8 Сочувствие к поджелудочной железе. Лечение диабета

Когда у ребенка диагностируют диабет первого типа, у всей семьи диагностируют диабет первого типа.

TYPE1MOMS (WWW.TYPE1MOMS.ORG)

Инсулин необходим для лечения диабета, но не для исцеления от него. Он позволяет диабетику сжечь достаточно углеводов, чтобы добавить в рацион необходимое количество белков и жиров для удовлетворения потребностей организма.

Фредерик Бантинг. «Диабет и инсулин», Нобелевская лекция, 15 сентября 1925 года

В хирургии есть старая поговорка: «Ешьте, когда можете, спите, когда можете, и не связывайтесь с поджелудочной железой». Думаю, что каждый хирург хотя бы раз сталкивался с воспаленной поджелудочной железой и, как следствие, с многочисленными дренажами, открытой раной и страдающим пациентом. Тем не менее хирургов, оперирующих этот орган, можно назвать звездами. Операция Уиппла, во время которой из-за раковой или доброкачественной опухоли удаляется головка поджелудочной железы, является одной из самых легендарных операций, и люди, которые ее проводят, считаются верховными жрецами абдоминальной[93] хирургии. Как ни странно, но, несмотря на сложность операции и частоту осложнений (именно эти две вещи отпугивают большинство хирургов), она недостаточно эффективна. Хотя некоторые хирурги утверждают, что 20 % пациентов живут потом в течение пяти лет, большинству из них операция изначально была показана не из-за раковой опухоли, а из-за воспаления или предракового состояния. Я понимаю, что пациенты делают все возможное, чтобы выжить, но в случае с самой знаменитой хирургической операцией, убивающей дракона, люди в итоге все равно оказываются съеденными этим драконом.

В трансплантологии мы сворачиваем поджелудочную железу, выжимаем ее и пересаживаем пациентам, больным диабетом.

Окончив резидентуру в Чикагском университете, я решил продолжить свое обучение в передовом трансплантационном центре. Меня интересовала пересадка печени (суперкубок трансплантологии), но мне также хотелось заняться и поджелудочной. Я получил такой шанс в Висконсинском университете – и не разочаровался.

В первые два месяца в Мэдисоне я провел 16 пересадок поджелудочной железы. Большинство из них я совершил вместе с Гансом Соллинджером, возможно, лучшим специалистом по пересадке поджелудочной железы в США. Ганс начал проводить трансплантации поджелудочной в конце 1970-х годов, когда результаты таких операций были неутешительными, в основном из-за постоянно распадающегося соединения между железой и кишечником. Программы по всей стране отказывались от таких операций. Некоторые хирурги позволяли содержимому протока поджелудочной железы свободно вытекать в брюшную полость или выводили проток через кожу и прикрепляли к нему специальный приемник для жидкостей. Примерно в то же время доктор Фолкерт Белзер, заведующий кафедрой хирургии в Висконсинском университете, предупредил Ганса, что если тот не найдет эффективного способа пересадки поджелудочной железы, то он закроет программу. В порыве гнева Соллинджер прокричал: «Может, мне пришить поджелудочную к чертову мочевому пузырю?!» Хотя Соллинджер сказал такое от отчаяния, они с Блейзером поняли, что это хорошая идея. В итоге именно она спасла программу по пересадке поджелудочной железы в Мэдисоне.

Мы сворачиваем поджелудочную железу, выжимаем ее и пересаживаем пациентам, больным диабетом.

Если бы люди перестали курить, злоупотреблять алкоголем, принимать наркотики и есть вредную пищу, то врачи, вероятно, остались бы почти без работы.

На протяжении 15 лет с 1983 года идея Соллинджера (сначала опробованная на собаках) стала главной техникой, применяемой хирургами по всему земному шару. В середине 1990-х годов Соллинджер вернулся к выведению панкреатического сока в кишечник, так как многие пациенты столкнулись с проблемами мочевыводящих путей. Я до сих пор считаю этот момент одним из важнейших в его карьере: хоть он и популяризировал дренаж в мочевой пузырь, что сыграло важнейшую роль для всей дисциплины, он стал одним из первых, кто начал публиковать статьи и читать лекции о недостатках этого метода, и в итоге убедил хирургов вернуться к дренажу в кишечник. Для этого требовалась храбрость!

