10 Джейсон. Секрет в том, чтобы жить настоящим

Мы не можем поменять карты, которые нам выпали, но можем изменить стиль игры.

Рэнди Пауш, профессор информатики университета Карнеги-Меллон; автор «Последней лекции»; умер от метастатического рака поджелудочной железы 5 июля 2008 года в возрасте 47 лет

Нужно жить настоящим, ловить каждую волну, находить вечность в каждом моменте. Дураки стоят на своем острове возможностей и ищут другую землю. Другой земли нет. Нет другой жизни, кроме этой.

Генри Девид Торо

Друг однажды сказал мне: «Мы счастливы настолько, насколько счастлив наш самый несчастный ребенок». Это правда. Как хирург, я счастлив так же, как мой самый больной пациент. Я переживаю за своих пациентов до и после операции и боюсь, что что-то пойдет не так, даже если уверен, что все прошло идеально. Я полагал, что через несколько лет работы волнение отступит, но у меня редко бывают моменты, когда я не думаю о пациентах. Я проверяю их карты утром и вечером, внимательно изучаю каждый жизненный показатель, каждую пометку медсестры, результат каждого анализа. Я связываюсь с коллегами, если вижу, что они назначили рентген или компьютерную томографию. Любая деталь имеет большое значение. Если не обратить внимания на результат хотя бы одного анализа, то дело рискует закончиться катастрофой, которую можно было бы предотвратить.

Я переживаю за своих пациентов до и после операции и боюсь, что что-то пойдет не так, даже если к этому нет никаких предпосылок

Я не беспокоюсь о своих пациентах только в двух случаях: когда нахожусь с ними в операционной или когда они мертвы. Я не отношусь к операциям легкомысленно, прекрасно понимаю, что необходимо оставаться сосредоточенным, не думать о постороннем и не теряться. Мастерство хирурга заключается в ментальной силе и способности не терять концентрации в сложных ситуациях, при предельной усталости и воздействии таких отвлекающих факторов, как телефонные звонки и сообщения на пейджер. Тем не менее операционная не является для меня источником стресса. Там моя команда, моя музыка (обычно Тупак или Пандора) и мои шутки (над которыми все всегда смеются, вне зависимости от того, смешные они или нет). Я концентрируюсь на ходе операции, обучении практикантов и поддержании легкой и позитивной атмосферы в помещении. Я всегда общаюсь с пациентами до и после операции, но это не имеет никакого значения в операционной. Не важно, кто мой пациент, добрый он или настоящий мерзавец, богатый или бедный, любящий всех на свете или убежденный расист (как парень с татуировкой в виде свастики, которому я недавно пересаживал почку). У большинства пациентов, которым я проводил трансплантации печени, была сложная жизнь, и они часто делали неправильный выбор с точки зрения своего здоровья. Однако я их не осуждаю и уж точно не берусь утверждать, что понимаю, какую жизнь они вели до операции.

Я чувствую себя ужасно, когда пациенты умирают, и ощущаю свою вину, но со временем у меня развился мощный защитный механизм, позволяющий мне двигаться дальше.

Я не беспокоюсь о своих пациентах только в двух случаях: когда нахожусь с ними в операционной или когда они мертвы.

Я прекрасно помню большинство пациентов, которым делал пересадку за последние 10 лет, а подробности их операции сохранились в моей памяти до последнего стежка. Иногда я не могу вспомнить их лица или членов их семей, но, заглянув в карту, я воспроизведу каждую деталь операции: опишу расположение печени, расскажу, как я справился с верхней манжетой и каким было кровотечение из полой вены. Лучше всего я помню проблемных пациентов со сложным восстановительным периодом, долгим послеоперационным курсом или повторными операциями.

Операционная не является для меня источником стресса. Там моя команда, моя музыка (обычно Тупак или Пандора) и мои шутки (над которыми все всегда смеются, вне зависимости от того, смешные они или нет).

