16 Осложнения

Вне зависимости от принятых мер врачи иногда спотыкаются, и нет смысла просить нас быть идеальными. Имеет смысл просить нас никогда не переставать стремиться к идеалу.

Атул Гаванде. «Все мы смертны»

Ни одна книга о хирургии, особенно о такой сложной сфере, как трансплантология, не была бы полной без главы об осложнениях. Помимо знаний, как действовать во время операции, мы, хирурги, должны уметь справляться с осложнениями. С медицинской точки зрения это просто, но с эмоциональной – гораздо сложнее. Осложнения – это огромный груз на ваших плечах, мешающий наслаждаться жизнью. Каждый день мы видим пациентов, страдающих из-за совершенных нами ошибок. Многие из них пребывают в отчаянии, не могут есть, иногда из их животов сочатся каловые массы.

Я никогда не забуду то время, когда один из моих наставников в резидентуре, знаменитый во всем мире торакальный хирург[125], столкнулся с чередой осложнений после нескольких резекций пищевода. Он в буквальном смысле провел тысячи таких операций, но по какой-то причине три операции подряд пошли не так, из-за чего он был вынужден каждому пациенту разрезать пищевод и сделать отверстие в шее (называемое «плевательная фистула»). Помню, как он повернулся ко мне и сказал: «Я создаю гребаных монстров».

О некоторых осложнениях невозможно забыть ни днем, ни ночью: например, о протечке сока поджелудочной железы, с которой столкнулся мой пациент после трансплантации почки. Я до сих пор не знаю, как это произошло. Через пару дней после операции у пациента в брюшной полости скопилась жидкость. Мне нужно было убедиться, что это не моча, вытекающая из новой почки, поэтому я направил жидкость на анализ, показывающий содержание креатинина. Если бы это оказалась моча, его содержание было бы высоким. Я также решил протестировать ее на содержание панкреатического фермента амилазы и получил положительный результат. Это значило, что жидкость сочилась из поджелудочной железы. Я испробовал все, чтобы это прекратить: назначил пациенту лекарства, установил стент в поджелудочную железу и даже удалил ее часть, но ничего не помогало. Я навещал его каждый день на протяжении нескольких месяцев: его состояние то улучшалось, то ухудшалось. В конце концов он разочаровался во мне, а я – в нем. Помню, когда ему стало совсем плохо, я надеялся, что он просто умрет. Мне тяжело признаваться в этом. В итоге он действительно умер. (Не поймите меня неправильно. Мне ужасно жаль, что все произошло именно так, и я чувствую свою ответственность, хоть и не знаю, почему это случилось и в чем заключалась моя ошибка. Мне никак не удавалось ему помочь, и смерть стала облегчением и для него, и для меня.)

О некоторых осложнениях невозможно забыть ни днем, ни ночью: например, о протечке сока поджелудочной железы, с которой столкнулся мой пациент после трансплантации почки.

Некоторые осложнения являются результатом ошибки. Гари был учителем старших классов на пенсии (преподавал физику и химию), у него были жена и две дочери. В целом он был здоровым мужчиной: не курил, не пил и вел здоровый образ жизни. Однако примерно за 20 лет до нашей встречи ему удалили желчный пузырь и после операции сообщили, что с его печенью не все в порядке. В результате обследования выяснилось, что у него дефицит альфа-1-антитрипсина. Альфа-1-антитрипсин – производимый печенью белок, который попадает в кровоток, откуда направляется в легкие, чтобы защитить их от повреждений. У пациентов с генетическим дефицитом этого белка альфа-1-антитрипсин скапливается в печени, что ведет к повреждению клеток и болезни печени вплоть до терминальной стадии. У многих пациентов с такой проблемой также возникают заболевания легких, чаще всего эмфизема, из-за недостатка защитного белка (поскольку он остается в печени).

У Гари развился цирроз, и со временем его печень практически перестала функционировать. К моменту нашей встречи он был очень тяжело болен: за печенью отказали почки, и он находился на диализе. Его живот наполнялся жидкостью, которую приходилось регулярно дренировать. Гари был желтым, как банан, его сознание путалось. Тяжелая болезнь обеспечила ему одну из первых позиций в листе ожидания трансплантата, и он вовремя получил печень.

Операция началась примерно в пять утра. Гепатэктомия прошла гладко. Вскрыв брюшную полость, мы увидели уменьшенную печень, которая купалась в пяти литрах асцита. Донорская печень была хорошего качества, но с вариативной анатомией, поэтому ее пришлось немного подправить. В операционной возникло еще несколько трудностей, но в итоге печень без проблем наполнилась кровью и сразу заработала.