Я не осуждаю своих пациентов, но считаю, что многие болезни частично связаны с выбором, который мы делаем. Если бы люди перестали курить, злоупотреблять алкоголем, принимать наркотики и есть вредную пищу, то врачи, вероятно, остались бы почти без работы.

Однако это никак не относится к пациентам с диабетом первого типа. Это ужасное заболевание развивается вне зависимости от личного выбора человека и обычно начинается в юном возрасте, когда мы наслаждаемся окружающим миром и не думаем о последствиях. А последствия диабета страшны: ампутированные конечности, слепота, заболевания сердца, почечная недостаточность и импотенция. Дети, больные диабетом первого типа, обычно худые, но в целом выглядят вполне здоровыми. Часто они ведут активную жизнь, занимаются спортом и хорошо учатся. Со стороны мы не видим, как сильно их жизнь отличается от жизни других детей. Каждый раз во время еды они должны думать о том, сколько инсулина им необходимо вколоть. Их пальцы грубеют от постоянных уколов. Во многих случаях болезнь оказывает большое влияние на становление личности. В то время как все дети на вечеринке бегут есть праздничный торт или мороженое, дети с диабетом первого типа бегут к родителям, чтобы спросить, можно ли им тоже угоститься, но в ответ всегда слышат «нет». Их будят пару раз за ночь, чтобы измерить уровень сахара в крови и убедиться, что он не упал слишком низко или не взлетел слишком высоко, пока они спали. Эти дети вынуждены быть организованными, подготовленными и внимательными к деталям. Во время приема врач всегда задает десятки вопросов, все записывает и обдумывает каждую мелочь (то же самое делают и родители).

Хотя в целом сложно доказать эффективность пересадки поджелудочной железы в плане продления жизни (в отличие от пересадки почки, которая определенно продлевает жизнь), но невозможно найти более благодарных пациентов, чем реципиенты трансплантата поджелудочной. Уровень сахара в крови больше не определяет их жизнь. Они могут есть, что хотят, спать всю ночь и не переживать, что не проснутся, и больше не называть себя диабетиками.

Не так давно мне пришлось решать, подходит ли Мэри Дж. для трансплантации поджелудочной железы. Эта приятная 45-летняя женщина пришла со своими четырьмя детьми от 2 до 14 лет. Она выглядела абсолютно здоровой, и на минуту я задумался, что она вообще здесь делает. Обычно мы не пересаживаем поджелудочную железу больным диабетом первого типа до тех пор, пока у них не развивается почечная недостаточность. Это связано с тем, что препараты, предотвращающие отторжение трансплантата, имеют так много побочных эффектов, что минусы от приема иммуносупрессивных препаратов могут свести на нет все плюсы от прекращения инъекций инсулина. Мы рассматриваем пересадку поджелудочной железы только для пациентов с лабильным диабетом[94], у которых отсутствуют ранние настораживающие проявления гипогликемии[95].

Мэри была одним из таких пациентов. Практически каждые два дня она внезапно теряла сознание. В этот момент она могла находиться на работе, в супермаркете или у себя в постели. Однажды это произошло, когда она везла детей в машине. Ее диабет настолько сложно поддавался контролю, что уровень сахара в ее крови либо взмывал вверх, либо падал так низко, что она теряла сознание. Однако в отличие от большинства диабетиков Мэри не могла поймать момент, когда уровень сахара начинал снижаться. Не было никаких признаков: ни повышенного потоотделения, ни головокружения. Уровень глюкозы в крови этой женщины взлетал и падал настолько неожиданно, что инъекции инсулина не помогали. Ее жизнь стала невыносимой.

Ситуацию можно было исправить с помощью пересадки поджелудочной железы.

