12 Нейт. Распределение трансплантатов, или кто получает орган и почему

Кому жить, кому умирать; кому в старости, а кому в юности; кому в воде, а кому в огне; кому от меча, а кому от лап дикого зверя; кому от голода, а кому от жажды; кому от землетрясения, а кому от чумы; кому от удушения, а кому от камня; кто будет покоиться, а кто скитаться; кто будет спокоен, а кто измучен; кто будет беден, а кто богат; кто падет, а кто вознесется. Но покаяние, молитва и добродетельность уменьшают суровость выпавшей доли.

«Унтане токеф», пиют [112] , зачитываемый на Рош ха-Шана и Йом-Киппур. Автор неизвестен

Надежда в самых тяжелых ситуациях – это защитная реакция, которая позволяет человеку жить так, как ему хочется. Переносить трудности и надеяться на чудо – часть человеческой природы.

Джером Групмэн. «Анатомия надежды»

Каждую среду в 13:00 мы распределяем трансплантаты печени. Главными участниками собрания являются трансплантологи, гепатологи, радиологи, резиденты, социальные работники, некоторые медсестры и многочисленные трансплантационные координаторы. Координаторы – это люди, которые на этапе отбора больше всего контактируют с потенциальными кандидатами на пересадку, готовят о них краткую информацию для врачей, помогают сдать анализы и находятся с ними на связи днем и ночью. Отдельные группы координаторов заботятся о пациентах перед трансплантацией и после нее. Обычно все похвалы достаются хирургам, но именно благодаря координаторам весь процесс становится возможным.

На таких собраниях мы получаем списки пациентов, которые являются кандидатами на пересадку печени. Обычно в списке около 10 человек, и рядом с каждым именем указан возраст, ИМТ (индекс массы тела), диагноз и показатель MELD. Однажды в среду собрание вел я, заменяя главного хирурга-трансплантолога, специализирующегося на пересадке печени. В тот день у большинства наших пациентов показатель MELD был чуть выше 20 и лишь у нескольких – выше 35. Не имея о них другой информации, мы знали, что печень этих пациентов практически не функционирует и они рискуют умереть. Просматривая список, я обратил внимание, что почти все пациенты страдали алкогольной болезнью печени и лишь у нескольких был неалкогольный стеатогепатит (в этом нет ничего удивительного, поскольку на сегодняшний день существуют более эффективные методы лечения гепатита С. Так как число кандидатов на трансплантацию, больных гепатитом С, падает, алкогольная болезнь печени становится самым распространенным основанием для пересадки, а затем идет неалкогольный стеатогепатит). Мне стало неловко, потому что все то время, что мы обсуждали пациентов с высоким показателем MELD и алкогольной болезнью печени, за мной сидел Нейт. Я постоянно гадал, о чем же он думал.

Когда Нейт учился в старших классах одной из школ Де-Мойна, он решил стать парамедиком. В его семье никто не имел отношения к медицине. В то время он не думал о карьере врача, ему просто хотелось помогать людям. После окончания школы, прежде чем поступать в колледж, он решил год проучиться на курсах медиков «Скорой помощи», но вдруг начал терять вес.

Потеря веса была результатом снижения аппетита и практически постоянной диареи, которая началась у него некоторое время назад. Сначала он решил, что это какой-нибудь пустяк: вирус или непереносимость какого-то продукта. Однако симптомы не исчезали, и, несмотря на все усилия, его вес упал со здоровых 80 килограммов до 58. Наконец Нейт обратился к врачу, который направил его на колоноскопию. Обследование выявило язвенный колит. Нейта положили в больницу на неделю, назначили ему стероиды и направили на огромное количество анализов и процедур. Врачи назначили ему лекарства, и симптомы отступили. Никто не рассказал ему, чем может обернуться эта болезнь в будущем: потребуется ли операция и какие еще патологические процессы могут начаться. Симптомы исчезли, и жизнь Нейта пошла своим чередом.

На следующий год он поступил в университет Дрейка в Де-Мойне. Он жил в общежитии, изучал политику и продолжал работать парамедиком. К концу первого курса он понял, что перспектива стать хирургом для него привлекательнее работы парамедиком. На втором курсе, помимо основной учебы, он пошел на курсы подготовки к поступлению в медицинский университет. Он понимал, что работать придется много, поскольку он должен был овладеть биологией, химией, органической химией, высшей математикой и физикой, но карьера врача привлекала его.

Алкогольная болезнь печени становится самым распространенным основанием для пересадки.

Однако в январе все изменилось. Он был на обычном осмотре, и терапевт направил его на несколько анализов. Вскоре Нейту позвонили и сказали, что результаты всех показателей функции печени были выше нормы (обычно это знак повреждения печени или желчевыводящих протоков). «Возможно, ничего страшного, – сказал врач. – Это может быть реакция на препараты». Нейту сделали компьютерную томографию, которая не показала ничего страшного, однако затем его направили на магнитно-резонансную холангиопанкреатографию[113] (МРХП). Он сделал МРХП, но не беспокоился. Ему исполнилось 20, он чувствовал себя нормально и не думал ни о какой желтухе.

