Давить, чтобы спасти

Давить, чтобы спасти

Вместе с больным попадаем в большой светлый зал отделения ГБО — гипербарической оксигенации.

В центре зала — три барокамеры. Каждая из них представляет собой герметичную емкость для кислорода, подаваемого под давлением.

Одна камера — «Ока» похожа на большой белый ботинок на колесиках. Та часть «ботинка», которая должна охватывать лодыжку, прозрачная: это купол, или блистер. Когда больного помещают в барокамеру, то через двухслойный пластик этого блистера он может смотреть на свет божий. «Ботинок» разрезан пополам по горизонтальной плоскости. Чтобы поместить пациента в камеру, нужно откинуть верхнюю половину, крепящуюся на шарнире, а затем, уложив больного, опустить ее. Вслед за этим включается электрический замок, который с малоприятным урчанием соединяет обе половинки барокамеры, создавая надежную герметичность. Рядом с «Окой» стоит ее пульт управления — большой, как холодильник «ЗИЛ», белый ящик с ручками, манометрами, часами и кнопками. К барокамере подводится кислород, электричество, от нее к прорези в окне идет голубой трубопровод, через который отработанный кислород выбрасывается наружу.

«Ока» — одноместная кислородная терапевтическая барокамера. Проводить в ней лечение реанимационных больных неудобно, да она и не рассчитана на это. К ней каждый час с 8 утра до 8 вечера чередой идут пациенты из самых различных отделений больницы. Их осматривает врач отделения ГБО («Так... у вас сегодня... третий сеанс... Как себя чувствуете?»), меряет давление, пульс, если нужно, тут же записывает электрокардиограмму. После этого больной снимает часы, кольца, зубные протезы, переодевается в специальное хлопчатобумажное белье, которое не блещет красотой и изяществом, но зато предохраняет от накопления статического электричества. Искра в атмосфере чистого кислорода под повышенным давлением — это то, что снится врачу отделения ГБО лишь в кошмарных снах.

Больные с язвами желудка, 12-перстной кишки, заболеваниями сосудов нижних конечностей, гнойными ранами мягких тканей тела, ишемической болезнью сердца и многими другими недугами залезают в белый ботинок «Оки» на один час в день. И таких лечебных дней у каждого примерно 10—12.

Рядом с «Окой», прямо на полу, у самых наших ног стоит зеленая гусеница переносной барокамеры «Иртыш» (почему-то было решено серийные бароаппараты называть по имени рек). Тело гусеницы — это складная гармошка из особого материала, армированного металлическими кольцами. В голове и ногах гусеницы стальные полусферы с круглыми иллюминаторами. В этих полусферах и управление барокамерой, и свой баллон автономного кислородоснабжение. «Иртыш» в переносном варианте выглядит большим шаром с ручками: перед транспортировкой гусеницу укладывают в одну полусферу, затем половинки шара соединяют и... Остается только взяться за ручки и нести барокамеру, куда нужно — на машину «скорой помощи», на самолет, в другое отделение. До начала дежурства вполне можно тащить «Иртыш» вдвоем, но к концу дежурства — только вчетвером.

Баллон с кислородом, встроенный в камеру, позволяет проводить полуторачасовой сеанс лечебного давления, не подключаясь к дополнительным внешним источникам «эликсира жизни». Именно поэтому при всех военных маневрах эти барокамеры дежурят рядом с полем боя. Случись какая-нибудь непредвиденная травма — больного сразу помещают в гусеницу «Иртыша». По данным Института скорой помощи им. Склифосовского, применение барокамеры сразу же после ранения в 3 раза уменьшает количество нагноений.

Но особенно важно раннее использование лечебного кислородного давления у пострадавших, раны которых глубоки и запорошены землей. В этих случаях туда попадают споры бактерий, обычно живущих в почве без доступа кислорода,— это микробы-анаэробы. Если они проникают в глубокие раневые карманы, куда кислород воздуха заглянуть не может, у больного нередко развивается тяжелейшее заболевание — газовая гангрена. В поврежденной ноге или руке возникают нестерпимые боли, ткани наполняются газовыми пузырьками, поднимается температура до 40° С. Положение такого раненого требует самого срочного вмешательства. Ему нужно экстренно хирургическим путем обработать рану, вскрыть карманы: в некоторых случаях ради спасения жизни необходимо ампутировать конечность. Операция у такого тяжелого пациента— дело рискованное. Если же его вовремя поместить в барокамеру под давлением кислорода 2—3 абсолютные атмосферы, состояние на глазах улучшается. Несколько таких сеансов в первые сутки дают замечательный результат: температура нормализуется, боли уменьшаются, газа в тканях почти нет. Но главное— в ране останавливается рост анаэробных бактерий, и они перестают выделять токсины, отравляющие организм. С помощью барокамер удается предотвратить калечащие операции. Но самое главное — уменьшить смертность от газовой гангрены в несколько раз.

