74 Гемодиализ Виллем Колф 1943 год

17 марта 1943 г. голландский терапевт Виллем Колф начал лечение первого в мире пациента с почечной недостаточностью, чье состояние удалось облегчить при помощи гемодиализа. Это день рождения искусственной почки. Началась ее история с боязни говорить о смерти, а закончилась успехом вопреки вражеской оккупации, военному дефициту лекарств и смертельному риску, которому подвергал себя доктор Колф.

Глядя на своего отца — директора туберкулезного санатория, Виллем не хотел быть врачом. Все видели торжество, с каким доктор выписывает выздоравливающих, но только домашние знали, каково ему, когда больной умирает и нужно сообщить родным. Виллему казалось, что сам он не вынесет такого разговора с родственниками пациента.

Поэтому, когда природная склонность к медицине все же победила и Колф окончил Лейденский университет, он стал искать какую-нибудь кафедру, где можно вести научную работу с чужими пациентами. Однако к 27 годам он успел жениться. Профессора не хотели брать семейного аспиранта, отговариваясь тем, что «доктор должен быть доступен 24 часа в сутки». Согласился один только Лео Полак Даниелс из Гронингенского университета. Этот единственный в Нидерландах профессор медицины — еврей считался человеком эксцентричным. Даниелс любил свою жену-голландку и уважал тех, кто рано женится и притом хочет заниматься наукой. Собственных тем он аспирантам не навязывал, но за какое-то минимальное количество больных молодые люди должны были отвечать.

Колфу выделили четыре койки. На одной из них лежал 22-летний деревенский парень по имени Ян Брюнинг. Он медленно умирал от уремии со всеми ее ужасными симптомами — запредельным давлением, головной болью, потерей сознания, рвотой, слепотой. После смерти Брюнинга молодого доктора ждал тот самый кошмар, которого он так стремился избежать: пришла мать пациента, старая крестьянка в строгом черном платье с белым воротничком, и нужно было рассказать ей о смерти сына.

Колфа угнетало бессилие медицины. Больной погиб из-за лишних 20 граммов мочевины, скопившихся в его крови после отказа почек. Как же так: осень 1938 г., почечную недостаточность описали век тому назад, а врачи до сих пор не научились выводить шлак из крови? Принцип очистки предложил еще в 1861 г. Томас Грэм (1805–1869). Когда кровь уремического больного налита в мешочек из полупроницаемой мембраны (например, в бычий пузырь) и этот мешочек опускают в соляной раствор, то мембрана тут же начинает восстанавливать справедливость: с одной стороны мочевина есть, с другой нет, надо уравнять концентрацию. А если соляного раствора снаружи много — целый бассейн, то содержание мочевины в крови опустится почти до нуля. Грэм назвал это явление «диализ».

Диализ крови — гемодиализ — делали собакам еще в 1910 г., но животные плохо переносят эту процедуру. Немецкий врач Георг Хаас в 1920-х гг. установил, что люди выдерживают ее гораздо лучше, свертывание крови вне организма предотвращается гепарином, но даже в ходе самого удачного эксперимента Хаас убрал из тела больного только два грамма мочевины. Колф прочел также, что лучшая полупроницаемая мембрана — это целлофан, в который упаковывают сосиски.

В Голландии как раз распространилась мода на хот-доги. Сосиски для них готовили в американском целлофане фирмы Visking. Он был прочен и дешев. Колф добавил мочевину в кровь, которую налил в целлофановую трубочку. Получилась «сосиска» длиной 40 сантиметров. Достаточно 20 минут полоскать эту «сосиску» в физрастворе, чтобы вся мочевина вышла. Для полной очистки крови взрослого человека должно хватить 10 метров целлофановой трубочки. Колф придумал намотать ее на барабан, который вращается в ванне с раствором. Профессор Даниелс приветствовал эти эксперименты и отпускал на них средства, пока Голландию не захватили гитлеровские войска.

Евреям запретили занимать любые должности. Когда стали сгонять в гетто, Даниелс и его жена приняли яд. Новым профессором назначили голландского национал-социалиста. Слушаться его Колф не желал и нанялся терапевтом в больницу города Кампен. Его прельстила зарплата в 10 000 гульденов (3000 долларов) в год. На такие деньги можно было самостоятельно построить искусственную почку. Правда, за это он работал единственным терапевтом на 23 000 жителей Кампена, зато главный врач разрешал экспериментировать по ночам.

Колф скупил в столице все запасы американской целлофановой ленты для сосисок и осенью 1942 г. заказал свой аппарат на кампенской фабрике эмалированной посуды BK. Там сделали бак и легкий нержавеющий барабан из дюралевых обломков сбитого в 1940 г. немецкого бомбардировщика. Поскольку все предприятия оккупированной Голландии должны были работать только на вермахт, оказалось, что выставить счет за свою машину фабрика не может, — Колф так и не сумел оплатить эту работу. В качестве компенсации директор BK Хендрик Берк стал соавтором первых статей о гемодиализе и так вошел в историю медицины.