В начале 1900-х годов не существовало успешных методов лечения диабета первого типа. Больных детей заставляли голодать до тех пор, пока сахар в их моче не переставал определяться. Родители надеялись, что метод лечения будет найден до того, как их ребенок умрет от истощения. В начале ХХ века стало известно, что гормон, регулирующий уровень сахара в крови (который позднее назвали инсулином), вырабатывается поджелудочной железой, но, несмотря на многочисленные попытки, выделить этот гормон не удавалось. В январе 1922 года инсулин все же был выделен и введен в пациента человеком, от которого меньше всего ждали подобного открытия. Им стал Фредерик Бантинг, хирург без какой-либо хирургической практики и опыта исследовательской деятельности. Его настойчивость и упорство (скорее всего, усугубленные посттравматическим стрессовым расстройством, возникшим во время его участия в Первой мировой войне), а также помощь двух опытных ученых, Дж. Дж. Р. Маклеода и Бертрама Коллипа, и неутомимого студента университета Торонта Чарльза Беста привели к выделению инсулина и его использованию для лечения тысяч детей, больных диабетом первого типа. В 1920–1930-х годах ученые надеялись, что инсулин даст диабетикам возможность вести нормальную жизнь (но при этом делать инъекции несколько раз в день). К середине ХХ века больные диабетом первого типа доживали до 40–50 лет, но сталкивались со страшными осложнениями, включая почечную недостаточность. Хотя открытие инсулина продлило жизнь этим пациентам, сложность измерения уровня сахара и невозможность определить, когда нужно вкалывать инсулин и в какой дозировке, оставались большими проблемами. Казалось, что пересадка поджелудочной железы помогла бы их решить.

Сложно доказать эффективность пересадки поджелудочной железы в плане продления жизни (в отличие от пересадки почки), но невозможно найти более благодарных пациентов.

К концу 1960-х годов после пересадки поджелудочной железы некоторые собаки проживали более полугода, и несколько ученых решили опробовать эту процедуру на людях. 17 декабря 1966 года команда из Миннесотского университета, включавшая Вильяма Келли и Ричарда Лиллехая (младшего брата К. Уолтона Лиллехая), провела первую пересадку поджелудочной железы 28-летней женщине. Кроме того, ей была пересажена почка, поскольку на фоне диабета у пациентки развилось почечное заболевание. Во время операции хирурги приняли решение зашить женщине проток поджелудочной железы. Кровеносные сосуды поджелудочной были сшиты с подвздошными сосудами (техника, похожая на ту, которая используется при пересадке почек). Поджелудочная железа сразу же заработала, в результате чего пациентка отказалась от инъекций инсулина и имела нормальный уровень сахара в крови вне зависимости от питания. К сожалению, она умерла через два месяца в результате отторжения органа и инфекции.

Вдохновленная пусть даже относительным успехом операции команда провела еще 13 трансплантаций поджелудочной железы в течение следующих семи лет. В девяти из них пациентам пересадили еще и почку. В большинстве случаев во время пересадки манжету двенадцатиперстной кишки пришивали к тонкому кишечнику. Хотя один пациент прожил год, остальные скончались гораздо быстрее в результате инфекции или почечной недостаточности. Стоит заметить, что в то время пересадка поджелудочной железы не считалась мерой, способной спасти жизнь, что было связано с успехом инсулина и приемлемыми результатами пересадки диабетикам одной лишь почки. Тем не менее несколько исследователей решили идти вперед, и вела их команда Миннесотского университета. К 1977 году было проведено 57 пересадок поджелудочной железы, но только один пациент прожил относительно долго. Многие погибли в результате негерметичного соединения двенадцатиперстной кишки с тонким кишечником, из-за чего хирургам пришлось убирать манжету и пересаживать только железу. Результаты трансплантации поджелудочной железы оставались неутешительными вплоть до начала использования циклоспорина в 1980-х годах, что значительно сократило случаи отторжения органа.

