7.2. Абдоминалгический синдром
7.2. Абдоминалгический синдром
Клиницистам в практической деятельности часто приходится сталкиваться со случаями возникновения абдоминальных болей, которые не связаны с органическими заболеваниями ЖКТ и гинекологической сферы, но которые представляют определенные диагностические трудности (Feinmann С., 1990; Jenkins P. L., 1991; Britt H., 1994; Loizeau E., 1995). Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий (Garber J., Zeman J., Walker L. S., 1990). Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречается у 90—95% детей, страдающих нарушениями функций ЖКТ (Hoftenberg EJ. et al., 1997). Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущее проявление встречается в 30% случаев. Психогенный характер хронических болей определяется у 40% пациентов с абдоминалгиями (Silverberg M., 1991). В этом контексте можно привести данные большого эпидемиологического исследования острых болей в животе. В работе Р.Б.Тейлора (1991) было показано, что острые боли в животе являются основной жалобой по крайней мере у одного из 20 больных, поступающих в отделение неотложной помощи. Интересно, что наиболее частым окончательным диагнозом в данном исследовании была «боль в животе неясной этиологии» (41,3%). Три других наиболее распространенных состояния также не требовали хирургического вмешательства: гастроэнтерит (6,7%), воспалительные заболевания органов таза (6,7%) и инфекции мочевого тракта (5,2%). Наиболее распространенная хирургическая патология — аппендицит — встречалась лишь в 4,3% случаев. Поданным исследования, проведенного в Москве, около 1/3 оперативно удаленных отростков у больных с диагнозом аппендицит при последующем гистологическом исследовании оказались нормальными. Представленные результаты свидетельствуют о том, что У большинства больных острые боли в животе вызваны нехирургическими заболеваниями и, довольно часто, правильный диагноз поставить не удается.
Следует подчеркнуть, что абдоминалгий, которые мы рассмотрим далее, имеют, как правило, полифакторную этиологию и патогенез, главными звеньями которых выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания. Часто в литературе подобные боли обозначаются расплывчатым термином «неорганические».
Рассматриваемым абдоминальным болям посвящено немало работ. В Российском центре вегетативной патологии были проведены специальные исследования пациентов с болями в животе «неорганического» характера (Яхно Н.Н., Шкроб Е.О., 1991). Следует сразу отметить, что достаточно часто встречались пациенты, неоправданно лечившиеся по поводу различных предполагаемых заболеваний внутренних органов брюшной полости, диагноз которым был поставлен на основании выраженных субъективных ощущений, практически не подтвержденных результатами дополнительных исследований. Было показано, что абдоминальные боли у пациентов с так называемыми соляритами, ганглионевритами обычно тесно связаны с расстройствами аффективной сферы, перенесенными эмоциональными стрессами или нарушениями вегетативной регуляции, а не с инфекционным поражением вегетативных сплетений и узлов. Соматический генез болей у этих больных при тщательнейшем обследовании был исключен. Тем самым была убедительно доказана определенная «мифологичность» таких диагнозов, как солярит, соляралгия, соляропатия и т.д., до недавнего времени достаточно популярных (Вейн A. M. и др., 1991). Клинический феноменологический анализ абдоминалгий, проведенный в этой работе, позволил разделить их на три группы: абдоминальная мигрень, абдоминалгий тетанического гипервентиляционного характера и психогенные абдоминалгий. Кстати, большинство больных с «соляритами» оказались в группе психогенных абдоминалгий.
Рассмотрим следующие варианты абдоминальных болей:
1. Абдоминалгий психогенной природы (абдоминалгий, в патогенезе которых преобладают психогенные механизмы).
2. Абдоминалгий при психических заболеваниях.
3. Абдоминальная мигрень.
4. Абдоминалгий при эпилепсии.
5. Абдоминалгий при тетании.
6. Абдоминалгий при периодической болезни.
7. Абдоминалгий при порфирии.
8. Абдоминалгий вертеброгенной и мышечной природы.
9. Абдоминалгий при некоторых органических заболеваниях нервной системы.
