Улыбчивый онколог

По всей видимости, американских врачей не заботят неопасные для жизни побочные эффекты лечения рака… Облысение, тошнота и рвота, диарея, закупорка вен, финансовые проблемы, развалившиеся браки, перепуганные дети, потеря либидо, утрата самоуважения и прежнего облика — дело медсестер.

Роуз Кушнер

Обрести свободу возможно лишь с риском для жизни.

Гегель

Зловещее свержение радикальной хирургии с пьедестала несколько обескуражило химиотерапевтов и дало им определенную тему для размышлений. Однако, вдохновленные собственными фантазиями о радикальном лечении, химиотерапевты разработали радикальный арсенал для борьбы с раком на свой лад. Хирургия, традиционное оружие в этой битве, считалась примитивной, неизбирательной и устаревшей. Для полного изничтожения рака теперь требовалась «полномасштабная атака химиотерапией».

Каждое сражение происходит на своем поле боя. В конце 1970-х годов воплощением войны с раком стали отделения химиотерапии. «Наши траншеи и блиндажи», называли их химиотерапевты. Пациент, попадая в отделение, по меткому выражению Сьюзен Зонтаг, автоматически получал гражданство в царстве зла.

В 1973 году журналист Стюарт Олсоп попал в одно из таких отделений Национального института здравоохранения для лечения редкого и толком не диагностированного заболевания крови. Переступив порог больницы, он оказался в дезинфицированной версии ада. «Бродя по клиническому центру, в коридорах или лифтах время от времени натыкаешься на чудовищное подобие человека, оживший ночной кошмар с отвратительно изуродованным лицом или телом», — писал он. Пациентов легко было узнать по рыжеватому оттенку кожи, последствию химиотерапии — под этой рыжиной пряталась характерная бледность вызванной раком анемии. Вся больница напоминала чистилище без малейшей возможности спасения — без выхода. В застекленном санатории, где больные прогуливались для моциона, окна затягивала прочная проволочная сетка, чтобы «узники» отделения в отчаянии не прыгали с карнизов. В отделении царила коллективная амнезия. Для выживания необходима не только память, но и забывчивость. «Хотя это и было раковое отделение, — писал один антрополог, — и пациенты, и персонал тщательно избегали слова „рак“». Пациенты жили набором правил: «принятые на себя роли, строгий распорядок дня, постоянная стимуляция». Неискренняя натужная жизнерадостность (совершенно необходимая солдатам, идущим на бой) придавала отделениям еще более безутешное уныние: в одном крыле, где лежала умирающая от рака молочной железы женщина, «стены коридоров были желтые и оранжевые, а в палатах пациентов — белые в бежевую полосочку». Медсестры прикалывали к нагрудному кармашку халата желтые значки с улыбающейся рожицей. Предполагалось, что это вселяет в больных оптимизм.

Отделения создавали не просто психологические изоляторы, но и физическое микроокружение, стерильный пузырь, в котором можно было адекватно тестировать ключевую теорию онкологической химиотерапии — что рак возможно искоренить смертоносными дозами ядовитых лекарств. Олсоп подчеркивал в своих записках: «Спасение отдельного пациента — не главное. Да, тут прикладывают огромные усилия, чтобы сохранить больному жизнь или хотя бы продлить ее как можно дольше. Однако основная цель тут не в спасении конкретного пациента, а в том, чтобы найти способ спасать всех остальных».

В ряде случаев эксперимент срабатывал. В 1967 году, когда дошел до середины четвертый раунд испытаний Национального проекта адъювантного хирургического лечения, в онкологических отделениях появилось новое лекарство — цисплатин, производное платины, — разработанное на основе старого. Молекулярную основу препарата — атом платины с протянутыми в четыре стороны «ручками» — описали еще в 1890-е годы, однако химики не обнаружили никакого применения для этой прекрасной и симметричной химической структуры. Бесполезное для человечества вещество убрали на полку в лаборатории, да и забыли о нем. Никому не пришло в голову проверить его биологическое воздействие.