Трансплантация поджелудочной железы уникальна по сравнению с пересадкой других органов. В отличие от сердца, печени и почек, необходимых для выживания, поджелудочная железа отвечает в основном за качество жизни. Пациенты могли бы и дальше жить, делая инъекции инсулина, но они оставались бы рабами сахара в собственной крови. Став свидетелем страшных осложнений в результате пересадки поджелудочной (которые сопровождались многократными повторными операциями, дренажами, открытыми ранами), я задумался: а стоит ли игра свеч? Может, было бы проще колоть инсулин и при необходимости пересадить почку?

К 1977 году было проведено 57 пересадок поджелудочной железы, но только один пациент прожил относительно долго.

Я думал так до тех пор, пока не познакомился с реципиентами поджелудочной железы и не услышал их истории. Хоть я могу поделиться множеством услышанных историй, иногда именно самые сложные из них являются наиболее показательными.

Эль Дьябло (или синдром отсоединенного протока поджелудочной железы)

Моя первая встреча с Эль Дьябло произошла примерно восемь лет назад. Я шел в лабораторию, когда зазвонил мой телефон. На экране высветилось имя моего партнера Дженет.

«Привет! У меня сегодня безумный день, – сказала она. – Я подумала, может, ты сделаешь быструю лапароскопию? У пациента скопления воздуха после трансплантации: это может быть перфорация кишечника или язва двенадцатиперстной кишки».

Я не стал озвучивать многочисленные отговорки, крутившиеся в голове, от срочной работы в лаборатории до страшной болезни, которая меня подкосила. «Конечно, без проблем», – ответил я.

Двенадцать часов спустя я все еще находился в операционной. Ага, «быструю лапароскопию». Пациенту делали комбинированную трансплантацию поджелудочной железы и почки много лет назад. Недавно он лечился от отторжения, причем довольно успешно: органы продолжали функционировать, хоть и не так хорошо, как раньше. Уровень сахара в крови был пограничным, и почка работала не очень эффективно, поэтому в ближайшее время ему могли понадобиться инъекции инсулина и диализ.

В отличие от сердца, печени и почек, необходимых для выживания, поджелудочная железа отвечает в основном за качество жизни.

В начале недели Джей Би чинил крышу и упал с лестницы на живот. Прошло несколько дней, и боль, которая сначала была легкой, усилилась до такой степени, что мужчину пришлось отвезти в больницу. Компьютерная томография показала скопления воздуха, что свидетельствовало о перфорации кишечника. Обычно в таких случаях требуется экстренная операция.

Проникнув в его брюшную полость, мы увидели множество спаек. Скорее всего, рубцовая ткань[96], образовавшаяся после предыдущей операции, стала причиной слипания кишечника. Мы потратили несколько часов, разделяя ткани и стараясь не повредить кишки, и только потом догадались, что ни в желудке, ни в кишечнике отверстий нет. Добравшись до пересаженной поджелудочной железы, мы нашли отверстие на месте соединения двенадцатиперстной кишки с тонким кишечником. Из отверстия сочилось содержимое поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки («кишечный сок»). Учитывая масштабы бедствия и тяжелое состояние пациента, я понял, что поджелудочную железу придется удалить. Она плохо функционировала, и, если бы я оставил ее внутри, она бы убила Джея Би. Мне предстояло сделать резекцию участка тонкого кишечника, куда была вшита манжета двенадцатиперстной кишки, и восстановить целостность всего тонкого кишечника. Это было легко. Затем нужно было найти артерию и вену, вшитые в подвздошные сосуды и питавшие органы, которые шли вниз к правой ноге пациента. И наконец, я должен был вырезать тело и хвост поджелудочной железы.

Отделить кровеносные сосуды было практически невозможно. Все настолько спаялось, что напоминало кусок мрамора. В этом и проблема рубцовой ткани: невозможно предугадать, насколько она плотная. Обычно после трансплантации количество рубцовой ткани меньше, чем после любой другой операции, потому что иммуносупрессивные препараты предотвращают ее формирование. Однако так дело обстоит не всегда. В итоге я добрался до кровеносных сосудов и выделил их.

