Лошадь и телега
Лошадь и телега
Я не то чтобы противник оптимизма, но побаиваюсь той его разновидности, что проистекает из самообмана.
Мартин Дэвис об «исцелении» от рака, «Нью-Ингленд джорнал оф медисин»
Железо горячо, и пора ковать без колебаний и промедлений.
Сидней Фарбер в письме к Мэри Ласкер, сентябрь 1965 г.
Одна ласточка весны не делает, а две уже что-то да значат.
К осени 1968 года, когда Бетесда и Мемфис объявили о выдающихся успехах последних испытаний, тектонические плиты онкологии претерпели сейсмические сдвиги. В конце 1950-х годов, по воспоминаниям Де Виты, «для того, чтобы быть химиотерапевтом, требовалось не только обычное мужество, но и мужество убеждения, что рак рано или поздно поддастся лекарствам. Доказательства были насущной необходимостью».
Спустя десять лет ситуация резко изменилась. Случаи излечения лимфобластных лейкозов высокодозной химиотерапией еще можно было счесть причудой природы, но успех той же стратегии при лечении болезни Ходжкина наводил на мысли о глобальном принципе. «Революция началась», — писал Де Вита. Ему вторил Кеннет Эндикотт, директор Национального института онкологии: «Следующий шаг — полное излечение — уже не за горами».
В Бостоне Фарбер решил отметить великолепные новости в привычной для него манере: закатить грандиозный прием. Найти символический повод для праздника оказалось нетрудно. В сентябре 1968 года Фонду Джимми исполнился двадцать один год[13].
Фарбер обыграл это событие как символический двадцать первый день рождения Джимми, совершеннолетие «ребенка, больного раком». Банкетный зал отеля «Стэтлер», рядом с которым клуб «Варьете» в 1950-е годы выставлял сделанный в форме бейсбольного мяча ящик для пожертвований в Фонд Джимми, сиял роскошным убранством в честь колоссального празднества. Список гостей включал череду блистательных друзей Фарбера — врачей, ученых, филантропов и политиков. Мэри Ласкер приехать на прием не смогла, но послала Элмера Бобста представлять Американское онкологическое общество. Национальный институт онкологии представлял Зуброд. Из Бетесды прибыл Кеннет Эндикотт.
Что характерно, в перечне гостей не хватало одного имени — Эйнара Густафсона, известного всем как Джимми. Фарбер знал о его судьбе, расплывчато сообщил прессе, что Джимми жив и здоров, но совершенно намеренно окружил остальное завесой тайны. По утверждению Фарбера, Джимми воплощал идею. Настоящий пациент вернулся к уединенной жизни на ферме в сельском районе Мэна, где поселился с женой и тремя детьми — стал совершенно обычным человеком, что само по себе могло считаться доказательством победы над раком. На тот момент ему исполнилось тридцать два года. Вот уже почти двадцать лет никто не фотографировал его и не приставал с расспросами.
К концу вечера кофейные чашечки унесли прочь, и Фарбер поднялся на сцену в лучах прожекторов. Клиника Джимми, отметил он, сейчас переживает «самое счастливое время в истории науки и медицины». Институты и люди по всей стране — «клуб „Варьете“, киноиндустрия, бейсбольные команды „Бостон брэйвз“ и „Ред сокс“, мир спорта, пресса, телевидение, радио» — все сплотились вокруг рака. И празднуется сегодня в этом зале не день рождения отдельного человека, подчеркнул Фарбер, а сплочение некогда разрозненных сил в одно дружное сообщество, борющееся с болезнью.
Это сообщество с необычайной остротой ощущало, что оно на грани прорыва. Как сформулировал Де Вита, «нашелся недостающий кусочек терапевтической головоломки — эффективная химиотерапия для лечения системного рака». Высокодозная комбинированная химиотерапия сулила излечить все разновидности рака — знай подбирай правильные сочетания. «Химический арсенал, находящийся нынче в руках выписывающих рецепты врачей, — заметил один писатель, — дает им такое же могущество… каким обладал в начале века героический хирург со скальпелем».
Перспектива обрести системное решение для всех типов рака сразу опьяняла онкологов. Равно опьяняла она и сплотившиеся вокруг рака политические силы. Суть могучей, ненасытной и набирающей обороты антираковой кампании воплотилась в слове «война». Для войны требуются противники, оружие, солдаты, раненые, уцелевшие, сторонние наблюдатели, союзники, стратеги, часовые и победы — метафорические аналоги оказалось нетрудно подобрать для всех.