В 1965 году биофизик Барнетт Розенберг из Университета штата Мичиган начал исследовать, стимулирует ли электрический ток деление бактерий. Розенберг сконструировал специальный флакон для роста клеток, через который можно было пропускать ток при помощи двух платиновых электродов. Включив ток, Розенберг с изумлением обнаружил, что бактерии перестали делиться вовсе. Изначально он предположил, что это происходит из-за действия тока, однако скоро обнаружил, что электричество тут ни при чем. Платиновые электроды вступали в реакцию с находящимися в питательной среде солями, что приводило к образованию новой молекулы, останавливающей клеточный рост. Это новое химическое вещество, быстро распространяющееся по всей жидкости, и было цисплатином. Подобно всем остальным клеткам, бактериям перед делением требуется реплицировать ДНК. Цисплатин же химически атакует ДНК, при помощи торчащих в стороны молекулярных ручек образует в ней множественные перекрестные связи, тем самым необратимо выводя из строя, что и заставляет клетки прекратить деление.

Для многих пациентов цисплатин воплотил собой новое поколение агрессивной химиотерапии 1970-х годов. Одним из таких пациентов был Джон Клиленд. В 1973 году ему исполнилось двадцать два года, он учился в Индиане на ветеринара и только что женился. В августе, через два месяца после свадьбы, он обнаружил у себя на правом яичке быстро растущую опухоль. В ноябре, во вторник, он побывал у уролога, а в четверг уже попал на операционный стол. Домой он вернулся со шрамом от паха до грудины и диагнозом «метастазирующий рак яичка» — недуг успел охватить лимфоузлы и легкие.

В 1973 году уровень выживания для метастазирующего рака яичек был менее пяти процентов. Клиленд попал в онкологическое отделение при Университете штата Индиана, к молодому врачу по имени Ларри Эйнхорн. Лечение — видавший виды ядовитый коктейль из трех лекарств, разработанный Национальным институтом онкологии в 1960-е годы, — оказало очень слабый положительный результат. Однако Клиленд перенес все процедуры и вернулся домой, исхудав с семидесяти одного до пятидесяти килограммов. В 1974 году, когда он все еще проходил химиотерапию, жена предложила ему посидеть на веранде, насладиться хорошей погодой. Осознав, что от слабости не может подняться, Клиленд разрыдался от унижения — и его унесли в постель, точно ребенка.

Осенью 1974 года прежнюю схему лечения прекратили, Клиленда перевели на другое, столь же неэффективное лекарство. Эйнхорн предложил последнее средство: новый препарат под названием цисплатин. По отзывам клинических исследований, цисплатин, будучи применен у больных с раком яичек, давал некоторый положительный результат, хотя и очень недолгий. Эйнхорн хотел попробовать совместить цисплатин с двумя другими лекарствами и проверить, не улучшатся ли показатели.

Новое сочетание несло в себе неопределенность, зато альтернатива — верную смерть. Клиленд решил рискнуть и 7 октября 1974 года записался «нулевым пациентом» на исследования БВП, новую схему лечения, включающего в себя блеомицин, винбластин и цисплатин («п» в сокращении означает «платина»). Через десять дней он вернулся в больницу на рутинное обследование, где выяснилось, что опухоли в легких исчезли. Потрясенный, вне себя от радости, Клиленд позвонил жене. «Не помню, в каких именно словах, но я все ей рассказал».

Реакция Клиленда на новое лекарство оказалась вполне типичной. К 1975 году Эйнхорн опробовал эту схему на двадцати пациентах и обнаружил стабильный и резкий эффект, фактически беспрецедентный в истории этого заболевания. Зимой 1975 года он представил свои данные на ежегодной встрече онкологов в Торонто. «Подняться на эту трибуну для меня было все равно что лично полететь на Луну», — вспоминал он. К концу зимы 1976 года делалось все яснее: у некоторых пациентов рецидивов не произойдет. Эйнхорн вылечил солидный рак химиотерапией. «Это было незабываемо. В своей наивности я думал — вот она, формула, которой нам всем так долго не хватало».

Цисплатин оказался незабываем и в ином отношении. Это лекарство вызывало неукротимую тошноту и неодолимую рвоту. Больных, принимающих препарат, рвало в среднем по двенадцать раз в день. В 1970-е годы противорвотных средств было крайне мало. Пациентам ставили капельницы для восполнения потери жидкости; некоторые больные тайком проносили в отделение химиотерапии марихуану, обладающую слабым противорвотным действием. В пьесе «Эпилог» Маргарет Эдсон беспристрастно описывает борьбу героини с раком яичников. Профессор английской литературы, проходящая химиотерапию, в мучительных судорогах корчится на полу больничной палаты в обнимку с тазиком. Лекарство, вызывающее эти страдания, не называется, но Эдсон подразумевала именно цисплатин. Медсестры онкологических отделений, ухаживавшие за больными в начале 1980-х годов, до появления новых противорвотных препаратов, в известной степени смягчивших действие этого лекарства, живо вспоминают яростные и внезапные припадки тошноты, выворачивающие пациентов наизнанку. На жаргоне медсестер лекарство получило прозвище «цисрвотин».