10. Абдоминалгий при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии.
Абдоминалгий психогенной природы (абдоминалгий, в патогенезе которых преобладают психогенные механизмы)
На основании вышеуказанных критериев для психогенной боли любой локализации и собственных данных были разработаны специальные ведущие и дополнительные критерии психогенных абдоминальных болей (Шкроб Е.О., 1991; Молдовану И.В., 1998). По мнению указанных авторов, ведущими критериями являются:
1. Боли в животе без органических изменений внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли.
2. Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:
а) определенная временная связь между объективными дистрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
б) связь между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
в) наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли: наличие в анамнезе в окружении больного абдоминалгий (модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, выявление психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т.д.
3. Абдоминальные боли не являются признаком психического эндогенного заболевания.
К дополнительным критериям были отнесены:
1. Необычность клинических проявлений и течения абдоминальных болей и их несхожесть с известными соматическими страданиями.
2. Изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.).
3. Присутствие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность»).
4. Выявление у больного эмоционально-личностных расстройств.
5. Диссоциация между выраженностью боли и поведением больного.
6. Определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств.
7. Выраженный психовегетативный синдром и склонность к пароксизмальному течению.
Необходимо выделить несколько аспектов, касающихся предложенных критериев.
Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что дистресс, переживания могут выявить или обострить соматическое страдание, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных причин болезни, требуются умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. В этой связи важно также уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых дистрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные авторами дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как не требуют целенаправленного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в).
Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативного криза — достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника. Показано, что абдоминалгии у женщин, страдающих депрессией, являются более неблагоприятными с точки зрения прогноза лечения и длительности болезни (Muris J. W., 1996).
Патогенез психогенных абдоминалгий связан с формированием сложного комплекса патологических цереброабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными, эндокринными и гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной интрацептивной перцепции. Сказанное приводит к нарастанию тревоги, которая в дальнейшем еще больше усиливает вегетативную дисфункцию.
Абдоминалгии при психических заболеваниях
Среди пациентов психиатрических клиник, жалующихся на боль, абдоминалгия занимает третье место. Существуют различные описания подобных болей. Их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие особенности проявления заболевания, как отсутствие связи между болью и топографией органов, изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания «окраски» болей («кусающие», «выкручивает», «печет» и т.д.). Обычно отмечают также и диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением, аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических нарушений. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных сенесто-ипохондрические и депрессивные нарушения эндогенного происхождения, при которых абдоминальные боли являются лишь частью проявлений клинической картины заболевания (Risser W. L. et al, 1987).
Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда «боль в животе» является сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного.
Абдоминальная мигрень
Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых. Боль интенсивная, диффузная, но может иногда локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей — от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: наличие связи абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при доплерографии (особенно во время пароксизма).
Абдоминалгии при эпилепсии
Боли в животе могут быть проявлением простого парциального припадка с вегетативно-висцеральными проявлениями или проявлением вегетативно-висцеральной ауры. При этом характерно распространение болей и неприятных ощущений, иногда в сочетании с тошнотой, от живота вверх к голове, после чего наступает выключение сознания и (или) появляются различные парциальные нарушения или разворачивается генерализованный приступ. Отмечено, что абдоминальные боли при эпилепсии более характерны для локализации очагов в правом полушарии, что подчеркивает его особую роль в формировании алгических и вегетативных проявлений.
Диагностическими критериями абдоминальных болей эпилептической природы являются пароксизмальность и кратковременность (секунды, минуты) приступа на фоне других проявлений эпилепсии: выраженные аффективно-вегетативные проявления, наличие в самом приступе ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа, специфические изменения на ЭЭГ.