Когда мы закончили, я поговорил с Дорис, женой Гари. Состояние ее мужа постепенно улучшалось, и после нескольких дней в отделении интенсивной терапии его перевели в палату. Работа почек начала медленно восстанавливаться. Из-за тяжелого состояния на момент трансплантации Гари рисковал надолго задержаться в больнице.

Примерно через неделю у него взлетел уровень билирубина, и он снова стал желтеть. Я назначил УЗИ, которое показало нормальный ток крови по сосудам. На следующий день уровень билирубина продолжил расти, и я назначил биопсию. Отторжения не было. Еще через день я решил провести ЭРХПГ (ту же процедуру, что мы делали Нейту). Я ненавижу проводить ее сразу после трансплантации, потому что в ходе этой процедуры приходится устанавливать канюлю в желчевыводящий проток донора, который я недавно пришил к протоку реципиента. Я боялся повредить анастомоз, но меня мучило подозрение, что у Гари образовалось сужение на месте соединения двух протоков. К счастью, в случае обнаружения сужения наши первоклассные хирурги смогли бы протянуть через него стент. Во время ЭРХПГ они увидели странную рыхлую опухоль, блокирующую желчевыводящий проток. Они сделали биопсию, но стент установить не смогли.

Проклятье. Я промывал проток перед сшиванием, и все было хорошо. Уровень билирубина Гари продолжал повышаться, и через пару дней мне пришлось назначить повторную ЭРХПГ. На этот раз хирурги смогли обойти опухоль и установить стент. Все прошло удачно. Биопсия показала доброкачественную гиперпластическую ткань. Я решил, что все беды позади.

Через пару дней кровяное давление Гари упало до 70, его сознание затуманилось, каловые массы стали черными. Все это свидетельствовало о кровотечении в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Гари отвезли в отделение интенсивной терапии и установили ему дыхательную трубку. После этого я попросил своих коллег снова сделать ЭРХПГ. Как и ожидалось, доброкачественная опухоль сильно кровила. Хирурги ввели в нее эпинефрин, сужающий кровеносные сосуды и останавливающий кровотечение, и установили несколько зажимов. Однако они не были уверены в результате.

Ночь прошла спокойно, но на следующий день у Гари опять началось обильное кровотечение. Кровяное давление снова упало. Хирурги запустили в него скоп, пытаясь выжечь кровоточащую ткань. Результат не устроил ни их, ни меня. Я был уверен, что кровотечение продолжится, поэтому сообщил жене пациента Дорис, что Гари снова предстоит операция. Она нервничала, и я тоже.

Я отвез Гари в операционную в тот же вечер. Когда я вошел в брюшную полость, то сразу увидел, что печень выглядит отлично. Я перешел к двенадцатиперстной кишке и позвал своего коллегу Клиффа, который специализировался на операциях на ней. Протечки двенадцатиперстной кишки опасны из-за ее разрушительного содержания (желчи и панкреатического сока), а также из-за сложности сшивания отверстий. Клифф стоял у меня за плечом, пока я вскрывал двенадцатиперстную кишку и искал сгусток. Кровотечения не было, но я ждал, что оно может начаться в любой момент. Опухоль совершенно точно была не похожа на раковую. Я аккуратно ее обошел и зашил кишку. Клифф дал мне свое благословение и ушел.

А мы с коллегой Филом переключили внимание на желчевыводящий проток, и уровень напряжения в помещении сразу упал. Такие операции я делал множество раз. Мы отделили желчевыводящий проток от печени под старым анастомозом и над тем местом, где проток впадает в двенадцатиперстную кишку, и удалили стент, который ранее туда поместили наши друзья. Я попросил шелковую нить 2–0, чтобы прошить проток. Фил направил кончик протока вверх, чтобы я мог наложить швы.

Внезапно мы обнаружили кровотечение рядом с печенью. Неужели мы что-то повредили? Убрав кровь с помощью отсасывателя, мы увидели, что виновником оказалась маленькая вена, которая очень хотела остаться незамеченной. Я взял нить и все привел в порядок.

Мы приступили к следующему этапу операции: подготовке кишечника к соединению с желчевыводящим протоком. Мы переместили ретракторы ниже и подготовили тонкую кишку, необходимую для того, чтобы перенаправить проток. Затем мы снова переместили ретракторы и обнажили желчевыводящий проток, проделали отверстие в тощей кишке и с помощью прерывистого шва соединили желчевыводящий проток с тощей кишкой. Все выглядело идеально. Промыв внутренности литром теплого физраствора, мы стали зашивать живот пациента.

