Питание больных при хирургических вмешательствах на органах пищеварения

Любое оперативное вмешательство на органах пищеварения — это серьезная травма, предъявляющая организму больного высокие требования. Если операция носит срочный характер и связана с «острым животом», предоперационная подготовка минимальна. Таким больным запрещается принимать пищу. В случае плановых операций на органах брюшной полости предоперационная подготовка имеет большое значение и во многом решает дальнейшее течение послеоперационного периода.

Правильно организованная в предоперационном периоде диетотерапия способствует снижению частоты осложнений и более быстрому восстановлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи в этом периоде питание призвано создать возможный резерв питательных веществ в организме. Кроме того, у лиц, готовящихся к операции на органах пищеварения, чаще всего уже имеются определенные изменения в различных видах обмена веществ — белковом, жировом, углеводном, минеральном, витаминном. В связи с этим питание предоперационного больного должно быть максимально полноценным и сбалансированным.

В рацион включается белок в количестве не менее 1,5 г на 1 кг идеальной массы тела больного (90–110 г, из них 60 % животного). Это творог, молочнокислые продукты, яйца, рыба, мясо. Квота жира должна составлять примерно 90–100 г (30 % за счет растительного), углеводов — 300–400 г. В рационе увеличивается количество легкоусвояемых углеводов — 100–120 г. Это сахар, мед, варенье. Энергетическая ценность рациона должна составлять около 2800–3000 ккал. Потребность женщин и людей пожилого и старческого возраста в пищевых веществах и энергии на 10–15 % ниже. Содержание витаминов A, C, K, P, группы B должно быть выше нормы в 1,5 раза. Пища обогащается минеральными солями и микроэлементами.

При отсутствии отечного синдрома необходимо насыщение организма жидкостью. Это приблизительно 30 мл жидкости на 1 кг массы тела больного. Жидкость дается преимущественно в виде минеральных вод, фруктовых и овощных соков, отвара шиповника.

Лицам, страдающим ожирением, при некоторых плановых операциях (грыжесечение, холецистэктомия и др.) в предоперационном периоде желательно несколько снизить массу тела. Голодание категорически исключается. Рекомендуется снижение энергетической ценности рациона в среднем на 10–20 % за счет некоторого уменьшения квоты жиров и углеводов.

Большое значение имеет предоперационная нормализация (по мере возможности) обмена веществ у больных сахарным диабетом. Это обеспечивается соблюдением диеты и приемом лекарственных препаратов.

За 7–10 дней до плановой операции рекомендуется парентеральное введение физиологического раствора и 5 %-ного раствора глюкозы с целью нормализации водно-электролитного обмена. За 3–5 дней до операции из рациона исключают продукты, богатые пищевыми волокнами и вызывающие метеоризм (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и т. п.).

В течение 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет организм.

После любого оперативного вмешательства на органах пищеварения у больного развиваются нарушения обмена веществ. Первые 7–10 дней после операции характеризуются преобладанием катаболических процессов в организме. В связи с этим возможно развитие гиперпротеинемии под влиянием усиленного распада белка в ране и различных органах и тканях. В то же время экзогенное поступление белка с пищей резко ограничено из-за тяжелого состояния больных. В связи с вышеуказанным этот период характеризуется потерей массы тела больного, отрицательным азотистым балансом, уменьшением активности ферментных систем организма, нарушением белковообразовательной функции печени, снижением иммунобиологической реактивности организма. По истечении 7–10 дней чаще преобладают анаболические процессы и отмечается тенденция к нормализации обмена веществ. Такие изменения происходят в белковом обмене после операции.

При оперативном вмешательстве происходит распад гликогена в печени и мышцах, в результате чего развиваются гипергликемия и глюкозурия. Как известно, углеводы являются источником энергии. При уменьшении запасов гликогена в организме для энергетических целей начинает расходоваться белок. Это способствует более глубокому нарушению его обмена. Для сдерживания данного процесса рекомендуется парентеральное введение глюкозы или полиглюкина. Увеличивается потребность организма в витаминах группы B, C, PP и др. Операционная травма характеризуется повышенным расходом витамина B, необходимого для нормализации белкового и углеводного обменов. При недостатке витамина B развивается ацидоз в связи с накоплением пировиноградной кислоты. Витамин B₁₂ нормализует процессы регенерации тканей в области операционной раны. Витамин C участвует в образовании межклеточного склеивающего вещества и необходим для заживления операционной раны. Кроме того, витамин C оказывает антитоксическое и десенсибилизирующее действие.