В этом и заключается грустный аспект хирургии: большинство наших пациентов прекрасно восстанавливается после операции, но основное время мы тратим на мысли о тех, кто чувствует себя плохо. Одной из причин, которые привели меня в трансплантологию, помимо любви к иммунологии и ошибочного убеждения, что такая профессия будет привлекать ко мне женщин на вечеринках, является пожизненная связь с каждым из моих пациентов. Я встречаюсь с ними, пока они находятся в листе ожидания, во время пребывания в больнице после трансплантации и потом на регулярных приемах. Это частично связано с нежеланием пациентов доверить свое здоровье кому-то другому, кроме человека, пересадившего им новые органы. Более того, они принимают иммуносупрессивные препараты, из-за чего лечить их сложнее, чем других пациентов. Из-за препаратов, подавляющих иммунитет, банальные заболевания могут стать смертельно опасными, несложные операции рискуют обернуться катастрофой, раны не заживают, кишечные анастомозы (соединения) расходятся. Быть частью их выздоровления – большая честь, но также и ноша.

Некоторые пациенты производят на меня неизгладимое впечатление. Джейсон стал одним из таких людей. Впервые я встретил его в трансплантационной клинике в 2011 году. Его прием был назначен на 10:30 в четверг. Я задерживался на нефрэктомии[104] и был вынужден прийти на консультацию к Джейсону в хирургическом костюме и белом халате.

Джейсон сидел у двери, ожидая меня. Помню, я удивился, насколько молодо он выглядел (в то время ему было 30). С ним пришли родители, сестра и брат. Они нервничали, но были готовы оказать поддержку. Меня поразила эта картина, поскольку я привык к более возрастным пациентам, многие из которых были алкоголиками или болели гепатитом С. Часто они происходили из неблагополучных семей и, как следствие, не могли заручиться поддержкой родственников. Джейсон выглядел вполне здоровым. Выдавал его только желтый оттенок белка глаз, который ни с чем невозможно спутать.

Лучше всего я помню проблемных пациентов со сложным восстановительным периодом, долгим послеоперационным курсом или повторными операциями.

Мы начали беседовать, и я узнал, что Джейсон работал учителем истории в старших классах одной из школ Висконсина. Ему особенно нравилась европейская история, и он очень любил Шотландию, куда впервые поехал еще в колледже. Его болезнь (по крайней мере, та ее часть, которая поразила печень) началась именно во время той летней поездки. Все началось с кожного зуда, который сначала показался ерундой, но со временем его стало все сложнее игнорировать. Затем появилась сильнейшая сонливость: каждое утро ему приходилось буквально вытаскивать себя из постели. Много лет назад (в нежном возрасте 15 лет) у него диагностировали болезнь Крона[105], но она была под контролем. В этот раз проблема заключалась в чем-то другом.

Он боролся с неприятными ощущениями максимально долго, но в одно особенно тяжелое утро Джейсон с трудом встал с постели, прошел в ванную, взглянул на свое изможденное лицо в зеркало и ужаснулся: его глаза стали ярко-желтыми. Он был достаточно умен, чтобы понять, что это плохой знак.

Появление желтого оттенка почти всегда является плохим признаком, а безболезненная желтуха, при которой человек желтеет, не испытывая боли в животе, особенно опасна. Обычно она свидетельствует о двух проблемах: либо о заблокированном раковой опухолью желчевыводящем протоке (это может быть рак поджелудочной железы или желчевыводящего протока), либо о печеночной недостаточности (если вы все же испытываете боль, то у вас, возможно, холедохолитиаз[106]. Его обычно лечат путем удаления желчного пузыря и помещения стента в желчевыводящий проток. Холедохолитиаз менее опасен, чем рак или печеночная недостаточность).

Одной из причин, которые привели меня в трансплантологию, помимо любви к иммунологии и ошибочного убеждения, что такая профессия будет привлекать ко мне женщин на вечеринках, является пожизненная связь с каждым из моих пациентов.

Позднее на той же неделе Джейсон обратился к своему терапевту (если сказать врачу, что ты пожелтел, то ему удастся найти для вас время в плотном графике), который назначил ему анализы, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. На следующей неделе он был на консультации у гепатолога (специалиста по печени). Именно гепатолог сообщил Джейсону, что у него тяжелое заболевание печени, вызванное первичным склерозирующим холангитом[107] (ПСХ), которое ведет к циррозу и необходимости трансплантации печени. Джейсон также узнал, что воспалительные кишечные заболевания (включая язвенный колит и болезнь Крона, диагностированную у пациента) приводят к развитию ПСХ и что ему в будущем может понадобиться трансплантация.

