Пепел Холстеда

Пепел Холстеда

Я лучше стану пеплом, чем пылью.

Джек Лондон

Доктор, вы выгоните меня, если мне не станет лучше?

Пациентка онкологического отделения — своему врачу, 1960-е гг.

Испытания тамоксифена, которые проводила Мойя Коул, изначально были рассчитаны на женщин с поздними, метастазирующими стадиями рака молочной железы. Однако по ходу дела Коул начала задумываться об альтернативной стратегии. Обычно клинические испытания нового противоракового лекарства ведутся по нарастающей — постепенно продвигаясь ко все более и более тяжело больным пациентам, и по мере того как распространяются вести о новом лекарстве, все более и более отчаявшиеся больные рвутся к нему как к последней надежде спасти жизнь. Однако Коул замыслила путь в обратную сторону. Что, если испробовать тамоксифен на женщинах с более ранними стадиями заболевания? Если лекарство способно замедлить развитие агрессивного рака IV стадии, уже давшего обильные метастазы по всему телу, то, может, оно еще лучше сработает на более локализованной II стадии, затронувшей лишь местные лимфатические узлы?

Так Коул, сама о том не подозревая, описала полный круг и вернулась к логике Холстеда, который изобрел радикальную мастэктомию, исходя из предпосылок, что атаковать надлежит именно более ранние стадии рака, причем атаковать решительно и со всей силой — хирургическим удалением всех возможных резервуаров болезни, даже если видимых следов рака в них и нет. Результатом стала гротескная и калечащая пациенток мастэктомия, безжалостно применяемая даже для женщин с маленькими местными опухолями — в надежде спасти их от рецидивов и метастаз в других частях тела. Но теперь Коул задумалась: а вдруг Холстед, при всех его добрых намерениях, пытался вычистить авгиевы конюшни рака неподходящими инструментами? Хирургия не могла удалить незримые очаги рака. Быть может, тут требовалось какое-нибудь сильнодействующее химическое вещество — системная терапия, то самое «послеоперационное лечение», о котором с 1932 года мечтал Вилли Мейер?

Еще до того как тамоксифен появился на горизонте, за вариант этой идеи ухватилась группа ученых-отступников из Национального института онкологии. В 1963 году, почти за десять лет до того, как Мойя Коул завершила испытания в Манчестере, тридцатитрехлетний онколог из НИО Поль Карбон запустил эксперимент с целью проверить, может ли химиотерапия быть эффективной по отношению к пациенткам, у которых хирургически удалили первичную опухоль одной из ранних стадий рака, — то есть к таким, у которых в организме не осталось видимых признаков рака. Карбона вдохновлял святой покровитель отступников НИО, Мин Чу Ли — исследователь, уволенный за то, что продолжал лечить метотрексатом пациенток с опухолями плаценты еще долго после того, как их опухоли вроде бы исчезли.

Ли изгнали с позором, однако погубившая его стратегия — применение химиотерапии для «очистки» организма от остаточных раковых очагов — постепенно приобретала в институте все большую популярность. В своем небольшом испытании Карбон обнаружил, что для рака молочной железы добавление послеоперационной химиотерапии заметно уменьшало уровень рецидивов. Для описания этого типа лечения Карбон и его группа использовали слово «адъювантный» — от латинского слова «помогать». Адъювантная химиотерапия, рассуждал Карбон, может помочь хирургу. Она искоренит любые остаточные очаги злокачественных клеток в теле — по сути, завершит начатый Холстедом гераклов труд по очищению организма от рака.

Однако хирурги не жаждали помощи ни от кого — и менее всего от химиотерапевтов. К середине 1960-х годов большинство хирургов, занимавшихся опухолями молочной железы, видели в химиотерапевтах чужаков и соперников, которым нельзя доверять ни в чем, а уж тем более в улучшении результата операций. И поскольку хирурги господствовали во всем, что касалось рака молочной железы, и первыми принимали всех пациенток, Карбон не мог проводить свои испытания: ему неоткуда было набирать участниц. «Исследование так и не было проведено… разве что на отдельных больных, проходивших мастэктомию в НИО», — вспоминал он.