Вдобавок любой войне требуется четкое определение врага. Тогда даже бесформенный противник обретает форму. Рак, меняющее обличье заболевание с колоссальным разнообразием форм и разновидностей, был представлен в виде единой и монолитной общности. Одно универсальное заболевание. Как говорил хьюстонский онколог Исайя Фидлер, по общему мнению, рак имел «одну причину, один механизм и одно лекарство».
* * *
Онкологи-клиницисты предлагали в качестве универсального средства от рака многолекарственную химиотерапию, однако у онкологов-ученых имелась своя теория о единой причине рака: вирусы. Родоначальником этой теории был Пейтон Раус, сутулый и седовласый куриный вирусолог, тихонько гнездившийся в своей лаборатории нью-йоркского Рокфеллеровского института, пока в 1960-х годах его не вытащили из забвения.
В 1909 году (обратите внимание на дату: Холстед уже сворачивает свои исследования по мастэктомии, а Нили еще не предлагает награду за лекарство от рака) тридцатилетнему Пейтону Раусу, основавшему лабораторию в Рокфеллеровском институте, принесли курицу черно-белой породы плимутрок с опухолью на спине. Кто другой не обратил бы особого внимания на редкий пример опухоли у кур, однако неутомимый Раус заручился грантом в двести долларов на изучение куриного рака. Вскоре он диагностировал эту опухоль как саркому, заболевание соединительной ткани, при котором в сухожилиях и мышцах появляются многослойные пласты ромбовидных клеток.
Сперва никто не соотнес труды Рауса о саркоме у кур с проблемой человеческого рака. В 1920-е годы единственными известными причинами возникновения рака у людей были факторы окружающей среды, такие как радий (вспомните лейкемию Марии Кюри) или органические химические вещества (например, парафин или побочные продукты процесса крашения), вызывающие солидные опухоли. В конце восемнадцатого века английский хирург Персиваль Потт предположил, что характерный для трубочистов рак мошонки вызывается хроническим воздействием каминной сажи и дыма. (Мы еще встретимся с Поттом на страницах нашей книги.)
Все эти наблюдения породили новую теорию происхождения рака, получившую название гипотезы соматических мутаций. Эта теория гласила, что канцерогены из окружающей среды, такие как сажа или радий, могут каким-то образом необратимо изменять структуру клеток, тем самым вызывая рак. Однако природа этого изменения оставалась неясной. Очевидно, сажа, парафин и радий обладали способностью вызывать в клетке какие-то фундаментальные нарушения, приводящие к образованию злокачественных клеток. Однако как столь разные факторы окружающей среды могут приводить к одной и той же патологии? Должно быть, не хватало какого-то более системного объяснения — более глубокой фундаментальной теории канцерогенеза.
В 1910 году Раус, сам того не желая, поставил соматическую теорию под сомнение. Экспериментируя с веретеноклеточной саркомой, он инъецировал одной курице клетки опухоли, полученные от другой курицы, и обнаружил, что рак может передаваться от птицы к птице. «Я распространил веретеноклеточную саркому у кур в четырех поколениях, — писал он. — Опухоль быстро растет, проникает в другие ткани, метастазирует и сохраняет всю ту же природу».
Это было любопытное наблюдение — но вполне объяснимое. Рак — заболевание клеточной природы, так что вполне ожидаемо, что он переносится от одного организма к другому вместе с клетками. Однако потом Раус наткнулся на еще более странный факт. В процессе передачи рака от птицы к птице он пропускал клетки через серию фильтров, все более и более мелких клеточных сит, пока собственно клеток-то в растворе уже и не оставалось, а оставалась лишь жидкость, из этих клеток полученная. Раус ожидал, что тут-то рак перестанет передаваться, однако опухоль продолжала образовываться с мрачным упорством, а уровень передачи при исчезновении клеток подчас даже возрастал.
Раус сделал из этого вывод: агентом, передающим рак, является не клетка и не канцерогены из окружающей среды, а какие-то крохотные частицы, таящиеся внутри клеток, — настолько маленькие, что способны пройти через любые фильтры и по-прежнему вызывать у подопытных животных рак. Единственными биологическими частицами, обладающими всеми этими свойствами, были вирусы. Открытый Раусом вирус впоследствии в честь него получил название вируса саркомы Рауса, сокращенно ВСР.