Джейсон воспринял новости спокойно. Он был сдержанным и уравновешенным человеком. Если он и испугался, то умело скрыл свой страх от семьи. Со временем состояние его здоровья стабилизировалось, и он смирился со своей жизнью, как этого и ожидали родственники. Джейсон храбро нес свою ношу, продолжал учиться на учителя старших классов и путешествовать по всему миру. Он даже свозил два класса в тур по Европе, выступив в качестве организатора. Он жадно читал и ничто не любил так сильно, как вдохновлять молодых людей ценить мир вокруг них.

Из-за препаратов, подавляющих иммунитет, банальные заболевания могут стать смертельно опасными. Быть частью выздоровления пациентов – большая честь, но также и ноша.

К сожалению, его болезни было наплевать на его личностные качества. Джейсон стремительно терял энергию. Он старался этому сопротивляться, но в итоге снова с большим трудом стал выбираться из постели. Его тело отекало, и желтуха вернулась. Он провел две недели, читая о ПСХ, болезнях печени и трансплантации органа. К тому моменту, когда он пришел в мою трансплантационную клинику в четверг утром, он был прекрасно осведомлен об этой теме, хоть и надеялся, что ему это не потребуется.

Хоть я и опаздывал почти на два часа, я решил познакомиться с Джейсоном поближе. Он удивительно позитивно относился к жизни и был прирожденным учителем: это стало очевидно, когда он начал рассказывать мне о Наполеоне, Шотландии и европейской истории, о которой я так мало знал. Он распрашивал меня о моей жизни, о работе хирургом, об учебе и о методах обучения студентов-медиков и резидентов. Мне очень понравилось говорить с Джейсоном, и я представил, что он мог быть другом (обычно я не рассматриваю своих пациентов с такой точки зрения, и это, наверное, к лучшему).

Появление желтого оттенка почти всегда является плохим признаком, а безболезненная желтуха, при которой человек желтеет, не испытывая боли в животе, особенно опасна.

Я рассказал Джейсону о листе ожидания, об операции по пересадке печени, о рисках и восстановительном периоде. Мы обсудили возможность получения печени у живого донора (если бы член его семьи или друг пожертвовал ему половину своей печени) и у умершего. Учитывая опасность болезни Джейсона, он имел высокие шансы на получение печени от умершего донора. Ответив на все вопросы его родственников, я вышел из кабинета. Моя жизнь продолжалась, и я забыл о Джейсоне, однако его жизнь была поставлена на «паузу».

Через несколько недель в два часа ночи мне позвонила Анжела, один из координаторов Организации трансплантационной координации[108]. Она сказала: «У нас есть печень. Группа крови А».

Я сел в постели. Обычно я помню, кто находится на первых местах в списках для каждого типа крови, особенно если у меня есть пациент с высоким показателем MELD. На той неделе показатель MELD Джейсона был 37, что сделало его первым в списке. Я знал, что печень скоро появится.

«Расскажите мне подробнее», – попросил я Анжелу. «Мужчина, чуть за 60, – ответила она. – Смерть мозга наступила в результате инсульта».

Я надеялся получить для Джейсона идеальную печень, например, от 22-летнего молодого человека, погибшего в автомобильной аварии или в результате пулевого ранения в голову. Дело не в том, что печень 60-летнего донора плоха: мы регулярно используем печень доноров, которым за 70. Если предимплантационная биопсия показывает хорошие результаты, то печень должна функционировать нормально. Это чудесный орган, который способен к росту и самоисцелению. Тем не менее чем старше печень, тем меньше жизни в ней остается.

Система распределения органов построена таким образом, чтобы следующий доступный трансплантат достался самому больному пациенту.

К сожалению, с момента нашей последней встречи несколько недель назад состояние Джейсона значительно ухудшилось, и он ежедневно рисковал быть исключенным из списка кандидатов на пересадку. Если бы я решил дождаться печени более молодого донора, то, скорее всего, подписал бы ему смертный приговор. Кто знал, когда появится следующий трансплантат? Кто мог гарантировать, что он будет лучше этого?

Стюарт Нехтле, один из моих наставников, говорил, что когда пациент становится первым в листе ожидания и появляется доступная печень, то это его печень. Система распределения построена таким образом, чтобы следующий доступный трансплантат достался самому больному пациенту. Кроме того, когда трансплантационный центр по какой-то причине обходит стороной пациента с высоким показателем MELD, то пациент рискует умереть в процессе ожидания следующего органа.

«Хорошо, Анжела, – сказал я. – Мы ее берем».