И все-таки Карбон нашел альтернативу. Когда хирурги отвернулись от него, он обратился к врачу, который сам отвернулся от коллег, — Берни Фишеру, тому самому хирургу, что попал в водоворот противоречий, связанных с испытаниями радикальной хирургии молочной железы. Фишера сразу же заинтересовала идея Карбона, потому что и сам он пытался проводить испытания примерно в том же роде — сочетая химиотерапию с мастэктомией. Однако проект Фишера — проверка сравнительной эффективности радикальной и щадящей мастэктомии — продвигался с трудом, так что не оставалось сил убеждать хирургов принять участие в еще одних испытаниях по сочетанию хирургии и химиотерапии.

На помощь пришла группа итальянских ученых. В 1972 году, когда Национальный институт онкологии подыскивал место для проведения испытаний адъювантной послеоперационной терапии, Бетесду посетил онколог Джанни Бонадонна. Изысканный утонченный красавец и его безукоризненные миланские костюмы произвели в НИО большое впечатление. Бонадонна узнал, что Де Вита, Канеллос и Карбон испытывают сочетания разнообразных препаратов в лечении поздних стадий рака молочной железы и уже нашли многообещающую смесь: цитоксан (близкий родственник азотистого иприта), метотрексат (вариант фарберовского аметоптерина) и флюороурацил (ингибитор синтеза ДНК). Эта схема лечения, получившая сокращение ЦМФ, вызывала относительно легкие побочные эффекты, однако была достаточно активна против микроскопических опухолей — идеальное сочетание для адъювантной терапии рака молочной железы.

Бонадонна работал в Институте опухолей, крупном онкологическом центре в Милане, где водил близкую дружбу с ведущим хирургом-маммологом, Умберто Веронези. Поддавшись убеждениям Карбона, все еще пытающегося провести аналогичные испытания в США, Бонадонна и Веронези, единственная на тот момент дружественная пара хирург — химиотерапевт, предложили начать масштабное рандомизированное испытание для проверки действия послеоперационной химиотерапии на ранних стадиях рака молочной железы. НИО немедленно заключил с ними контракт. Ирония этого союза едва ли избежала внимания исследователей: внутренние разногласия, пронизавшие онкологическую медицину США, заставили Национальный институт онкологии спонсировать крупнейшие испытания цитотоксической терапии за рубежом.

Бонадонна приступил к испытаниям летом 1973 года. К началу зимы он набрал и случайным образом распределил по группам почти четыреста женщин — половину в группу без дополнительного послеоперационного лечения и половину в группу, получающую ЦМФ. Главным поставщиком пациенток был Веронези — остальные хирурги по-прежнему не проявляли к проекту особого интереса. «Хирурги были настроены не просто скептически, — рассказывал потом Бонадонна. — Они держались враждебно. Они не хотели ничего слушать, не хотели знать. В то время химиотерапевтов было мало, они ценились невысоко. Хирурги считали: „Химиотерапевты просто дают лекарства, а мы оперируем и получаем полную ремиссию на всю жизнь“. Хирурги редко видели своих пациенток вторично и, полагаю, просто не хотели слышать, скольким больным операция сама по себе не помогла. Это был вопрос престижа».

Зимой 1975 года Бонадонна прилетел в Брюссель, чтобы представить свои результаты на конференции европейских онкологов. Закончился второй год испытаний. Однако, доложил Бонадонна, разница между двумя группами выявилась совершенно четко. У пациенток, не получавших дополнительной терапии, рецидив произошел в половине случаев, тогда как при адъювантной терапии — не более чем у трети. Адъювантная терапия предотвратила рецидив рака молочной железы у каждой шестой из получавших лечение женщин.

Новости оказались столь неожиданными, что аудитория встретила их ошарашенным молчанием. Доклад Бонадонны потряс основы раковой химиотерапии. Лишь на обратном пути в Милан, на высоте трех тысяч километров над землей, Бонадонну затопила волна вопросов — летевшие тем же рейсом коллеги опомнились и жаждали подробностей.

Выдающиеся миланские испытания Джанни Бонадонны поставили новый вопрос, моливший об ответе. Если адъювантная ЦМФ-химиотерапия способна снизить количество рецидивов у женщин на ранних стадиях рака молочной железы, то способна ли адъювантная терапия тамоксифеном — найденным группой Коул еще одним активным лекарством против рака молочной железы — также уменьшить число послеоперационных рецидивов у женщин с ЭР-положительным раком? Права ли Мойя Коул в инстинктивном желании лечить ранние стадии рака молочной железы антиэстрогеном?