Мы закончили зашивать примерно в два часа ночи. Я поговорил с Дорис, отвез Гари в отделение интенсивной терапии и поехал домой с настроением, которое бывает после удачно проведенной сложной операции. Я думал, что теперь Гари в безопасности.

На следующий день, сидя в своем кабинете, я прокручивал в голове все этапы операции, как профессиональный гольфист вспоминает каждый удар игры. Внезапно я воскликнул: «Я не соединил другой конец желчевыводящего протока!»

Я сразу же позвонил Филу, но он был в самолете – направлялся за органами. Я оставил ему сообщение, желая уточнить, действительно ли мы забыли это сделать. Как только Фил приземлился, он тут же перезвонил мне и сказал: «Вот дерьмо! Мы и правда этого не сделали! Ты должен везти его обратно!»

Я спустился в отделение интенсивной терапии. Дорис улыбнулась мне со своего стула рядом с кроватью. Лежавший Гари выглядел усталым, но живым. Он был счастлив, что ему удалили дыхательную трубку. Он начал благодарить меня, но я быстро его прервал: «Я забыл об одном этапе операции. Мне нужно отвезти вас в операционную».

Он ответил: «Я стал жертвой врачебной ошибки?»

Да, в целом это было так.

Малкольм Гладуэлл однажды написал эссе для The New Yorker под названием «Физический гений». В нем говорилось об Уэйне Гретцки и выдающемся нейрохирурге Чарли Уилсоне: «Чарли Уилсон рассказывает, как идет бегать по утрам и продумывает в голове каждую из предстоящих операций: он визуализирует всю процедуру и предугадывает результат. «Это виртуальная репетиция, – говорит он. – Когда я провожу операцию в реальности, мне кажется, что я делаю это уже во второй раз».

Я «провожу» операцию в своей голове, прежде чем приступить к ней в реальной жизни. Пока сижу в кабинете или мою руки перед операцией, я продумываю свои движения и предугадываю проблемы, с которыми мы рискуем столкнуться.

Я тоже «провожу» операцию в своей голове, прежде чем приступить к ней в реальной жизни. Пока сижу в кабинете или мою руки перед операцией, я продумываю свои движения и предугадываю проблемы, с которыми мы рискуем столкнуться. Перед лапароскопией я внимательно просматриваю снимки компьютерного томографа, представляя всю анатомию в 3D и воображая, как будут выглядеть все структуры (чем чаще вы это делаете, тем проще вам становится). После серьезной операции я никогда не могу заснуть, потому что прокручиваю в голове все этапы работы. Я могу сказать, что сделал хорошо, а что мог сделать лучше, и это помогает мне не допустить ошибок во время следующей операции. Возможно, такое поведение характерно для любой сферы деятельности, сочетающей технические навыки с умственной подготовкой.

В тот день я забрал Гари в операционную. Внутри его уже все слиплось, а ведь прошел лишь день после операции. Я немного углубился и нашел незакрепленный конец желчевыводящего протока. Выздоровел бы он, если бы мы оставили все как есть? Я в этом не уверен. Я закрепил конец протока и зашил пациента. Сегодня, спустя шесть лет после трансплантации, Гари чувствует себя прекрасно.

В области трансплантологии бороться с осложнениями нам помогает еженедельная конференция по заболеваемости и смертности, на которой обсуждаются операции предыдущей недели. Буквально каждая хирургическая программа и все программы резидентуры проголосовали за ее сохранение. Эта конференция полезна для обучения и улучшения качества работы с пациентами, но большинству хирургов она просто помогает сбросить камень с плеч. Конференцию обычно ведет главный хирург, резиденты представляют клинические случаи, а остальные хирурги задают вопросы, комментируют, дают рекомендации и часто критикуют. Хирург, проводивший операцию, делится впечатлениями, рассказывает, что пошло не так, и рассуждает, как можно было сделать иначе. Бывают случаи, когда я убежден, что все сделал правильно и поступил бы точно так же во второй раз. Однако нередко возникают ситуации, в которых мне следовало принять иное решение, отказаться от операции, позвать на помощь, поместить почку в другое место, иначе пришить артерию к печени, по-другому поступить с мочеточником. Каждое из этих решений привело к страданиям пациента: повторной операции, другой процедуре, продленному пребыванию в больнице, переливанию крови, потере органа и даже смерти. Обсуждать все это с коллегами очень полезно, несмотря на то что иногда они осуждают меня за ошибки. Мы все стараемся не допускать тех же ошибок с новыми пациентами.