Следующие несколько часов я непрерывно звонил по телефону. Первым делом я поговорил с трансплантационным координатором (трансплантационный координатор работает с командой хирургов-трансплантологов и улаживает дела, касающиеся реципиента, а также следит за реципиентами до и после трансплантации). Потом связался с больницей, где находился Джейсон, и распорядился, чтобы его перевезли к нам. Я предупредил коллегу Кришнану, с которым мы проводили трансплантации печени, что Джейсон вот-вот поступит в больницу. Затем со мной связался специалист Организации трансплантационной координации и сообщил, в какое время будет проходить извлечение органов. Потом он перезвонил, чтобы сказать, что извлечение органов перенесено на час раньше. Так всегда и бывает.

Я пришел к Джейсону около полудня, чтобы обсудить предстоящую трансплантацию. Он улыбнулся, когда увидел меня. Его родители, брат и сестра обрадовались мне и выразили надежду, что я буду его хирургом.

Джейсон перенес несколько кишечных резекций из-за болезни Крона и какое-то время принимал стероиды, чтобы снять воспаление. Он был худым, но здоровым (несмотря на печеночную недостаточность и постоянно возобновляющуюся инфекцию в желчных протоках), насколько может быть здоров наш пациент. Я снова и снова просматривал снимки, изучая сечения его печени, расположение печеночной артерии, аорты и, что самое важное, воротной вены. Я изучил все маленькие ответвления воротной вены, ища сосудистые расширения, вызванные циррозом. Запоминая особенности его анатомии, я четко представлял, как будут выглядеть эти структуры, когда я увижу их в операционной. Я просчитывал, как лучше рассекать ткани, чтобы не наткнуться на сосудистые ответвления и расширения. Лучшие хирурги всегда знают, куда двигаться и где найти места, при надрезании которых кровотечение окажется минимальным. Им известно, как избежать повреждения важных структур. Менее талантливые постоянно сталкиваются с кровотечениями и другими проблемами. Каким-то приемам можно научиться, а что-то приходит с опытом. У некоторых хирургов есть дар (у других его просто нет). Одарены вы или нет, подготовка – это главное.

Печень – это чудесный орган, который способен к росту и самоисцелению. Тем не менее чем он старше, тем меньше жизни в нем остается.

Лучшие хирурги всегда знают, куда двигаться и где найти места, при надрезании которых кровотечение окажется минимальным.

У Джейсона были довольно крупные ответвления от воротной вены, и я это запомнил. Его печень была большого размера, и ее левая доля доставала до селезенки. Однако сильно отекшего органа, который мы обычно наблюдаем у пациентов-алкоголиков с острым гепатитом, я не увидел и радовался возможности вернуть этого молодого учителя к нему в класс.

Операционная № 16, 04:00

«Вау! Поверить не могу, как плотно она встала!» – сказал я Силку, своему коллеге. Из стереосистемы в операционной раздавались мелодичные звуки хип-хопа.

Мне, вероятно, следовало этого ожидать, ведь первичный склерозирующий холангит – воспалительное заболевание, однако я давно не проводил трансплантацию для пациента с таким диагнозом. Я всегда говорю своим ученикам, что пересадки печени, особенно те, что происходят в середине ночи, требуют от хирурга максимальной внутренней силы. Следует держать голову прямо, избегать стрессов и огорчений, оставаться расслабленным. Нужно иметь реалистичные ожидания, не торопиться и позволить событиям идти своим чередом.

В случае с Джейсоном мы в целом придерживались плана, однако, несмотря на все наши усилия, из небольшого разрыва в капсуле, окружавшей селезенку, продолжала сочиться кровь. Проведя некоторое время в комнате отдыха в ожидании остановки кровотечения, мы вернулись в операционную, чтобы зашить пациента. Мы все промыли и приступили к сшиванию. Все выглядело прекрасно. Я был усталым, но довольным. Взглянув на часы, я понял, что уже 11:15. Я планировал переговорить с семьей Джейсона, а потом бежать вести прием. Я опаздывал всего на три часа. Не рекорд.

Во время операции нужно иметь реалистичные ожидания, не торопиться и позволить событиям идти своим чередом.