Берни Фишер, к этому времени принимавший участие в иных проектах, не удержался от искушения добиться ответа на этот вопрос. В январе 1977 года, через пять лет после того как Коул опубликовала результаты лечения тамоксифеном метастазирующего рака, Фишер набрал для испытаний тысячу восемьсот девяносто пациенток с ЭР-положительной формой рака, распространившегося только в смежные лимфатические узлы. Половина из них получала адъювантное лечение тамоксифеном, а половина нет. К 1981 году результаты по этим двум группам разительно отличались. Послеоперационное лечение тамоксифеном снизило уровень рецидивов почти наполовину. Особенно выражен был этот эффект у женщин старше пятидесяти лет — то есть у группы, более устойчивой к стандартной химиотерапии и более подверженной рецидивам агрессивного метастазирующего рака.

В 1985 году Фишер повторно проанализировал графики ремиссий и рецидивов, заметив, что эффект лечения тамоксифеном стал еще более очевиден. В группе из пятисот с лишним женщин старше пятидесяти лет, приписанных к той или иной группе, тамоксифен предотвратил пятьдесят пять случаев рецидива и последующей смерти. Фишер изменил биологию рака молочной железы при помощи узкоспецифичного гормонального препарата, практически не имеющего побочных эффектов.

Таким образом, к началу 1980-х годов из пепла старых парадигм терапии восстали новые дивные парадигмы. Фантазии Холстеда о том, чтобы атаковать рак на ранних стадиях, обрели второе рождение в образе адъювантной терапии. «Волшебные пули» Эрлиха воспроизвелись в виде антигормонального лечения рака молочной железы и простаты.

Ни один метод сам по себе не давал полного исцеления. Адъювантная и гормональная терапии, как правило, не искореняли рак до конца. Гормональная терапия давала продолжительные ремиссии, растягивавшиеся порой на десятилетия. Адъювантная терапия главным образом помогала очистить организм от остаточных раковых клеток и удлиняла жизнь, но у многих пациентов все же происходили рецидивы. В конечном итоге даже после десятилетних ремиссий у пациентов развивался рак, нечувствительный к химиотерапии и гормональному лечению, решительно нарушающий достигнутое шаткое равновесие.

Хотя все эти альтернативы и не предлагали гарантированного излечения, именно те клинические испытания заложили некоторые важнейшие принципы онкологии и лечения рака. Во-первых, как обнаружил еще Каплан на примере болезни Ходжкина, новые испытания в очередной раз продемонстрировали, что природа рака неимоверно разнообразна. Рак молочной железы и рак простаты наблюдаются в самых разных видах, каждому из которых свойственно уникальное поведение. Это разнообразие обусловлено генетически: например, при раке молочной железы одни варианты отвечают на гормональное лечение, а другие нет. Само разнообразие носит анатомический характер: некоторые формы рака ограничены лишь молочной железой, другие же имеют склонность распространяться в отдаленные части тела.

Во-вторых, понимание этой разнородности имело широкие последствия. «Знай твоего врага», — гласит пословица. Испытания Фишера и Бонадонны лишний раз продемонстрировали: прежде чем сломя голову бросаться лечить рак, важно «знать» о нем как можно больше. Например, для успеха испытаний Бонадонны огромную роль сыграло тщательное разделение рака молочной железы на разные стадии: ранние стадии надо лечить иначе, чем поздние. А для экспериментов Фишера требовалось столь же тщательное разграничение ЭР-положительных и ЭР-отрицательных типов рака: если бы тамоксифен испытали лишь на ЭР-отрицательном раке молочной железы, лекарство бы сбросили со счетов как совершенно неэффективное.

Испытания тамоксифена снова подчеркнули необходимость детального понимания природы рака — и осознание этой необходимости отрезвляюще подействовало на онкологию. Как сказал в 1985 году Фрэнк Раушер, директор Национального института онкологии: «Десять лет назад мы наивно надеялись достичь огромных успехов при помощи одних лишь препаратов. Теперь мы понимаем: все куда сложнее. Люди исполнены оптимизма, но мы не ждем полной победы. Сейчас все были бы счастливы просто выиграть по очкам».