Восстановив целостность кишечника, я начал удалять поджелудочную железу. Она была так плотно окружена воспаленными тканями, что я, признаться, не мог понять, где железа, а где ткани, которые трогать не нужно. Удалив большой кусок желтой ткани, я установил дренаж и зашил надрез. Побеседовав с семьей Джея Би, около полуночи я направился домой.

Когда я пришел поговорить с Джеем Би на следующий день, он еще не знал, что его поджелудочную пришлось удалить. Он был слишком сонным после операции, и я решил, что сообщу ему на обходе. Эта новость опустошила его. Я объяснил, что у нас не оставалось выбора и пришлось удалить орган, чтобы спасти ему жизнь.

«Как скоро мне пересадят еще одну?» – спросил он.

Я ответил, что еще слишком рано говорить об этом, и добавил: «Давайте сейчас сосредоточимся на вашем восстановлении после операции». Перед уходом я посмотрел на дренаж: в пакете плескалась розоватая жидкость – довольно много, почти пол-литра. Хм-м-м, такого не должно быть…

Примерно в шесть утра я просмотрел карту Джея Би. Анализы были в порядке, но за ночь в пакете снова скопился почти литр жидкости. Неужели я не удалил часть поджелудочной железы? Я попросил своего друга Джона проверить жидкость на содержание амилазы, фермента поджелудочной железы. К 10:00 я получил результат: гораздо больше 1000[97]. Внутри пациента определенно остался кусок поджелудочной, из которого сочилась жидкость. Я надеялся, что отделение жидкости прекратится, из-за отсутствия притока крови орган должен был отмереть. Однако зомби-поджелудочная продолжала жить. В течение следующих дней из пациента струился панкреатический сок. Я размышлял о повторной операции и обсудил это с ним.

«Я знал, что не нужно было вырезать мою поджелудочную», – сказал он.

Пока я мучился мыслью, как поступить, получил сообщение от Джона: «Не поверишь, что теперь сочится из Джея Би. Кишечный сок». Протечка была в том месте, где я сшил кишечник. А что удивительного? Анастомоз (место соединения) три дня купался в панкреатическом соке.

Следующая операция прошла не намного лучше предыдущей. Мне казалось, что в теле пациента разорвалась бомба. Я пробрался к тонкому кишечнику, распорол анастомоз и повторно наложил швы. Затем около часа я пытался найти и удалить любую ткань, напоминавшую поджелудочную железу. Я позвал коллегу с многолетним опытом проведения операций на этом органе-монстре, и вместе мы удалили еще больше тканей. Когда внутри Джея Би уже точно не должно было остаться следов поджелудочной, я зашил надрез, оставив дренажную трубку.

Когда я взглянул на дренаж следующим утром, тот как будто издевательски расхохотался мне в ответ: в пакете скопилась та же жидкость и в том же количестве. Я направил пациента на компьютерную томографию и увидел на снимке виновного – маленький кусочек поджелудочной железы размером не больше мяча для гольфа. Когда я показал снимок коллегам, доктор Соллинджер прошептал: «Эль Дьябло».

Проблема рубцовой ткани в том, что невозможно предугадать, насколько она плотная. После трансплантации ее количество меньше, чем после любой другой операции, из-за иммуносупрессивных препаратов.

Это название Соллинджер услышал на конференции в Южной Америке. Так обозначали ситуации, при которых проток поджелудочной железы разрывался, отделяя кусок органа, в результате чего из остатков железы начинал вытекать панкреатический сок. Соллинджер сказал, что мне придется вернуться в операционную.

Я решил подождать еще несколько дней и получил очередное сообщение от Джона: «Как думаешь, что вытекает сейчас?» Я мог только догадываться. «Дерьмо, – ответил он. – В дренажной трубке дерьмо».