В первые дни после операции существенно нарушается водно-солевой обмен. Сначала происходит выход калия из клетки во внеклеточную жидкость и увеличивается его содержание в сыворотке крови. Внеклеточный натрий занимает место калия в клетке. Результатом является задержка натрия организмом и потеря калия. Это, в свою очередь, приводит к нарушению водного баланса. Происходит дегидратация тканей в результате потери воды. С потом, испражнениями, мочой и выдыхаемым воздухом из организма выводится около 2–3 л воды, а в летнее время при высокой температуре окружающей среды количество теряемой жидкости увеличивается до 4 л в сутки. Дегидратация способствует уменьшению объема циркулирующей крови и замедлению скорости кровотока, что приводит к кислородному голоданию.

Подводя итог, необходимо отметить, что следствием оперативного вмешательства на органах пищеварения является развитие глубоких изменений в обмене белков, углеводов, витаминов, минеральных веществ, воды и нарушение кислотно-щелочного равновесия.

В связи с вышеизложенным питание в послеоперационном периоде должно способствовать:

1) обеспечению максимального щажения первично пораженного органа и других органов пищеварения;

2) нормализации нарушенного обмена веществ;

3) восстановлению общих сил организма больного и повышению его сопротивляемости при явлениях воспаления и интоксикации;

4) заживлению операционной раны.

Принципы диетотерапии в послеоперационном периоде при вмешательстве на органах пищеварения можно сформулировать следующим образом:

1) максимальное снижение энергетической ценности рациона в первые дни после операции с постепенным его расширением и наиболее возможным приближением к полноценному сбалансированному питанию в соответствии с физиологическими потребностями организма больного;

2) обеспечение максимального механического, химического и термического щажения органов пищеварения в условиях операционной травмы.

В первые дни после операций на органах брюшной полости обычно назначают голодную диету. Жидкость вводят парентерально, а рот только прополаскивают. Далее постепенно назначают максимально щадящую диету (пища дается в жидком, полужидком, протертом виде) с достаточным количеством жидкости и введением легкоусвояемых источников питательных веществ. Для предупреждения метеоризма из диеты исключают цельное молоко, концентрированные растворы сахара и пищевые волокна. Однако в связи с развитием после операции вышеназванных патогенетических механизмов необходим возможно более ранний перевод больного на полноценное питание с широким набором продуктов, но с учетом при этом его состояния, способности организма к приему и перевариванию пищи.

При невозможности обеспечить питание больных обычным путем назначают парентеральное, зондовое и энтеральное питание.

Серьезные разработки в этой области были сделаны в Главном военном госпитале имени Н.Н. Бурденко под руководством врача-диетолога В.П. Шевченко. Искусственное лечебное питание в полном объеме проводили в госпитале путем парентерального, энтерального и парентерально-энтерального введения необходимых нутриентов с целью налаживания положительного азотистого баланса и водно-электролитного равновесия, а также покрытия энергетических затрат. Решение этих задач осуществляли посредством энтерального питания с применением специализированных пищевых смесей, легко переводимых в жидкое состояние. В системе искусственного лечебного питания использовали рассматриваемые ниже специализированные пищевые смеси.

«Инпитан» — сухая полноценная сбалансированная порошкообразная пищевая смесь, содержащая 12 % белка, 30 % жира, 58 % углеводов и все необходимые минеральные вещества, включая калий, натрий, кальций, фосфор, магний, марганец, цинк, железо, йод, фтор, хром, а также водо- и жирорастворимые витамины.

При растворении «Инпитана» в воде получают готовую к употреблению пищевую смесь с энергетической ценностью 1 ккал/мл, практически не содержащую лактозы. Эта смесь может применяться в качестве единственного источника питания в течение длительного периода. «Инпитан» используют во всех случаях чресзондового введения нутриентов. Он может применяться в комбинации с парентеральным питанием, а также как дополнительное питание через рот.