Абдоминалгии при тетании
Важной чертой болей при тетании является их периодический, спазматический и болезненный, крампиальный (от англ, cramp — судорога, спазм) характер. Боли могут проявляться как пароксизмально, так и перманентно. В последнем случае больные жалуются на «колики», ощущение сокращения, сжатия, спазмов в животе. В диагностике тетанической природы абдоминалгий имеют значение: выявление парестезии и мышечно-тонических феноменов в конечностях (крампи, феномен руки акушера, педальные или сочетанные карпопедальные спазмы); симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Труссо—Бонсдорфа); ЭМГ изменения (дуплеты, триплеты при проведении ишемической пробы с гипервентиляцией) при исследовании мышц в первом межпальцевом промежутке; гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия (Молдовану И.В., Яхно Н.Н., 1985).
Идентичные по характеру боли встречаются также и при гипервентиляционном синдроме, для которого тетанические нарушения (повышенная нервно-мышечная возбудимость) являются достаточно характерными (Вейн A. M., Молдовану И.В., 1988).
Патогенез абдоминальных болей при тетании обусловлен повышенной нервно-мышечной возбудимостью, связанной с возникновением мышечных сокращений и спазмов в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре, нарушением минерального баланса, выраженной вегетативной дисфункцией. При гипервентиляционном синдроме наряду с вышеуказанными сдвигами важное значение имеет ряд психологических характеристик аффективного и когнитивного плана.
Абдоминалгии при периодической болезни
В 1948 г. E. M. Reiman описал 6 случаев заболевания, которому он дал название «периодическая болезнь». Заболевание характеризуется периодически возникающими приступами острых болей в животе и суставах, сопровождающихся подъемом температуры до высоких цифр (40—42°С). Подобные состояния длятся несколько дней, после чего исчезают, но через некоторое время вновь возникают (отсюда термин «периодическая»). Пароксизмы болей напоминают картину «острого живота». Отмечаются тошнота, рвота, понос; пальпация обнаруживает резкое напряжение мышц передней стенки живота, резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга. С учетом того, что боль в животе, помимо лихорадки, сопровождается также повышением СОЭ и лейкоцитозом, нередко эти больные подвергаются оперативным вмешательствам, а часть из них и повторным. У таких пациентов описан феномен «географического живота», характеризующегося наличием на животе многочисленных послеоперационных рубцов (Гращенков Н.И., Вейн A. M., Соловьева А.Д., 1964).
Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако чаще всего она проявляется у представителей определенных этнических групп, главным образом у жителей региона Средиземного моря (евреи, арабы, армяне).
Патогенез этой болезни и в наши дни до конца не ясен. Предполагают, что в ее основе лежит полисерозит, где ведущим механизмом является периодическое нарушение проницаемости сосудистой стенки. Неблагоприятный прогноз при периодической болезни обусловлен развитием у этих пациентов вторичного амилоидоза почек, хронической почечной недостаточности и синдрома периферической вегетативной недостаточности.
Абдоминалгии при порфирии
Порфирии — большая группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов заболевания является перемежающаяся порфирия. Ведущий признак указанной формы болезни — абдоминальный синдром: периодически возникающая коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К боли могут присоединиться рвота, запор и реже диарея. Патогномоничным является вьщеление мочи красного цвета (симптом «бургундского вина»), интенсивность которого зависит от выраженности заболевания. Отмечено, что употребление барбитуратов (в качестве снотворных средств) провоцирует у этих больных обострение заболевания, что проявляется появлением мочи красного цвета. Специальный анализ выявляет положительную реакцию на порфобилиноген в кале и уропорфирин в моче. По мере прогрессирования болезни присоединяются признаки поражения и нервной системы (полиневропатии, радикулопатии).
Абдоминалгии вертеброгенной и мышечной природы
Боли в животе могут возникнуть вследствие дегенеративных изменений в позвоночнике, спондилеза, туберкулеза, опухолей или травм позвоночника. Возникновение болей в животе реализуется через вегетативно-иррититивные, корешковые, висцеромоторные, миофасциальные механизмы. Миофасциальные синдромы живота (поражение прямой и косых абдоминальных мышц) могут формироваться не только на фоне вертеброгенной патологии, но также и в результате длительного мышечного напряжения (спорт — гребля), травмы брюшной стенки и других невертеброгенных причин. Важными характеристиками подобных болей являются связь с движением туловища, изменением внутрибрюшного давления, ограничением движений, чаще характеризуется односторонней локализацией и сочетанием с болью в пояснице и спине перманентного характера. При миофасциальных болях выявляют болезненные при пальпации мышцы, триггерные точки. Следует отметить, что корешковые синдромы на грудном уровне позвоночника встречаются редко, и поэтому абдоминалгии корешкового характера довольно редки.