Обратно в операционную, дубль три. На этот раз Эль Дьябло изрыгнул свои ядовитые соки через стенку кишки. Я удалил большой участок кишки и сформировал стому (отверстие). Джей Би теперь должен был ходить с калоприемником. Я убрал еще немного ткани, похожей на поджелудочную железу, и снова позвал на помощь коллегу. Будучи уверенным, что на этот раз мы удалили все, я установил дренажную трубку. Перед тем как зашить пациента, я обратил внимание на плохое состояние фасции – оболочки вокруг мышц, защищающей послеоперационные раны. Из-за многочисленных операций, а также протечки каловых масс и токсичных соков она была разрушена и грозила проблемами с заживанием шва.

Следующий день: постель Джея Би, дренаж, Эль Дьябло. Я вернулся в свой кабинет и включил песню «Роллинг Стоунз» «Сочувствие к дьяволу». Вслушиваясь в слова, я чувствовал себя все более беспомощным:

Рад тебя видеть,

Думаю, ты знаешь, как меня зовут.

Тебя сбивает с толку

Природа моей игры.

Как, черт возьми, мне решить эту проблему?

Несколько дней спустя: операционная, Джей Би, текущие соки. В этот раз я не мог даже попасть в его брюшную полость: так прочно все спаялось. В итоге мне удалось проделать узкий тоннель в том месте, где могли прятаться остатки железы. Я чуть не лишился рассудка, пока удалял ткани и отправлял их патологоанатому. Я думал: «Умри, зомби, умри!» К счастью, третий образец ткани оказался поджелудочной железой. Я продолжал посылать образцы тканей до тех пор, пока все результаты не стали отрицательными. Теперь поджелудочная должна была исчезнуть. Так и произошло.

На следующий день никакого отделения жидкости не было, что могло считаться хорошим знаком. Однако почка пациента отказала, и нам пришлось начать диализ. У него появились пролежни, ходить он не мог. Тем не менее через несколько месяцев ему удалось восстановиться и отправиться в реабилитационный центр. Позже у него открылась незаживающая язва на стопе, которая привела к ампутации ноги ниже колена. Каким-то образом Джей Би пережил и это и в итоге поехал домой. Хоть почка и работала посредственно, с диализа его сняли. Шесть месяцев спустя мне передали, что Джей хочет встретиться со мной. Когда он пришел, я с трудом его узнал. Он был очень худым, выглядел на 90 (в возрасте 60) и не имел ноги, но при этом улыбался и сердечно благодарил меня за спасение жизни.

Затем он спросил: «Когда мне сделают пересадку поджелудочной?»

Этот дьявол чуть не убил его. Как он мог желать снова с ним столкнуться? Я ответил, что его даже не рассматривают в качестве кандидата (он был слишком стар и пережил многое) и что никто не возьмется его оперировать.

Он не удивился и добавил: «Лучше бы она осталась внутри. Я не хочу снова стать диабетиком. Проще было бы умереть». И он действительно умер примерно через полгода.

Вы никогда не встретите более благодарного пациента, чем больной диабетом первого типа, которому пересадили поджелудочную железу. Вне зависимости от осложнений, которые может спровоцировать этот дьявол, люди почти всегда хотят повторной трансплантации. Конечно, пересадка почки спасает жизнь и дает возможность прекратить диализ, который является адом на земле. Конечно, реципиенты почки тоже благодарны, однако в поджелудочной железе есть что-то особенное. Это поистине дьявольский орган.

Невозможно передать словами облегчение, которое испытывают пациенты, получая новую поджелудочную и избавляясь от груза болезни.

Тем не менее в настоящее время пересадка поджелудочной железы остается одной из лучших операций, какие мы проводим. Невозможно передать словами облегчение, которое испытывают пациенты, получая новую поджелудочную и избавляясь от груза болезни. После мучительных наблюдений за уровнем глюкозы, ограничений в питании, запасов инсулина и сладких батончиков, тревог о том, как бы не упасть в обморок, и пробуждений каждые два часа ради измерения уровня сахара в крови новая поджелудочная железа дарит пациентам такое чувство свободы, какое не дарит ни одна трансплантация.