В большинстве случаев при 5–6-разовом питании использовали одномоментное введение «Инпитана» порциями 500–700 мл. Лицам, перенесшим гастрэктомию по различным причинам, а также при операциях на пищеводе зонд помещали в просвет тонкой кишки и смесь вводили по нему капельно-гравиметрическим методом со скоростью 105–200 мл/ч. После хирургических вмешательств на органах брюшной полости вводить эту смесь начинали не ранее чем через 2–3 дня после устранения явлений пареза кишечника по 40–50 мл ежечасно. Суточная доза «Инпитана» в зависимости от степени нарушения трофологического статуса больного составляла в среднем 400–780 г сухой смеси (1800–3500 ккал). Для улучшения гидролиза жидкого продукта в капельницу добавляли ферменты (панкреатин, панзинорм или панкурмен) из расчета 10 г на 2,5 л. Во избежание нежелательных побочных эффектов (тошнота, метеоризм, жидкий стул), которые редко (5 %), но все же имели место, смесь вводили медленно на протяжении 12–13 ч в дневное время, доводя энергетическую ценность питания до 3500–3800 ккал. При этом в первые 7–8 дней стабилизировалась масса тела, а в последующем она увеличивалась в среднем на 3–4 кг за 7–10 дней, нормализовывались содержание гемоглобина, показатели белкового, электролитного обмена, ускоренно протекали репаративные процессы, улучшалось общее состояние больных, повышалась их активность. Сроки применения смеси составляли от 5 до 10 дней. Полученные результаты доказывают высокую результативность «Инпитана».

«Оволакт» — сухая пищевая смесь, легкорастворимая в воде, имеет приятный вкус и аромат, что позволяет широко использовать ее в виде напитка. Особенностью этой смеси является то, что белковый компонент (гидролизат казеина) обогащен полноценным сухим яичным белком и полностью сбалансирован в отношении заменимых и незаменимых аминокислот. Кроме того, «Оволакт» обладает высокой степенью гидролиза (20–25 %) и соотношение в нем белков, жиров, углеводов, а также поли-, олиго- и мономеров приближено к химусному, что позволяет проводить внутрикишечное введение его без дополнительного применения ферментов поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм, панкурмен). Эта смесь обладает высокой степенью всасывания и ассимиляции.

В зависимости от клинической ситуации «Оволакт» можно точно дозировать, учитывая степень питательной недостаточности, выраженность катаболизма, уровень расхода азота, волемических расстройств и т. д. Это позволяет резко сократить парентеральное питание или вовсе отказаться от него. Сроки применения «Оволакта» колебались от 5 до 10 дней.

Способ восстановления сухой смеси такой же, как и «Инпитана».

«Унипит-1» — сухой сбалансированный молочный продукт, содержащий молочный альбумин, сахарозу, метилцеллюлозу, минеральные вещества, полиненасыщенные кислоты (добавка кукурузного масла), цикорий. Предназначен для энтерального (внутрижелудочного, через 3онд) лечебного питания при нарушенном акте глотания, заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, анорексии, гнойно-воспалительных процессах в комплексе с интенсивной терапией, способствующей коррекции водно-электролитного и белкового обмена, поддержанию адекватного питательного статуса. Ежесуточный объем составил в среднем 2,5–3,0 л 20–25 %-ного раствора смеси, что обеспечивало поступление 2500–3000 ккал/сут. Переносимость продукта хорошая, аллергических, диспептических явлений не отмечали; при этом он обладал приятными вкусовыми качествами.

«Унипит-3» — сухой сбалансированный бесшлаковый молочный продукт для введения через зонд в тонкую кишку, применяется при всех видах недостаточности функции пищеварительного тракта (внешнесекреторная функция поджелудочной железы, заболевания тонкой кишки, кроме лактозной непереносимости), при резекции прямой кишки, подготовке к операции, питательной недостаточности у больных. Отличается от «Унипита-1» тем, что белковый компонент продукта представлен глубоким гидролизатом молочного белка, большую часть которого составляют аминокислоты (моно-, ди-, три- и тетрапептиды). В смесь входят кукурузное масло, сахароза, крахмал, цикорий, витамины, минеральные вещества.

«Атлантен» — сухой порошок, хорошо растворимый в воде. В его химический состав входят 82 % белков, 9,5 % углеводов, витамины, полный набор жизнеобеспечивающих микро- и макроэлементов. В отличие от других смесей (которые изготовляются из альбуминов молока и яиц) «Атлантен» производится по особой «тонкой» технологии из соевого белка. Методы восстановления такие же, как и «Инпитана» и «Оволакта». В большинстве случаев при 5–6-разовом питании проводили одномоментное введение смеси порциями по 200–300 мл. Больным, перенесшим по различным причинам гастрэктомию, зонд помещали в просвет тонкой кишки и смесь вводили капельно со скоростью 150–200 мл/ч. В других ситуациях при функционирующем желудке «Атлантен» применяли в течение 12–13 ч в дневное время, добавляя в капельницу панзинорм или панкурмен. В первые 7–10 дней масса тела стабилизировалась, затем за такой же период увеличивалась на 2–3 кг, а у лиц, принимавших «Атлантен» как пищевую добавку к основной диете, она возрастала на 5–6 кг.