Однако онкология все еще находилась под властью могучей метафоры, уподобляющей борьбу с раком настоящей битве и уповающей на безоговорочную победу («одна причина, один метод лечения»). Адъювантная химиотерапия и гормональное лечение стали краткими передышками во время боя — или даже доказательствами того, что надо ужесточить атаку. Соблазн развернутого во всю мощь арсенала цитотоксических препаратов — тактики, состоящей в том, чтобы привести организм на грань смерти и тем самым избавиться от злокачественных внутренних врагов, — был неодолим. Онкология продолжала наступление, даже если оно и означало отказ от безопасности и здравого смысла. Самоуверенные, напыщенные онкологи, ощетинившиеся гордыней и загипнотизированные могуществом медицины, толкали своих пациентов — и саму свою дисциплину — навстречу краху. «Мы до того отравим атмосферу еще в первом акте, — предупреждал в 1977 году биолог Джеймс Уотсон, — что ни один приличный человек не захочет досмотреть пьесу до конца».

Но у многих онкологических больных, задействованных в первом акте, не оставалось иного выбора.

* * *

«Лучше — побольше», — съязвила дочь одной из моих пациенток в ответ на мое деликатное предположение, что для некоторых онкологических больных «лучше меньше, да лучше». Пациентка, пожилая итальянка с раком печени и множеством метастаз в брюшной полости, приехала в Массачусетскую клиническую больницу за химиотерапией, операцией или облучением — а лучше все сразу. По-английски она говорила плохо, с сильным акцентом, между словами делала долгие паузы, чтобы отдышаться. Кожа у нее была желтовато-серая, но я опасался, что этот оттенок сменится настоящей желтухой, если опухоль окончательно перекроет желчный проток и пигменты желчи хлынут в кровь. Изнуренная до предела, она несколько раз засыпала во время осмотра. Я попросил ее протянуть руки вперед и поднять ладони, как будто останавливая нападение, — хотел проверить, не проявится ли характерной дрожи, часто предвещающей полное разрушение печени. На счастье, дрожи не обнаружилось, однако в животе слышалось характерное бульканье накопившейся жидкости — скорее всего полной злокачественных клеток.

Дочь, сама врач, следила за мной ястребиным взором. Она обожала мать со всей яростной силой развернутого в обратную сторону материнского инстинкта, что знаменует тот горький момент середины жизни, когда мать и дочь меняются ролями. Она хотела для своей матери самого лучшего ухода и лечения: лучших врачей, лучшую палату с наилучшим видом на Бикон-Хилл — и самых лучших, сильных и верных лекарств, какие только могут купить деньги и положение в обществе.

Однако пациентка, в ее преклонном возрасте, едва ли вынесла бы даже самое мягкое лекарство. Печень у нее находилась на грани отказа, а совокупность малозаметных признаков подсказывала, что и почки почти не работают. Я предложил испробовать паллиативное средство — например, какой-нибудь одиночный препарат химиотерапии, который смягчил бы симптомы. Мне не хотелось назначать жесткий режим, пытаясь излечить неизлечимую болезнь.

Дочь посмотрела на меня так, точно я лишился рассудка.

— Я пришла сюда за лечением, а не утешительной болтовней о хосписе! — заявила она, пылая яростью.

Я обещал подумать и проконсультироваться с более опытными врачами. Возможно, я слишком поторопился с решением, слишком поосторожничал. Однако через несколько недель я узнал, что больная и ее дочь нашли себе какого-то другого врача — должно быть, более охотно пошедшего навстречу их требованиям. Не знаю, от чего в результате умерла пожилая дама — от рака или от лечения.

В 1980-е годы в онкологии раздался еще один голос несогласия — хотя мысли, им выраженные, маячили на окраинах раковой медицины уже несколько веков. По мере того как ни испытания, ни операции не понижали уровня смертности на поздних стадиях болезни, новое поколение хирургов и химиотерапевтов, не способных вылечить пациентов, начало учиться — или переучиваться — искусству заботы о них.

Урок шел нелегко и негладко. Паллиативная медицина — отрасль, сосредоточенная на комфорте пациента и облегчении симптомов, — считалась антиматерией раковой терапии, ее негативным снимком, полным признанием неудачи вместо привычной риторики успеха. Само слово «паллиатив» происходит от латинского palliare — укрывать. Повсеместно считалось, что старания смягчить боль — все равно что попытки скрыть суть болезни, затушить симптомы, вместо того чтобы отважно ринуться в бой с недугом. В 1950-е годы один бостонский хирург, рассуждая о том, как облегчить боль, писал так: «Если постоянную боль не удается снять непосредственной хирургической атакой на саму патологию… облегчения можно достичь лишь хирургическим вмешательством в чувствительные проводящие пути». То есть единственной альтернативой операции была новая операция — все равно что тушить пожар огнем. Болеутоляющие средства на основе опиатов, такие как морфий или фентанил, решительно отвергались. «Без операции, — продолжал наш бостонский хирург, — страдалец обречен на пристрастие к опиатам, физический упадок или даже самоубийство». Этому рассуждению придает особую иронию тот факт, что сам Холстед, изобретая теорию радикальной хирургии, постоянно метался между двумя своими пристрастиями — кокаином и морфием.