Открытие ВСР, первого вызывающего рак вируса, нанесло сокрушительный удар по теории соматических мутаций и стало сигналом к лихорадочным поискам других вирусов с такими же свойствами. Кое-что найти удалось. В 1935 году Ричард Шоуп, коллега Рауса, сообщил о папилломавирусе, вызывающем бородавчатую опухоль у американских кроликов. Десять лет спустя, в середине 1940-х, стало известно о вирусе, вызывающем лейкемию у мышей, а потом о таком же вирусе для кошек — но по-прежнему не обнаруживалось никаких следов вирусов, вызывающих рак у людей.
В 1958 году, после тридцати лет изысканий, охота наконец увенчалась успехом. Ирландский хирург Денис Беркитт обнаружил агрессивную разновидность лимфомы — впоследствии получившей название лимфомы Беркитта, — эндемически встречающуюся у детей в пораженных малярией областях Центральной Африки. Характер распространения этой болезни заставлял предположить ее инфекционную природу. Проанализировав клетки африканской лимфомы, два британских вирусолога обнаружили в них возбудителя инфекции — причем не малярийного паразита, а вирус рака человека. Этот новый вирус получил название вируса Эпштейна-Барр, или сокращенно ВЭБ, более известный сегодня как возбудитель инфекционного мононуклеоза.
Таким образом, общее количество известных вирусов, вызывающих человеческий рак, теперь равнялось одному. Невзирая на скромность этой цифры, вирусная теория происхождения рака расцвела пышным цветом — отчасти еще и потому, что вирусы были на знамени современности в медицине. Вирусные заболевания, считавшиеся неизлечимыми на протяжении многих веков, нынче стали потенциально предотвратимыми: противополиомиелитная вакцина, предъявленная миру в 1952 году, имела ошеломительный успех, а потому теория, что рак и инфекционные заболевания с медицинской точки зрения являются одним и тем же, оказалась чрезвычайно соблазнительна.
«Рак может быть заразен!» — заявлялось на обложке журнала «Лайф» в 1962 году. Раус получил сотни писем от встревоженных граждан, спрашивавших, как передаются вызывающие рак бактерии или вирусы. Беспочвенные умопостроения вызвали панику и всеобщую истерию. Если рак заразен, утверждали одни, то следует организовать карантин, чтобы предотвратить распространение болезни и отправлять раковых больных в специальные изоляторы, подобно тому как прежде изолировали от общества больных туберкулезом и оспой. Одна женщина, считавшая, что имела контакт с человеком, кашлявшим из-за рака легких, писала: «Можно ли чем-то убить возбудителя рака? Поможет ли окуривание помещений или лучше переехать?»
«Возбудители рака» и в самом деле распространяли заразу, в первую очередь — в умах широкой общественности, а потом и в умах исследователей. Одним из самых пылких приверженцев новой теории стал Фарбер. В начале 1960-х по его настоянию Национальный институт онкологии разработал специальную программу, предназначенную выявлять вирусы, вызывающие злокачественные опухолевые заболевания у людей. По общему стилю и направленности эта программа в точности копировала программу поиска лекарств для химиотерапии. Проект, широко разрекламированный в глазах общественности, получил огромную поддержку. Сотни обезьян в финансируемых НИО лабораториях были инфицированы разнообразными человеческими опухолями в надежде превратить их в вирусные инкубаторы для разработки вакцин. Хотя ни одного канцерогенного вируса из обезьян получить не удалось, оптимизм ученых не убывал. В последующее десятилетие эта программа обошлась НИО в десять процентов бюджета — почти пятьсот миллионов долларов. По контрасту, институтская программа, предназначенная оценить роль диеты в возникновении и протекании рака — вопрос по меньшей мере той же степени значимости, — получила в двадцать раз меньше.
Пейтон Раус угодил на передовые рубежи науки и, превозносимый общественным мнением, после пятидесяти пяти лет забвения получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. На церемонии награждения в Стокгольме 10 декабря 1966 года он поднялся на сцену подобно воскресшему мессии. В своей речи Раус признал, что вирусной теории происхождения рака недостает ясности. «К образованию опухоли имеет отношение лишь небольшое количество вирусов», — сказал он. Однако, упрямо не желая признавать поражение, он отринул идею, что рак может вызываться каким-либо внутриклеточным фактором, например, генетической мутацией. «Прежде любимое объяснение состояло в том, что онкогены вызывают изменения в генах организма — это называли соматическими мутациями. Однако совокупность многочисленных фактов решительно опровергла эти предположения. Ну и что вышло из этой теории соматических мутаций? — брюзжал он. — Самым серьезным ее результатом стало воздействие на исследовательские работы — она действует на своих последователей, как успокоительное».