Исследования дают основания констатировать, что у больных, получавших «Атлантен», по сравнению с больными, находившимися на традиционном зондовом питании гомогенизированными продуктами, быстрее нормализовывался белковый, углеводный, водно-электролитный обмен, сокращались сроки лечения (на 10–14 дней). Однако применение этого продукта имеет некоторые ограничения из-за отсутствия в его химическом составе жиров. Так, по сравнению с «Оволактом» и «Инпитаном», в состав которых входят жиры, у «Атлантена» относительно невысокая энергетическая ценность — в 700 мл содержится около 370 ккал. Поэтому для достижения необходимой энергетической ценности добавляются другие смеси, в частности жировые эмульсии, вводимые через вену. «Атлантен» нужно рассматривать как пластический, белковый материал, который благоприятно влияет на восстановление белково-энергетических затрат биохимических систем организма.

Энпиты — специализированные пищевые смеси, созданные на основе молочного обрата и крови убойного крупного рогатого скота, хорошо растворимы в воде. Они содержат белки, жиры, углеводы, основные минеральные вещества, а также водо- и жирорастворимые витамины. В зависимости от преобладания того или другого компонента энпиты разделяют на белковый, жировой, обезжиренный и т. д., поэтому их еще называют модульными продуктами. Они главным образом применяются как дополнительное питание к некоторым рационам и используются длительно — на протяжении 20–120 дней, начиная с периода предоперационной подготовки при той или другой степени питательной недостаточности и кончая послеоперационным периодом. Общими показаниями к назначению энпитов являются: нарушения акта жевания и глотания, оперативные вмешательства на органах пищеварительного тракта, наличие кишечных свищей.

Таким образом, следует сделать следующие выводы по использованию искусственного лечебного питания после операций на органах пищеварения:

1. Применение специализированных пищевых смесей дает более быстрый и стабильный клинический эффект по сравнению с «традиционной» зондовой диетой, позволяет предупреждать развитие грубых нарушений обмена веществ, избегать необратимых изменений жизненно важных органов.

2. В системе искусственного лечебного питания при операциях на ЖКТ и других патологических состояниях в условиях высокой степени сохранности переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки использование специализированных пищевых смесей является единственно правильным методом.

3. Искусственное лечебное питание с использованием специализированных пищевых смесей для энтерального питания является высокоэффективным методом в комплексной терапии больных и представляет собой перспективное направление в клинической диетологии и лечебном питании в целом.

Ниже предлагается схема терапии больных при конкретных оперативных вмешательствах, которая может быть изменена с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний и других особенностей течения послеоперационного периода.

После операций на пищеводе со вскрытием его просвета прием пищи через рот допускается не ранее чем через 5–6 дней. До этого осуществляется парентеральное, зондовое питание. На 7–8-й день — первое кормление через рот. Дают маленькими глотками 100 мл сладкого теплого чая и 50 мл настоя шиповника. На 8–9-й дни два приема пищи: 1-й — 200 мл сладкого теплого чая с лимоном; 2-й — 150 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника. На 10–11-й дни больному дают бульон, жидкий кисель, чай, сливки (50 мл), яйцо всмятку, 20 г сливочного масла. Количество жидкости не ограничивают. На 12–15-й дни пищу больному дают 5–6 раз в день. Объем порций — 100–200 мл. Больной получает чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, молочнокислые напитки, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки. На 16–22-й дни назначают диету № 0б, на 23–27-й — № 0в, с 28-го дня — № 1 хирургическую.

При челюстно-лицевых травмах наблюдают извращение вкуса (пища может казаться кислой или горькой) и резкую потерю аппетита в результате снижения секреторной функции желудка (Б.Д. Кабаков, А.Т. Руденко, 1977), а также нарушение акта жевания и даже глотания.

Больным с нарушением сосания, жевания и глотания и с сопутствующими заболеваниями ЖКТ назначают челюстную или зондовую диету. Челюстная диета рекомендуется больным с сохраненной функцией сосания и глотания. Пищу готовят по типу диеты № 2, но пропускают через мясорубку, разбавляют бульоном, чаем, кипяченой водой и доводят до сметанообразной консистенции. Больные принимают пищу через поильник и резиновую трубку.