Кислород выступает в данном случае как благородный воин — убийца анаэробных врагов человека. Врач использует здесь мощную окислительную способность кислорода, который, попадая в живую клетку, набрасывается на мембраны, пронизывающие ее и составляющие остов всех жизненно важных ферментов. У всех клеток-аэробов, т. е. живущих на воздухе, существует мощная защита от кислородной агрессии. В 1969 году в них был обнаружен ключевой фермент внутриклеточной защиты от кислорода. Ему дали длинное и красивое имя — супероксиддисмутаза, или сокращенно СОД. Так вот, при дальнейших исследованиях выяснилось: у бактерий-анаэробов этого фермента нет. Именно поэтому они оказываются беззащитными перед кислородным ударом по их мембранам. А больной при этом выздоравливает.

Переносную барокамеру «Иртыш» нужно бы, конечно, применять прямо на дому у больных, угоревших от окиси углерода: ведь чем раньше начнется борьба кислорода с угарным газом за обладание железом в гемах организма, тем лучше результаты. Во Франции «скорая помощь» выезжает к пострадавшим от угарного газа с одноместной гипербарической системой и везет пациента в реанимацию прямо в барокамере, проводя спасительный сеанс по дороге. У нас в Казахстане, в городе Чимкенте, кроме мощного многопрофильного гипербарического центра, который занимает четырехэтажный дом *, есть еще специальные транспортные барокамеры: две на автомашинах и одна На самолете Ан-2, постоянно дежурящем на аэродроме.

Виктора Петровича доставили в больницу через 40 минут после того, как его обнаружили в гараже; еще на 22 минуты он задержался в приемном покое — итого потерян драгоценный час. Как тут не вспомнить о великом факторе времени, который нередко сводит на нет все героические усилия реаниматологов?

А пока Борис Михайлович и Миша — молодой доктор из отделения ГБО — подвозят каталку с больным Семенцовым к третьей барокамере с холодной официальной кличкой БЛК.С-3-01 (почему-то речного имени ей не досталось). Этот металлический цилиндр с множеством иллюминаторов предназначен для тяжелых реанимационных больных.

Пациента перекладывают на специальные носилки, которые вместе с больным потом закатят по особым рельсам через торец цилиндра в камеру.

— Девочки! Быстро давление мерить, пульс, дыхание... Мочевой катетер в банку опустите...

— А у нас все наготове...

— Миша! Давай все-таки его привяжем к носилкам, вдруг начнет выходить из комы и возбудится. Датчики ЭКГ?

— Есть!!!! — Так... Закатываем? — Поехали!

Крышка барокамеры герметично закрывает ее торец. Повернута ручка... 20.43...

— Начинаем компрессию.

С характерным звуком поток кислорода устремляется в барокамеру. В БЛКС-3-01 в соответствии с идеей конструкторов нет так называемой продувки, т. е. такого этапа сеанса, когда врач может, еще не поднимая давления, потоком кислорода изгнать воздух из полости барокамеры. Поэтому во время сеанса в камере будет постоянно присутствовать определенное количество не изгнанного вовремя азота воздуха, чем эффект кислородной компрессии снижается.

— Так.. Стоп! Постоим на единичке минут пять... Пульс пореже...

Врач считает всплески кардиограммы на мониторе...

— Сто двадцать восемь... Дышит так же. Моча... Раз-два... десять капель в минуту... Поехали дальше!

Договорившись с доктором Мишей, что его вызовут в конце сеанса, Борис Михайлович спешит к себе в отделение.

Отделения гипербарической оксигенации — ГБО — тоже детища нашего времени. Еще 15 лет назад такие отделения в стране можно было пересчитать по пальцам. А сейчас в Советском Союзе их больше четырехсот. В 1986 году отпраздновал свое десятилетие самый большой в мире гипербарический лечебный комплекс— Всесоюзный центр ГБО, которым руководит член-корреспондент АН СССР С. Н. Ефуни. В этом центре, созданном по инициативе академика Б. В. Петровского, лечатся тысячи пациентов. В его больших многоместных барокамерах оперируют на сердце и легких. Более семидесяти тяжело больных женщин с приобретенными и врожденными пороками сердца, для которых роды были сопряжены со смертельным риском, благополучно произвели потомство в стальном акушерском зале под давлением 2 абсолютные атмосферы кислорода. В 1981 году в Москве проходил VII Международный конгресс по гипербарической медицине, VIII состоялся в 1984 году в Лос-Анджелесе (США), а IX принимала у себя Австралия.