У Рауса имелось собственное успокоительное: единая гипотеза, что рак вызывается вирусами и ничем иным. Многие его приверженцы, не настроенные воспринимать сложности и исключения, так и рвались проглотить лекарство Рауса. Теория соматических мутация умерла. Ученым, все еще изучавшим воздействие на организм канцерогенов, предлагалось придумать иное объяснение, почему радий или сажа вызывают рак. Возможно, говорили сторонники вирусной теории, эти воздействия провоцируют активацию эндогенных вирусов.
* * *
Таким образом две поверхностные теории были отважно — и, заметим, преждевременно — сшиты в единое целое. Одна теория предлагала причину: вирусы вызывают рак (хотя подавляющее большинство таких вирусов оставалось еще неоткрытым). Вторая предлагала метод лечения: специфические комбинации цитотоксических ядов способны этот рак исцелить (хотя такие комбинации для подавляющего большинства раков еще оставались неоткрытыми).
Однако вирусный канцерогенез требовал более глубокого объяснения: каким образом вирусы — простейшие микробы, передающиеся от клетки к клетке, — вызывают столь глобальное изменение физиологии клетки, ее переход к злокачественности? Успех цитотоксической химиотерапии вызывал не менее фундаментальные вопросы: почему набор ядов общего действия лечит одни формы рака, а на другие никак не влияет?
Очевидно, за всем этим маячило какое-то более фундаментальное объяснение, объяснение, связывающее причину болезни и метод ее лечения. Поэтому некоторые исследователи просили терпения, усердия и времени. «Программа, начатая Национальным институтом онкологии, осмеяна теми, кто утверждает, будто она ставит телегу вперед лошади и ищет лекарство, не найдя причину болезни, — признавал в 1963 году Кеннет Эндикотт, директор НИО. — Мы, безусловно, не нашли еще лекарства от рака. У нас есть десяток препаратов, превышающих качеством те, что были известны нам до начала программы, однако эта разница не очень существенна. Они продлевают жизнь пациента и в какой-то мере облегчают его самочувствие, но только и всего».
Однако ласкеритам было не до нюансов: телега должна была тащить за собой лошадь. «Пора ковать железо, пока горячо», — настаивал Фарбер в письме к Мэри Ласкер. Плацдарм для всесторонней битвы был готов. Оставалось только надавить на конгресс, чтобы тот выделил фонды. «До сих пор не было организовано ни единой большой кампании или целенаправленной работы, получившей адекватную финансовую поддержку», — заявила Мэри Ласкер в открытом письме конгрессу в 1969 году.
Высказанным Ласкер мыслям вторил Соломон Гарб, малоизвестный профессор фармакологии из Миссурийского университета, в 1968 году привлекший внимание общественности книгой «Лекарство от рака: национальная цель». «Основная идея этой книги, — писал Гарб, — состоит в том, что пришла пора поближе приглядеться к исследованиям в области рака и объединить усилия в попытках обрести способ лечить или контролировать этот недуг… Основным препятствием на пути к этой цели до сих пор была хроническая нехватка финансирования — ситуация, о которой обычно молчат. Однако недостаточно только назвать проблему — пусть даже и неоднократно. Очень важно объяснить, как будут использованы дополнительные средства, какие проекты они оплатят, почему эти проекты заслуживают поддержки и откуда возьмутся умелые ученые и технические сотрудники, способные эту работу выполнить».
Книгу Гарба называли «трамплином к успеху» — и ласкериты охотно ею воспользовались. Как и в случае Фарбера, с предписаниями врача не спорили. Гарб прописал именно ту стратегию, что продвигали ласкериты, и потому в их глазах мгновенно превратился в мессию. Его книга стала их библией.
Религиозные культы и движения всегда основаны на четырех основных элементах: пророк, пророчество, книга и откровение. К лету 1969 года крестовый поход против рака приобрел три из четырех необходимых компонентов. Пророком была Мэри Ласкер, женщина, что вывела общественность из темной глуши 1950-х годов на общегосударственный уровень 1970-х. Пророчеством стало осознание возможности лечить лейкемию у детей. Начало этому осознанию положили эксперименты Фарбера в Бостоне, а окончательное подтверждение дал ошеломительный успех Пинкеля в Мемфисе. Книгой стал труд Гарба «Лекарство от рака». Недоставало лишь одного элемента: откровения — знака, что предвосхитит будущее и поразит воображение широкой общественности. И, как случается со всеми великими откровениями, появиться ему предстояло нежданно и таинственно, из ниоткуда. Точно небесное видение в буквальном смысле слова.