В области трансплантологии бороться с осложнениями помогает еженедельная конференция по заболеваемости и смертности, на которой обсуждаются операции предыдущей недели.

Мне всегда нравился совет, что у каждого хирурга должна быть метафорическая «коробка», куда он складывает все осложнения. Он должен иметь доступ к коробке каждый раз, когда встречает пациента с осложнениями, а также при обсуждении своих клинических случаев на конференциях по заболеваемости и смертности. В то же время хирург должен уметь закрывать коробку и убирать ее, когда идет домой к семье. Тот, кто теряет доступ к коробке, становится самоуверенным и бесчувственным. Тот, у кого такая коробка отсутствует, рискует сойти с ума от бесконечных мыслей о случившемся. Такие хирурги часто уходят из профессии или по-настоящему не погружаются в нее после окончания обучения. Некоторые ограничиваются лишь простыми процедурами и зовут на помощь коллег при малейших трудностях. Хирургам необходимо найти способ жить с осложнениями, делать из них выводы и помогать пациентам справляться со всеми трудностями, причиной которых они могли стать, а затем двигаться вперед.

Иногда в хирургии возникают проблемы, даже если вы не совершали ошибок. Именно такие случаи особенно испытывают вас на прочность. Помню, несколько лет назад, зимой, я пересаживал почку молодой женщине – девушке, если быть точнее, – с IgA-нефропатией[126], аутоиммунным заболеванием, при котором в почках накапливаются антитела, что приводит к воспалению и почечной недостаточности. Девушке было 19, и в остальном она была абсолютно здорова. Она получила хорошую донорскую почку, правую. У правых почек короткие почечные вены, и они немного плотнее левых. Когда их извлекают у умерших доноров, то обычно сохраняют манжету полой вены, соединенную с правой веной, что позволяет удлинить вену при необходимости. Я решил не удлинять вену, потому что реципиентка была миниатюрной, и необходимость в этом отсутствовала. Помню, я заметил, что вена на месте входа в почку была довольно тонкой, но правые вены всегда такие. Я промыл вену жидкостью, чтобы расширить ее, и убедился, что она не пропускает раствор. Мне не требовалось ни перевязывать крупные сосуды, ни запаивать мелкие. Мы с резидентом Джейком начали операцию примерно в 21:00. Она прошла успешно: как только мы имплантировали почку, она наполнилась кровью и сразу начала производить мочу. Зашивая пациентку, я испытывал прекрасное чувство удовлетворения, и, хотя уже почти наступила полночь, мы сделали аккуратный косметический шов рассасывающимися нитями.

Иногда в хирургии возникают проблемы, даже если вы не совершали ошибок. Именно такие случаи особенно испытывают вас на прочность.

Подъехав к дому и выключив двигатель, я потянулся за телефоном. Обычно я держу его в месте для стаканов рядом с сиденьем, но в этот раз я его там не обнаружил. Я проверил карман куртки – ничего. Я взглянул на свой дом, где везде был потушен свет, и представил своих мирно спящих дочерей. Было уже около половины первого ночи, но, выходя из машины, я занервничал. Вдруг со мной пытались связаться, а я был недоступен?

Я снова завел машину, за пять минут доехал до больницы и пошел к своему шкафчику на третьем этаже. Подходя, я услышал, как звонит мой мобильный. Я взял телефон и увидел 10 пропущенных звонков от Джейка. Вот черт.

Открывая сообщения, я услышал, как по громкоговорителю объявляют мое имя. Меня срочно вызывали в операционную. У меня душа ушла в пятки.

Я быстро стянул уличную одежду и стал торопливо надевать хирургический костюм, параллельно перезванивая Джейку. Сняв трубку, он закричал: «У нее кровотечение! Я не могу до тебя дозвониться!»

Я вбежал в операционную в тот момент, когда Джейк и команда натирали бетадином оголенный живот пациентки, который раздулся, как у беременной. Я заметил, что кожа, на которой не было бетадина, белела, как у трупа. Мониторы показывали кровяное давление чуть выше 60, а пульс – 150. Несколько резидентов-анестезиологов и других работников переливали кровь из пакетов в вену на шее пациентки.

Я попросил медсестру, которая торопливо готовила все необходимое для операции, принести немного льда на случай, если почку придется извлечь. Я планировал промыть почку, охладить ее и по возможности вернуть в тело пациентки. Я подошел к раковине и сделал глубокий вдох. Пока мы мыли руки, Джейк рассказал мне, что произошло.