Барабан приводился в движение мотором от швейной машинки «Зингер», который на первом же диализе отказал. Жена Колфа Янке 15 минут вращала барабан вручную, пока не повредился целлофан. Из разрыва кровь сочилась в бак, где барабан моментально сбил ее в пену, которая хлынула на пол. С тех пор на полу в палате 12А лежали тут и там кафельные плитки, чтобы по ним можно было добежать до диализатора, как по камушкам, не выпачкавшись кровью.

«Нулевой» уремический пациент — забытый при депортации в Освенцим старый еврей Гюстав Буле — после той неудачной процедуры так и не вышел из комы. Без опроса больного судить о клиническом эффекте диализа невозможно. Случай оценить его представился 17 марта 1943-го.

^{Мария тер Велле (1900–1946), старшая сестра городской больницы в Камлене, помощница и наставник Виллема Колфа, испытывает на себе первый гемодиализатор (1943).}

^{Мария тер Велле — первая в мире диализная сестра. Фонд Виллема Колфа ежегодно вручает премию ее имени, равную 10 тыс. евро, за инновации в сестринском деле}

Одна из последних не реквизированных немцами машин скорой привезла 29-летнюю уборщицу Янни Скрейвер. С ней приехал отец, пожилой крестьянин.

Как это бывает при гломерулонефрите, больная попала на диализ от специалиста совсем иного профиля. Янни пришла к офтальмологу, жалуясь на пониженное зрение. Окулист направил ее к терапевту. За три месяца наблюдения самочувствие девушки быстро ухудшалось. К 17 марта отекшие веки почти закрыли глаза; давление — 245/150, пульс — 100, шумы в сердце указывали на воспаление перикарда, постоянная рвота, носовые кровотечения и такая боль в груди, как будто сверху лежат камни. Содержание мочевины в крови стремительно росло, гемоглобин падал, изо рта пахло мочой. Янни не совсем понимала, где она и что с ней будут делать. Согласие на процедуру нужно было просить у ее отца.

Доктор вывел старика за порог и попытался описать все как можно проще:

— Кровь Янни отравлена. Мы отберем часть крови, очистим от яда в машине и вернем обратно. Если вы согласитесь, обещаю, ничего страшного с ней не произойдет.

— Я вам верю. Но ей точно станет лучше?

— Этого я гарантировать не могу.

— Тогда пусть сначала придет пастор. А потом — давайте.

После того как пастор Гастман поговорил с больной наедине, ее отвезли в палату 12А. Там Колф отобрал из лучевой вены 200 миллилитров крови и залил в барабан, впрыснув туда же гепарин. Темная кровь при контакте с воздухом быстро покраснела — из этого наблюдения родилась идея искусственных легких. 22-минутный диализ прошел без ЧП. В отдиализированном стакане крови концентрация мочевины упала с 172 до 5 мг/куб. см. Но это был всего лишь стакан.

И все-таки на следующее утро Янни сказала, что чувствует себя намного лучше. У нее появилась надежда. Объективных улучшений не наблюдалось — давление высокое, содержание мочевины медленно растет. Но хуже точно не стало. Через два дня — второй диализ, уже литр крови, еще через три дня — третий, полтора литра. Давление немного снизилось, но мочевина неумолимо росла, а больная испытывала те же мучения.

На седьмой раз, 31 марта, Колф решил изменить ситуацию радикально, подключив девушку к аппарату напрямую. В бедренную артерию была введена игла, по резиновой трубочке кровь поступала в аппарат, откуда возвращалась через другую иглу в вену. Вся диализная группа — сестра Мария тер Велле, техник Боб ван Нордвейк и сам Колф — ощущала, что делается нечто невиданное. За несколько часов через аппарат прошло 12 литров крови, давление ненадолго нормализовалось, и удалось извлечь сразу 24 грамма мочевины.

Все шло хорошо, пока из артерии не вынули иглу. Из-за гепарина кровь никак не останавливалась, и жгут не помогал. Спас девушку хирург, перевязав артерию. Зато на следующий день спал отек век. К Янни вернулось полноценное зрение, теперь она могла читать газету, и ее уже не так часто рвало. Следующие диализы, при которых в сосуды вместо ржавых игл вводились стеклянные канюли, прошли еще удачнее. Но к двенадцатой процедуре все крупные вены и артерии были так изрезаны, что не осталось больше живого места для подсоединения.

Пришлось прекратить лечение и оставить девушку, которую четырежды выводили из уремической комы, наедине с болезнью. Самоотравление продолжилось, и 12 апреля наступила смерть. После вскрытия Колфа стала терзать совесть. Не заигрался ли он, как выражается его главврач? К чему были эти 26 дней напряжения, если больная почти все это время страдала?

