пределах реанимации, о прекращении бесполезных усилий врача, о противопоказаниях к реанимации, если жизнь угасает в человеке в результате длительного неизлечимого состояния (например, рака), и многие, многие другие проблемы.

Особняком в реаниматологии стоит вопрос об оживлении новорожденных.

Вот рассказ опытного врача-акушера, которая много лет проработала в одном из московских роддомов.

«Есть роды, которые запоминаются надолго. Нельзя буднично отнестись к таинству рождения человека, тем более если оно такое тягостное, такое, если хотите, страшное, как в тот раз. Врезались в память и все детали очень трудных родов. А внизу, в приемной нервничала, прямо-таки неистовствовала мать роженицы — немолодая уже, высокая, сухая женщина с резкими, словно высеченными, морщинами. Голос у нее был требовательный, с хрипотцой. Она знала, что роды будут неблагополучные — дочь болела, был далеко зашедший токсикоз беременности,— и заранее просила: если ребенок родится без дыхания и в первые десять минут оно не восстановится, прекратить спасение. Мы тогда в суматохе даже не подумали: откуда у этой женщины столь точные сведения о сроках реанимации?

На деле все так и произошло: крайне тяжелое кислородное голодание, ацидоз тканей. Даже неопытному глазу видно было — безжизненное, иссиня-синее тельце подает мало надежд на спасение. А тут эта прямо-таки беснующаяся внизу мать роженицы: «После десяти минут не спасайте!» Кажется, я впервые столкнулась с такой твердой позицией родной бабушки. Минут двадцать мы все-таки пытались расшевелить легкие, и, представьте, этот болезненный комочек задышал. Состояние его было крайне тяжелое, и утром следующего дня мы перевели ребенка в неврологическое отделение Морозовской больницы. Там он вскоре погиб от водянки мозга. А через неделю, когда мы выписывали домой роженицу, я снова разговорилась с приехавшей за ней матерью.

— Почему вы так настойчиво требовали не спасать ребенка? Внучек ведь, родная кровинка.

Женщина ответила мне коротко, исчерпывающе:

— Я работаю воспитательницей в приюте для неполноценных детей. Каждый день вижу этих горемык и плачу вместе с матерями, которые их навещают. Никому не пожелаю такого горя...

Но вот совсем другая история. У нас в роддоме тяжело и долго рожала дочь нашей старенькой, очень опытной акушерки. Ребенок дышал едва-едва, а потом и вовсе перестал. Бились с ним что-то минут около сорока. Видим, ничего не помогает. И говорим бабушке: «Сами видите — не жилец он!» Но акушерка не смирилась. Сама занялась безжизненным тельцем внука—вдувала ему изо рта в рот воздух, когда устала, использовала трубку и аппарат «Вита». Трудно даже сказать, сколько прошло времени. Только младенец в конце концов подчинился, задышал. Прошло с тех пор лет шесть. Старая женщина души не чает в своем развитом, рослом, веселом внучонке, гордо показывает его врачам и с оттенком укоризны говорит: то-то, наша медицина...»

Всемирно известный хирург, впервые в мире пересадивший сердце от человека к человеку, Кристиан Барнард писал:

«Я твердо усвоил одно: великой отвлеченной этики жизни и смерти попросту не существует. Опираешься на свои познания — господи, велики ли они? — на умение, на интуицию и пробуешь принять правильное, решение. Пробуешь — это большее, что ты можешь. А потом остается только надеяться, что ты не ошибся». А вот слова акушера академика АМН СССР Л. С. Персианинова: «До тех пор, пока не будут созданы объективно точные методы прогнозирования развития плода и новорожденного — а они могут и должны появиться! — в действиях врача остается известный процент риска. Но он на наших глазах снижается, этому содействуют укрепление реанимационной службы и появление все новых и новых возможностей отодвинуть гибель мозговых клеток. Наши методы находятся в постоянном движении. Врач должен считаться с состоянием младенца и учитывать те лечебные меры, которые уже осуществлены...

Вы вправе спросить меня о неудачах, об их горьких, тяжких и дорогостоящих последствиях. Что ж, отдельные неудачи пока еще возможны, это, если хотите, жертва во имя будущего/Да, общество несет, вынуждено нести издержки за то, что его наука не умеет еще пока — пока! — точно определять, какие компенсаторные возможности заложены в данном организме и как их наилучшим образом привести в действие. Но мы неуклонно движемся вперед и боремся за будущее. Мы свято верим в него! А борьба без потерь? Я такой не знаю...» **

Реаниматолог — представитель совсем новой специальности. Реаниматология хочет осознать свои пределы, а затем раздвинуть границы своих возможностей. Поэтому нельзя не согласиться с мнением двух видных американских ученых Ф. Плама и Дж. Познера: «Современные критерии, позволяющие врачу установить нецелесообразность дальнейшей реанимации, соответствуют только знаниям, которыми мы обладаем на сегодняшний день, вот почему нельзя довольствоваться достигнутым. Необходимо в будущем постоянно стремиться к достижению лучших результатов» *.