В воскресенье 20 июля 1969 года, в 16 часов 17 минут по восточному летнему времени пятнадцатитонный космический корабль безмолвно прорезал разреженную атмосферу Луны и приземлился в скалистом базальтовом кратере. Во все стороны от корабля простирался безбрежный и безжизненный пейзаж — «величественное запустение». «До меня вдруг дошло, — вспоминал один из космонавтов, — что крохотная голубая горошинка — это Земля. Я поднял вверх руку, зажмурил один глаз — и планета исчезла, скрытая кончиком пальца».
Для крохотной, как горошина, голубой планеты, мерцавшей на горизонте, наступил момент подведения итогов. «Это потрясающее научное и интеллектуальное свершение, — писал журнал „Тайм“ в июле 1969 года, — для существа, которое за несколько миллионов лет — что для эволюции всего лишь короткий миг — вырвалось из первобытных дебрей и устремилось к звездам… Блистательное подтверждение оптимистической уверенности в том, что человек способен добиться всего, чего ни пожелает».
Воители крестового похода против рака не могли и мечтать о более ярком примере и символе. Вот оно, столь желанное «запрограммированное усилие» — тщательно спланированное, целеустремленное, размеченное и интенсивно разрабатываемое, — которое достигло поставленной цели в рекордный срок. Когда Макса Фаже, знаменитого конструктора программы «Аполлон», позднее попросили прокомментировать главные научные трудности, которые представляла посадка на Луне, он ответил одним-единственным словом: «Тяга». Складывалось впечатление, что полет на Луну превратился в простенькую технологическую задачку, не сложнее проектирования чуть более мощного, чем обычно, реактивного самолета: увеличьте его в несколько раз, поставьте вертикально и нацельте на Луну, вот и все.
Ласкериты, зачарованно прилипшие к экранам телевизоров в Бостоне, Вашингтоне и Нью-Йорке, первыми ухватились за эту аналогию. Как и Фаже, они верили, что для крестового похода против рака недостает только тяги, толчка вверх, что преобразит размах их усилий и направит ученых прямиком к цели.
Впрочем, они верили, что такая тяга уже найдена. Успехи в лечении детских лейкозов и болезни Ходжкина в их глазах стали доказательством общего принципа, первыми робкими шагами в неизведанном космическом пространстве. Подобно лунному пейзажу, рак тоже являлся воплощением «величественного запустения», однако человечество уже приблизилось к тому, чтобы освоить этот нехоженый край. Мэри Ласкер в письмах отзывалась о войне с раком как о покорении «внутреннего космоса» (в противоположность внешнему космосу), тем самым связывая два этих проекта.
Таким образом, высадка человека на Луне ознаменовала поворотный момент в жизненном цикле крестового похода против рака. В прошлом ласкериты основные усилия направляли на политическое лоббирование в Вашингтоне. Все плакаты и объявления, предназначенные широкой публике, носили просветительский характер. Сами же ласкериты предпочитали действовать за кулисами, манипулировать политиками, а не общественностью.
Однако к 1969 году ситуация в политике переменилась. Листер Хилл, сенатор от штата Алабама и один из самых преданных соратников Мэри Ласкер, проведший в сенате несколько десятков лет, ушел в отставку. Сенатор Эдвард Кеннеди, бостонский союзник Фарбера, с головой погряз в чаппаквидикском скандале (в июле 1969 года машина, которую он вел, потеряла управление на мосту и ушла под воду; находившаяся вместе с Кеннеди секретарша утонула, сенатора признали виновным в бегстве с места аварии и приговорили к условному сроку) и в смысле законодательства фактически канул в небытие. Ласкериты вдвойне осиротели. «Мы оказались в самом худшем положении, — вспоминала Мэри Ласкер. — Фактически вернулись туда же, где были в начале 1950-х, когда… у нас не было друзей в сенате. Нам неизменно сочувствовали, но сочувствовали бездеятельно».
Теперь, лишившись голоса в Вашингтоне и друзей в сенате, ласкериты вынуждены были пересмотреть стратегию своего крестового похода — от закулисных политических интриг к прямой мобилизации населения. Как оказалось, лучшего времени для такого поворота выбрать было нельзя. Успех «Аполлона-11» разительно изменил взгляды ласкеритов на их проект, но, что куда важнее, точно так же резко изменил и взгляды простых граждан на науку. Теперь уже никто не сомневался: если человек сумел покорить Луну, точно так же покорят и рак. Ласкериты даже сочинили лозунг: «Ракета против рака».