Вскоре после окончания операции давление пациентки начало падать, а ее живот стал раздуваться. Было очевидно, что у нее внутреннее кровотечение. Я не мог решить, как поступить: наорать на Джейка за то, что он самостоятельно принял решение везти пациентку в операционную, или обнять за проявленную инициативу.

Я прервал Джейка на середине предложения и стал обсуждать с ним шаги, которые нужно предпринять, вернувшись в операционную. Я воображал себе реки крови, которые нам предстояло увидеть. Я велел Джейку защитить глаза, и мы вошли в операционную, где медсестра надела на нас халаты и перчатки. Мы задрапировали пациентку, и я попросил медсестру подготовить побольше лапаротомических прокладок. Затем мы разрезали красивый шов на коже, а после – швы на фасции. Я предупредил анестезиологов, что ее кровяное давление, вероятно, упадет еще ниже, а затем мы сняли швы со второго слоя. Кровь хлынула из живота и чуть не залила нам лица. Мы быстро обложили все прокладками, чтобы на время остановить кровотечение. Анестезиологи смогли немного поднять давление пациентки, и нам удалось избежать остановки сердца. Мне очень хотелось убрать пропитанные кровью прокладки, чтобы узнать причину кровотечения, но пришлось ждать, пока давление не поднялось.

Попросив Джейка взять отсасыватель, я слегка приподнял почку и увидел поток крови, струившийся из одного сосуда. Я даже слышал, как бежит кровь. Кровотечение было венозным. Я поместил палец на отверстие в вене подобно тому, как учил Лиллехай молодого Кристиана Барнарда более 50 лет назад.

Пока Джейк орудовал отсасывателем, мне удалось аккуратно поместить зажимы Алиса на почечную вену так, чтобы целиком не перекрыть ток крови внутри сосуда. Проблема заключалась в том, что боковая стенка этой тонкой короткой вены лопнула. Я не знал, почему это произошло, но, какой бы ни была причина, кровотечение было под контролем. Удивительно, но почка оставалась розовой и наполненной кровью. Она уже не производила мочу, но из всех проблем эта была самой незначительной.

Пока анестезиологи продолжали реанимационные мероприятия, я продумывал свои дальнейшие действия. В итоге решил зашить боковую сторону вены. Я наложил швы, снял зажимы и расслабился. Почка оставалась розовой, а вена мягкой. Все было в порядке. Я спросил анестезиологов, как дела: их численность сократилась всего до одного резидента и одного штатного сотрудника, что было хорошим знаком. Они быстро перелили пациентке 8 единиц крови, что, возможно, составляло весь объем крови в ее организме. Я осмотрел операционную: на полу, залитом кровью, валялись сырые губки. Я чувствовал, что даже мои брюки под халатом пропитались кровью.

В течение следующих дней мы наблюдали за этой молодой женщиной, как ястребы. Ее вывезли из операционной с установленной дыхательной трубкой и увезли в отделение интенсивной терапии. Я пошел поговорить с родственниками пациентки, которых медсестры снова собрали в комнате ожидания. Они выглядели обеспокоенными, но проявили понимание. Почка пациентки немного медлила, но постепенно ожила. Придя в себя, девушка разозлилась, что я наложил на разрез скобы: я счел неразумным тратить время на косметический шов после второй операции. Восстановительный период был нелегким, чего она не ожидала, но, когда я увидел ее у себя на приеме через 6 недель, она выглядела очень хорошо. Она вернулась к нормальной жизни – красивая молодая женщина с функционирующей почкой.

Девушка спросила, насколько близка она была к смерти. Я ответил, что она подошла к ней вплотную. Она поблагодарила меня и даже обняла. Сказала, что не винит меня в осложнениях. Девушка прекрасно себя чувствовала и была счастлива, что может жить без диализа. Она даже приподняла футболку, показывая мне скобы, и сказала, что гордится своим боевым ранением.

Сделал ли я что-то не так? Может быть. Изменил ли я что-то в своей работе после того случая? Возможно, я трачу больше времени на подготовку к операции, желая убедиться, что все идеально. Теперь я быстрее растягиваю вену, что позволяет мне меньше давить на почку, а также накладываю швы подальше от почки, где вена толще.

Еще я никогда, никогда не забываю телефон. Спасибо, Джейк, что спас жизнь моей пациентке. Если бы все сложилось хоть немного иначе, она могла бы умереть. Я бы чувствовал себя ужасно, а она лишилась бы целой жизни, которой сейчас наслаждается. Надеюсь, она никогда не вернется на диализ.