Нередко при болях в животе или грудной клетке врачи пользуются термином «межреберная невралгия». Однако следует заметить, что под маской этого термина чаще всего выступают миофасциальные, корешковые боли или постгерпетическая невралгия. Межреберную невралгию, как самостоятельную нозоологическую форму, в настоящее время не выделяют.
Абдоминалгии при органических заболеваниях головного и спинного мозга
В неврологической практике в настоящее время наиболее часто боли в животе могут встречаться при сухотке спинного мозга. При этом заболевании они проявляются так называемыми «табетическими кризами» — отличающихся внезапностью возникновения, острыми, схваткообразными, «рвущими» по характеру болями, быстро достигающими максимальной выраженности. Боль чаще локализуется в эпигастрии, но может иррадиировать в левое подреберье или же в область поясницы. Периодически усиливаясь, рассматриваемая боль может сохраняться в течение нескольких дней. Возможны сочетания с нарушениями функций ЖКТ. Для диагностики важны серологические исследования и анализ неврологической симптоматики.
Патогенез этих абдоминалгии окончательно не ясен. Предполагают, что органические изменения нервной системы при спинной сухотке нарушают ноцицептивно-антиноцицептивные соотношения (на уровне «воротного контроля»), формируя условия для возникновения пароксизмальных болевых проявлений.
Значительно реже абдоминалгии могут наблюдаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Острая боль в животе описана и встречается при острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. Абдоминалгии при опухолях IV желудочка характеризуются выраженной интенсивностью, сопровождаются спонтанной рвотой без предшествующей тошноты. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли.
Абдоминалгии при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии
В последние годы все очевиднее становится тот факт, что психические факторы и вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (психогенных) заболеваний ЖКТ (Creed E, Craig Т., Farmer R., 1988; Sandhu G. S., 1995; Drossman D. A., 1996). При этом существуют две ситуации, когда абдоминалгический синдром может быть главным или одним из ведущих проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии.
Синдром раздраженного кишечника — хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетающихся с расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительностью расстройств не менее 3 мес. при отсутствии органических изменений ЖКТ, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов — от нескольких минут до нескольких часов. В 90% случаев боль сопровождается дисфункцией кишечника (понос или запор).
Наиболее признанными критериями синдрома раздраженного кишечника являются:
1. Наличие абдоминальных болей без органических изменений желудочно-кишечного тракта.
2. Расстройства стула.
3. Клинические проявления постоянны или периодические и продолжаются более 3 мес.
4. Отсутствие других заболеваний у пациента, которые могли бы объяснить генез имеющихся расстройств.
Этиология и патогенез до сих пор не выяснены. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 70—90% больных с синдромом раздраженного кишечника. На наш взгляд, вполне допустимо рассматривать этот синдром как вариант надсегментарной вегетативной патологии в рамках синдрома вегетативной дистонии (психовегетативного синдрома), где основной «заинтересованной» системой оказывается желудочно-кишечный тракт.
Синдром желудочной диспепсии проявляется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, которые появляются периодически, держатся не менее месяца, не связаны с физическими упражнениями и не исчезают в течение 5 мин отдыха. Болевой синдром при диспепсии во многом идентичен болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, как правило, сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, сопровождаются отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту и иногда снижением аппетита. Пациентов, как правило, беспокоят также урчание, чувство переливания и усиление перистальтики. Чаще у больных развивается понос, реже — запор. Однако надо отметить, что подобные расстройства, несмотря на то, что они беспокоят больных, причиняя им многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность пациентов.