Однако эти побочные эффекты, пусть и ужасные сами по себе, считались мизерной платой за чудодейственное во всех прочих отношениях лекарство. Цисплатин стал легендарным средством конца 1970-х, квинтэссенцией принципа о том, как ради исцеления приходится подтолкнуть пациента на край гибели. К 1978 году химиотерапия производными цисплатина приобрела популярность среди онкологов, все возможные сочетания препаратов был испытаны на тысячах пациентов по всей Америке. Капельницы с лимонно-желтой жидкостью стали столь же неотъемлемой принадлежностью онкологических отделений, как и больные в обнимку с тазиками.

Тем временем Национальный институт онкологии превратился в фабрику по изготовлению ядов. Приток денег, обеспеченный Национальным законом о раке, с необычайной силой стимулировал программу поиска новых лекарственных препаратов, приобретшую еще более гигантский размах. Каждый год испытывались сотни тысяч разнообразных веществ. Поиски велись эмпирическим путем — добавляешь препарат в пробирку с раковыми клетками и смотришь, не обладает ли он цитотоксическим действием, — но это уже никого не смущало. Биология рака оставалась столь же малоизученной, как и прежде. «Мы хотим разбираться в этом лучше, стремимся к новым знаниям и добиваемся их, — признавал в 1971 году Говард Скиппер, соратник Фрея и Фрейриха по первым исследованиям лейкемии, — однако не можем позволить себе сидеть сложа руки в ожидании завтрашнего дня, если уже сегодня можем добиться прогресса с помощью тех средств, что у нас есть». Из манящей формулы Эрлиха «волшебная пуля» выпало прилагательное. Войне с раком требовались просто пули — не важно, волшебные или нет.

Из НИО хлынул поток химикатов, и каждый препарат обладал своими уникальными особенностями. Среди них был таксол, один грамм которого извлекали из коры сотен тихоокеанских тисов — молекулярная структура вещества напоминала крылатое насекомое. Адриамицин, открытый в 1969 году, отличался кроваво-красным цветом (именно он вызывал рыжеватый оттенок кожи, замеченный Олсопом у пациентов в онкологических отделениях) и даже в терапевтических дозах давал необратимые осложнения на сердце. Этопозид выделили из ядовитых плодов подофилла щитовидного. Блеомицин, оставляющий на легких сплошные шрамы, принадлежал к числу выделяемых из плесени антибиотиков.

«Верили ли мы, что при помощи всех этих препаратов сумеем вылечить рак? — вспоминал Джордж Канеллос. — Еще как верили! Атмосфера НИО действовала заразительно. Шеф (Зуброд) хотел, чтобы сотрудники переключились на солидные опухоли. Я предложил рак яичников. Другие предлагали рак груди. Мы все хотели начать с крупных медицинских проблем. Об излечении рака говорилось как о деле решенном».

В середине 1970-х годов высокодозные сочетания химиотерапевтических лекарств одержали еще одну знаковую победу. Лимфому Беркитта, опухоль, изначально обнаруженную в Восточной Африке и периодически встречающуюся у детей и подростков в Америке и Европе, удалось вылечить коктейлем из нескольких лекарств, одним из которых стал близкий молекулярный родственник азотистого иприта. Схема лечения была разработана в НИО Иеном Магратом и Джоном Зиглером[16]. Падение очередной агрессивной опухоли под натиском комбинативной химиотерапии еще более укрепило уверенность онкологов в том, что «общее лекарство» от рака будет найдено в самом скором времени.

События внешнего мира также затрагивали онкологию, вливая в институт новую кровь и новые силы. Вначале 1970-х годов в НИО хлынули молодые врачи, не желавшие отправляться на войну во Вьетнаме. (Согласно смутным законодательным постановлениям работа в федеральной исследовательской программе, например, под эгидой НИО, освобождала от призыва.) Таким образом, солдаты, уклонившиеся от призыва на одну войну, вступали в другую. «Уровень кандидатов взлетел до небес. Новые сотрудники отличались блестящим умом и бездной энергии, — говорил Канеллос. — Они так и рвались проводить новые испытания, пробовать новые разновидности лекарств». В НИО и его академических подразделениях по всему миру бурно развивался язык для названий новых схем лечения: АБВД, БЭП, Ц-МОПП, Хла-ВИП, CHOP, ACT.