Восстановление Джейсона после операции шло довольно сложно. Мне пришлось увозить его в операционную еще дважды: когда разошелся кишечный анастомоз в том месте, куда я направил желчевыводящий проток, и когда разошелся шов. Однако Джейсон все перенес спокойно и достойно. Несмотря на осложнения, он отправился домой всего через три недели после пересадки, что произошло благодаря его силе и уверенности в хорошем исходе, а также поддержке семьи. На протяжении следующих нескольких месяцев он столкнулся с некоторыми проблемами. Ему пришлось самому себе ставить капельницы с антибиотиками, а затем он подхватил цитомегаловирус – инфекцию, с которой сталкиваются некоторые пациенты из-за подавления иммунной системы. В результате ему пришлось еще несколько раз ложиться в больницу. Тем не менее он не унывал и не терял чувства юмора. Он несколько раз приходил ко мне на прием, пока я не передал его гепатологу. Через несколько месяцев я перестал о нем беспокоиться.

Несколько лет у Джейсона дела шли хорошо. Он вернулся к преподаванию и даже совершил несколько поездок по стране. Он наслаждался времяпрепровождением с семьей, особенно двумя племянницами, рожденными уже после трансплантации. Однако без проблем не обошлось. Его мучили сильнейшие боли в спине и остеопороз[109], вызванный болезнью Крона и усугубившийся в результате приема иммунодепрессантов. Упав, он сломал ноги, из-за чего на некоторое время оказался в инвалидном кресле. Несмотря на все несчастья, Джейсон сохранял позитивный настрой. Он читал и учился, окончил магистратуру и даже начал работать над докторской диссертацией. А затем снова пожелтел и стал быстро уставать. Все первоначальные симптомы вернулись. Что-то произошло с его новой печенью.

Я провел повторное обследование, пытаясь обнаружить следы возвращения первичного склерозирующего холангита, но ничего не нашел. Его желчевыводящие пути и место их соединения с кишечником были в порядке. Все кровеносные сосуды прекрасно выглядели, и печень отлично снабжалась кровью. Биопсия показала рубцевание и сильное воспаление, но мне никак не удавалось его снять. Примерно через четыре года после трансплантации ему опять понадобилась новая печень, и он опять оказался в моей клинике (разумеется, я снова опоздал на прием).

В рамках нашей программы мы делаем множество повторных трансплантаций, но они гораздо сложнее. Печень имеет склонность кровоточить, и кровопотеря может оказаться огромной. Тем не менее не было причин думать, что Джейсон не перенесет эту операцию. Он был готов.

Через некоторое время Джейсону позвонили. Появилась доступная печень: хорошая, молодая. В то время я отсутствовал в городе, и один из моих коллег взял его в операционную. К сожалению, эта трансплантация оказалась неудачной. Команда несколько часов пыталась извлечь печень Джейсона, и проблемы начались уже на раннем этапе. Кровотечение было очень обильным, а верхняя манжета порвалась. Благодаря героическим усилиям хирургов он все же покинул операционную много часов спустя, но его жизнь висела на волоске. В течение следующих дней он был подключен к системе жизнеобеспечения, пока его органы отказывали один за другим.

Я видел его в этот период, но он разительно отличался от того человека, который приходил ко мне на прием несколько недель назад. Его тело отекло до неузнаваемости, а из каждого отверстия в теле выходила трубка. Джейсон так и не проснулся: он умер через пару недель после операции в окружении всей своей семьи. Я надеюсь, что он не страдал.

В рамках нашей программы мы делаем множество повторных трансплантаций, но они гораздо сложнее.

Мне жаль, что Джейсон не получил лучший трансплантат в первый раз и что я не был с ним во время повторной пересадки, хотя я вовсе не думаю, что справился бы с задачей лучше. Мне грустно, что Джейсон стал жертвой болезни Крона и ПСХ, хотя сам он, похоже, никогда не унывал. Он был очень сильным человеком, мне таким не стать никогда. Думаю, мне нужно быть благодарным, что он прожил несколько счастливых лет после первой трансплантации, – в то время он чувствовал себя абсолютно здоровым. Хотя с момента первой пересадки печени, проведенной Старзлом в 1963 году, прошло немало времени, нам предстоит еще многому научиться. Несмотря на множество побед, поражения были настолько сокрушительными, что забыть о них невозможно. Они терзают нас, но одновременно побуждают идти вперед.

Каждый раз, когда я смотрю на книгу о шотландцах, я обещаю себе ее прочитать, но пока я чаще вспоминаю Джейсона, когда пью скотч. Спасибо, Джейсон, что научил меня силе, достоинству и умению жить настоящим. В другом мире и в другое время мы, возможно, стали бы друзьями. Я рад, что встретил тебя.