Движение за то, чтобы вернуть уходу за безнадежно больными онкологическими пациентами достоинство и здравый смысл, вполне предсказуемо зародилось не в одержимой идеями полного исцеления Америке, а в Европе. Основательницей этого движения стала Сесили Сондерс, английская медсестра, получившая дополнительное образование и сделавшаяся врачом. В конце 1940-х годов Сондерс ухаживала за еврейским беженцем из Варшавы, умиравшим от рака в Лондоне. Он оставил ей все свои сбережения — пятьсот фунтов, — сказав, что хочет «стать для нее окошком в доме». И когда в 1950-е годы Сондерс посетила заброшенные онкологические отделения лондонского Ист-Энда, она начала понимать смысл этого загадочного послания. Ей пришлось иметь дело с умирающими людьми, лишенными достоинства, болеутолителей, а часто даже простейшего медицинского ухода. «Безнадежные» пациенты, заточенные — нередко в буквальном смысле — в комнатах без окон, были изгоями онкологического мира. Им не нашлось места в риторике боя и победы, а потому их просто-напросто вышвырнули, точно искалеченных, непригодных для схватки солдат.

Сондерс придумала — а точнее, воскресила — встречную отрасль медицины: паллиативную. Она избегала выражения «паллиативный уход», считая, что «уход — слишком мягкое слово», которому никогда не завоевать уважения в медицинском мире. Если онкологи не желали заботиться о своих умирающих пациентах, Сондерс привлекала других специалистов — психиатров, анестезиологов, геронтологов, физиотерапевтов, — которые помогали больным умирать без боли и с достоинством. Она физически забирала умирающих из онкологических палат и в 1967 году открыла в Лондоне центр для ухода за больными на терминальных стадиях, вызывающе назвав его «хоспис Святого Христофора» — не в честь покровителя смерти, а в честь покровителя путников.

Движению Сондерс потребовалось десять лет на то, чтобы добраться до Америки и просочиться сквозь заслон оптимизма в онкологические палаты. «Доктора так упорно сопротивлялись идее давать больным паллиативный уход, — вспоминала одна больничная медсестра, — что даже не смотрели нам в глаза, когда мы советовали прекратить бесплодные старания спасти жизни и начать спасение человеческого достоинства… Врачи не переносили запаха смерти. Смерть означала неудачу, а неудача означала их смерть, смерть медицины, смерть онкологии».

Обеспечение предсмертного ухода требовало колоссальной изобретательности, глобальной перестройки всей системы. Клинические испытания, посвященные боли и болеутоляющим средствам — и проводимые с не меньшим пылом и аккуратностью, чем испытания новейших лекарств и хирургических протоколов, — опрокинули несколько догм о боли, продемонстрировали новые, неожиданные основные принципы. Опиаты, щедро и сострадательно применяемые к онкологическим пациентам, вовсе не вызывали у них зависимости, распада личности и самоубийств; напротив — они облегчали мучительный бег по замкнутому кругу тревоги, боли и отчаяния. Разработка новых противорвотных препаратов в огромной степени улучшила жизнь пациентов, проходящих химиотерапию. Первый американский хоспис открылся при больнице Йель-Нью-Хейвен в 1974 году. К началу 1980-х годов хосписы для онкологических больных, организованные по модели хосписа Сондерс, распространились по всему свету. Более всего их насчитывалось в Великобритании, где к концу 1980-х число этих учреждений достигло двухсот.

Сондерс отказывалась причислять свое детище к воинству бьющихся «против» рака. «Обеспечение… терминального ухода, — писала она, — не должно восприниматься как стоящая особняком и принципиально негативная часть атаки на рак. Это не просто фаза поражения, которое трудно признать и которое не сулит никаких бонусов и наград. Фундаментальные принципы паллиативной медицины во многих отношениях ничем не отличаются от принципов, на которых основаны все прочие разновидности медицинского ухода, только вот награда тут совсем иная».

И это тоже было «познание врага».