16 апреля в дверь постучал отец Янни:

— Доктор, вы сделали все, что могли, и я пришел сказать вам спасибо.

— Не стоит благодарности. К сожалению, мне мало что удалось.

— Нет, стоит! Сколько я вам должен?

Колф отказался от денег и пробовал сбежать, но старик настаивал. Наконец Виллем назвал сумму 60 гульденов — свой двухдневный заработок. Крестьянин отсчитал деньги и поехал хоронить дочь.

Безуспешных попыток спасти кого-нибудь с помощью диализа Колф предпринял еще 15. Патологии были очень серьезные — рак, отравление сулемой, осложнения после пневмонии и операций. Почти все эти люди сейчас были бы спасены; но у Колфа не было ни придуманных позднее шунтов, ни антибиотиков, ни нормальных игл; американский целлофан закончился, а купленный на черном рынке немецкий трескался еще при наматывании.

К осени 1944 г. стало совсем не до диализа: немцы привезли в Кампен 30 тысяч человек — кого угоняли на работы в Германию, кого заставляли рыть окопы. Всех их надо было осмотреть, а кого-то и лечить. За последнюю военную осень и зиму Колф как терапевт выдал липовые справки для избавления от работ 803 «симулянтам». Он ходил по краю: немецкий военный врач иногда проверял его диагнозы. Мало того, в кампенской больнице еще и готовили покушение на шефа местного гестапо, а также лечили раненых из боевых ячеек голландского Сопротивления.

Наконец война завершилась, и в казармах вместо насильно угоняемых в Германию оказались под стражей голландские фашисты и коллаборационисты. Одна из них, 67-летняя София Схафстадт, попала в палату 12А с острой почечной недостаточностью. Она была 17-я по счету диализная пациентка. Ее уже списали как безнадежную, доставили почти в коме, с давлением 250/160. Она только похрапывала и реагировала исключительно на сильную боль.

После 11 часов диализа давление и мочевина пришли в норму. Врачам показалось, что веки пациентки задрожали. Виллем Колф наклонился над ней и спросил:

— Госпожа Схафстадт, вы меня слышите?

Она медленно открыла глаза и ответила:

— Теперь я разведусь с мужем.

На следующий день ее почки заработали. Это была сенсация. Впервые в истории человека после уремической комы выписывали как полностью здорового. Но из больницы старую нацистку возвращали в тюрьму, тогда как Колфу надо было выхаживать ее и наблюдать как выдающийся медицинский феномен.

По счастью, глава местной боевой дружины Сопротивления Йо Аудсхорн когда-то получил от Колфа спасительную справку. Он отдал доктору старушку, которую полгода назад застрелил бы не задумываясь. Госпожа Схафстадт действительно развелась. Она переехала в другой город, где о ее преступлениях не знали, опять стала кататься на велосипеде и умерла семь лет спустя от патологии, не связанной с почками.

По ее истории болезни Колф защитил диссертацию и стал профессором. Первая же его лекция называлась «Как жить без почек и сердца». Обе эти фантастические идеи он лично воплотил в жизнь.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ

Yulia Oshalik: Как он ее вылечил раз и навсегда? Ведь сейчас те, кому положен диализ, делают его раз в какое-то время…

Ответ: Если хроническая почечная недостаточность, то так и есть. А вот когда недостаточность острая: у раненых после потери крови, у жертв отравителей, при побочном действии лекарств, как у этой старушки (острая почечная недостаточность, ОПН), — тогда может и одного диализа хватить. Дальше включаются собственные почки, если повреждены они не фатально.

Влад Богос: У меня сосед, алкоголик, отказали почки. Несколько месяцев провел в больнице на диализе. Включились почки, и уже лет 20 живет и пьет каждый день.

Maria Houtchens: Д-р Колф на удивление скромный и спокойный человек, и мало кто знал подробности его, без преувеличения, великого достижения… Во всех больницах мира стоят машины диализа и дают/продлевают жизнь миллионам. Спасибо за рассказ о нем. Он умер в 2009 г. в возрасте 97 лет и сохранил здравый ум до последнего.

Ответ: Да, он герой целых трех наших историй. По подсчетам американских нефрологов, за время его жизни на программном диализе жило 30 миллионов человек. Если бы не он, их ждала бы уремия и мучительная смерть.

Anna Kiriluk: Это ж надо — всю жизнь, по сути, терпеть ненавистного мужа и только из-за такого кризиса решиться! А сколько таких женщин?

Ответ: Ага, развестись с мужем, потому что его фамилия в Голландии была на слуху и ассоциировалась с гитлеровским режимом — он считался видным голландским национал-социалистом и коллаборантом. Бедненькая! Как она раньше-то терпела…