Но что же с нашим больным в барокамере?... Пульс стал пореже — это хорошо: значит, увеличение количества растворенного в плазме кислорода привело к уменьшению нагрузки на сердце. Да и ткани получают больше кислорода. Интересно, удалось ли сжатому кислороду хоть немного деблокировать гены цитохромов и улучшить переброску электронов на клеточном энергетическом конвейере? Больной порозовел. Моча отделяется почти нормально — барокамера уменьшила гипоксию почек. Но радости у медиков нет: уже идет 40-я минута сеанса, а признаков восстановления центральной нервной системы выявить не удается. На оклики доктора Миши через переговорное устройство барокамеры больной не отвечает. Но врач не теряет надежды:

— Виктор Петрович! Откройте глаза! Откройте глаза, Виктор Петрович! Виктор Петрович! — пробует и шепотом, иногда так лучше, и просто по имени:— Ви-тя! Открой гла-за...

Безрезультатно. Звонят в реанимацию, снова просят Бориса Михайловича подняться в ГБО.

Появляется реаниматолог — он возбужден, на рукаве халата дыра.

— Что случилось?

— Да алкаш с переломом бедра дал делирий — сорвал все капельницы, повязки, гипс раздолбал. Кричит: «Замуровали!» И к окну. Еле поймали. Пока привязывали, он мне вон халат порвал, а Веру чуть не укусил. С трудом угомонили — аминазина с седуксеном вкатили чуть ли не ведро... Ну что с нашим угарным?

— Соматически получше, но из комы не выходит... Два с половиной часа — на отклик не реагирует.

— Карбоксигемоглобин должен был бы уже упасть за это время.

— Конечно, и другие гемы небось очнулись.

— А сознания нет.

— Может, у него токсический отек мозга? Ах, чёрт, температуру ему до камеры не померил. Если 39—40 — тогда уж точно отек... Ах, ну как же это я...

— Померил, не померил — все равно действовал бы так же...

В словах Бориса Михайловича — реанимационная мудрость. Нередко врачи в острых ситуациях становятся в тупик: что у больного? Наступает тягостное раздумье. А драгоценное время бежит. И тогда кто-нибудь из сорокалетних патриархов реаниматологии произносит: «Ну хорошо, а если мы будем точно знать, первая, вторая или третья болезнь у пациента — наши действия изменятся? Нет? Тогда не будем мучиться и терять золотые минуты. Будем действовать, как наметили».

Те, кто знает Бориса Михайловича близко, знакомы с его шутливой молитвой, позаимствованной им из английского джентльменского фольклора:

«Боже, дай мне силы изменить то, что я могу изменить; дай мне терпение смириться с тем, чего я изменить не могу; дай мне мудрость отличить первое от второго».

— Так что будем делать, Миша?

— Надо, по-моему, продлить сеанс минут на 30— 40 и посмотреть, что будет с комой.

— Давай. Я подойду попозже.

Отчего же на этот раз барокамера не дала обычного эффекта?

Дело в том, что при отравлении угарным газом не всегда удается определить, с чем мы имеем дело — с кислородным голоданием или его последствиями. Если у больного до камеры в крови было много карбоксигемоглобина и его бессознательное состояние — результат острого нарушения работы клеток коры мозга, вызванного текущим, сиюминутным, продолжающимся в данный момент кислородным голоданием, то сеанс в барокамере, как правило, приводит к быстрому выходу из комы. Недаром смертность у больных с отравлением окисью углерода при раннем применении сжатого кислорода падает в 7—8 раз.

Однако если кислородного голодания в данный момент уже нет, а кома — результат глубокого повреждения корковых нейронов предшествующей гипоксией, т. е. если дело не в кризисе доставки кислорода, а в обменных нарушениях после кризиса доставки, то чудодейственного эффекта от одного-двух сеансов ГБО ожидать не приходится. В этом случае врачам предстоит длительная и упорная борьба с так называемой постгипоксической энцефалопатией. Быть может, после 10—12 сеансов гипербарической оксигенации в сочетании с большим количеством лекарств, улучшающих обмен веществ в клетках мозга, наш Виктор Петрович придет в сознание и все функции его организма на первый взгляд полностью восстановятся. Но значит ли это, что к моменту выписки из больницы он будет здоров?

Означает ли вообще выписка после реанимации, что наступило полное выздоровление?