«Не бывает потенциально неизлечимых раков, — самонадеянно заявил средствам массовой информации один специалист по раку яичников. — В некоторых случаях шансы неизмеримо малы, однако возможность все равно остается. Это все, что нужно знать пациентам, и все, что они хотят знать».

Разбухшие от финансовых вливаний сундуки НИО также стимулировали масштабные и дорогостоящие межинститутские исследования, позволяющие академическим центрам разрабатывать все более мощные варианты цитотоксических лекарств. Онкологические больницы, поддерживаемые грантами Национального института онкологии, образовали эффективный и могучий механизм по проведению испытаний. К 1979 году НИО одобрил создание в США двадцати универсальных онкологических центров — больниц с большими онкологическими отделениями под управлением профессиональной группы хирургов и химиотерапевтов при поддержке психиатров, патологоанатомов, радиологов, социальных сотрудников и вспомогательного персонала. Больничные экспертные советы, в чьи функции входило одобрять и координировать эксперименты на людях, перестроили так, чтобы исследователи пробивали себе путь с минимумом помех.

Это был метод проб и ошибок на грандиозной общечеловеческой шкале — и, пожалуй, метод просто ошибок. Например, одно из спонсируемых НИО клинических исследований пыталось улучшить результаты Эйнхорна в лечении рака яичек, вдвое повысив дозу цисплатина. Токсичность удвоилась, а дополнительного терапевтического эффекта не последовало. В другом изматывающем испытании, получившем название «восемь в одном», детям с опухолями мозга в один и тот же день давали восемь различных лекарств. Как было нетрудно предсказать, осложнения и побочные эффекты оказались крайне тяжелыми: пятнадцати процентам больных потребовалось переливание крови, шесть процентов было госпитализировано с опасными инфекциями, у четырнадцати процентов были поражены почки, три процента потеряло слух, и один ребенок умер от септического шока. Несмотря на столь резкое повышение доз, эффективность схемы оставалась минимальной. Большинство детей, принявших участие в проекте «восемь в одном», умерли вскоре по завершении испытаний, проявив лишь самый незначительный ответ на химиотерапию.

Эта картина повторялась с удручающей регулярностью для самых разных форм рака. Например, для метастазирующего рака легких комбинативная химиотерапия увеличивала продолжительность жизни на три-четыре месяца, для рака толстой кишки — меньше чем на полгода, для рака молочной железы — почти на год. Разумеется, для человека, обреченного на смерть, дополнительный год жизни имеет огромное значение, но лишь самый яростный фанатик откажется признать, что все это еще крайне далеко от «исцеления». За 1984–1985 годы, в разгар самой агрессивной экспансии химиотерапии, на эту тему опубликовали почти шесть тысяч научных статей, однако ни в одной из них не содержалось новой стратегии окончательного исцеления поздних стадий солидного рака методами комбинативной химиотерапии.

Подобно безумным картографам, химиотерапевты лихорадочно вычерчивали все новые и новые схемы, как победить рак. МОПП, сочетание, оказавшееся успешным для болезни Ходжкина, испытали во всех возможных комбинациях на раке молочной железы, легких и яичников. Клиническим испытаниям подвергались все новые и новые сочетания — каждое новое агрессивнее предыдущих, каждое помечено своим загадочным, почти не поддающимся расшифровке названием. Роуз Кушнер, к тому времени член Национального экспертного совета по онкологии, предостерегала врачей о пропасти, возникающей между ними и их пациентами. «Говоря, что побочные эффекты выносимы и приемлемы, онкологи имеют в виду, что от этого не умирают, — саркастически писала она. — Но если вас выворачивает наизнанку с такой силой, что лопаются сосуды в глазах… они не считают это достойным упоминания. Врачей совершенно не волнует, облысеете ли вы… Улыбчивый онколог понятия не имеет, тошнит ли его пациентов».

Языки страдания разделились. С одной стороны стояли «улыбчивые онкологи», а с другой — их пациенты. В пьесе Эдсон «Эпилог» профессия врача представлена не в лучшем виде. Молодой онколог, олицетворяющий этот раскол, опьяненный ощущением всемогущества, изливает потоки бессмысленной чуши — несуществующих лекарств и сочетаний, а его пациентка, профессор английской литературы, смотрит на него в немом ужасе и ярости: «Гексаметофосфацил с винплатином для усиления эффекта. Первое — триста миллиграммов, второе — сто миллиграммов. Сегодня третий день второго цикла. Оба цикла — дозировка по полной».