Трахеотомия и трахеостомия
Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) – относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел.
Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи:
1. продольная;
2. поперечная – вскрывается не больше 1/2 диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;
3. выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основание находится в каудальном направлении, а свободный: край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;
4. фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.
Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:
1. верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;
2. средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;
3. нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.
У детей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.
Показания:
1. Механическая асфиксия:
* инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
* нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
* стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.
2. Ослабление дыхания – необходимость проведения тщательной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травм миастении и др.).
Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.
Верхняя трахеостомия
Техника:
1. вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);
2. рассечение белой линии шеи в продольном направлении;
3. рассечение внутришейной фасции;
4. отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;
5. фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;
6. вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;
7. введение трубки в трахею, проверка проходимости;
8. плотное ушивание фасции вокруг трубки;
9. редкие швы на кожу;
10. фиксация трубки вокруг шеи.
Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.
Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия
При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.
Нижняя трахеостомия
Техника:
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;
2. тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;
3. рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;
4. перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;
5. рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;
6. дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.
Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.
Осложнения трахеостомии:
1. кровотечение при повреждении сосудов;
2. развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;
3. неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;
4. ранение задней стенки трахеи и пищевода;
5. при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;
6. несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;
7. остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.