Вечером в следующий понедельник ему позвонили. Этот разговор можно помещать в учебники в качестве примера, как не нужно сообщать плохие новости.

– Здравствуй, Нейт! Ты сейчас за рулем?

– Эм, нет, – ответил Нейт.

– Ты дома?

– Да.

– Хорошо. Мне жаль, но у тебя первичный склерозирующий холангит (ПСХ), и в течение следующих нескольких месяцев тебе потребуется пересадка печени. Я собираюсь направить тебя в Айовский университет.

– Что? Ладно…

Нейт решил, что ему зачитали смертный приговор. Он выключил свет, поставил альбом любимой группы Red Hot Chili Peppers и заплакал. Это продолжалось час.

Оглядываясь назад, он признавал, что симптомы были. У него был сильный зуд (что является одним из самых невыносимых симптомов ПСХ), но он полагал, что это аллергия. Кроме того, он чувствовал сильную усталость, но думал, что это из-за ночей, проведенных с друзьями или за учебой. Он все же приехал в Айовский университет на прием к гепатологу, ставшему первым врачом, с которым Нейт говорил лично после МРХП. Врач изучил его снимки и результаты анализов и сказал, что с ним все в порядке. На данный момент. Нейт понятия не имел, что среднее время с момента постановки диагноза ПСХ и до трансплантации печени – 10 лет.

Следующим летом Нейт вернулся к учебе, выбрав курс органической химии. Он почти не думал о своем ПСХ и был занят учебой в колледже и мечтами о карьере в медицине. Однако все его тело по-прежнему чесалось. Кроме того, ему было больно ходить, и он просыпался в середине ночи либо из-за зуда, либо из-за болезненных расчесов на руках, ногах и лбу.

Поискав информацию в интернете, Нейт стал каждый вечер часами принимать овсяные ванны, надеясь облегчить агонию. Он понимал, что ему необходима помощь. Нейт записался на консультацию в клинику Мэйо. Там ему рассказали о риске холангиокарциномы[114], холангита (инфекции) и цирроза. Ему порекомендовали сделать ЭРХПГ[115], процедуру, при которой эндоскоп вводится через рот, проходит по пищеводу, желудку и двенадцатиперстной кишке. После этого врач вводит катетер в желчевыводящий проток и впрыскивает рентгенконтрастное вещество, чтобы проверить, нет ли сужений. При необходимости он вставляет стент, чтобы обеспечить дренаж, что помогает облегчить зуд.

В течение следующего года 21-летнему Нейту сделали много ЭРХПГ, и все в клинике Мэйо. После каждой процедуры его самочувствие улучшалось, но зуд постепенно возвращался. Кроме того, он начал желтеть, худеть и перестал испытывать голод. Это стало его новой нормой.

Нейт справлялся со всем удивительно хорошо. У него появился большой интерес к путешествиям. За несколько лет он автостопом проехал по Европе и Китаю, а также добрался до России и Финляндии на корабле. Он понимал, что отличается от друзей и родственников и не может победить свою хроническую болезнь. Его девиз звучал так: «Если ПСХ собирается укоротить мою жизнь, самостоятельно я ее укорачивать не буду». Он прекрасно помнил свой последний алкогольный напиток: это был «Гиннесс», который он налил себе на заводе в Дублине.

Три года назад Нейт поступил в школу медицины при Висконсинском университете. Карьера в сфере медицины – идеальный пример отсроченного вознаграждения, с которым нелегко смириться человеку с хроническим заболеванием, который не имеет представления о своем долгосрочном здоровье и даже выживании.

Нейт пытался жить, но в то же время не мог не думать о смерти. Он старался не делиться своими проблемами с сокурсниками, хотя все они готовились помогать больным людям. И вот опять болезнь нашла способ отделить больных людей от здоровых.

После того как у Нейта завершилась практика в хирургическом отделении, он, как ни странно, захотел стать хирургом. Обучение тяжелое и нескончаемое, принятие решений связано с большим стрессом, поражения сокрушительны, чувство вины невыносимо – однако этот молодой человек был настроен решительно. Ничто другое ему не подходило, несмотря на его собственные трудности.

На собрании по поводу распределения печеночных трансплантатов мы начали говорить о женщине 40 лет с алкогольной болезнью печени. У нее был цирроз, асцит, желтуха, энцефалопатия и показатель MELD 40. И ее жизнь висела на волоске. Однако она жила в окружении любящей семьи, осознавала свою болезнь и была решительно настроена все изменить. Мы включили ее в список.

А еще был Нейт, который старался не вылезти из собственной кожи и не чесаться как сумасшедший во время собрания, где мы рассматривали собственноручно сломавших себе жизнь кандидатов с высоким показателем MELD, каждый из которых стоял в списке гораздо выше Нейта. Ради возможности помогать больным людям он прилагал все силы, учась в школе медицины, однако, чтобы достичь цели и стать хирургом, ему недоставало одного – трансплантата печени. А эти люди забирали себе все лучшие трансплантаты.

Тем не менее Нейт не рассматривал ситуацию под таким углом. Он понимал, что многие из этих пациентов находились в худшем состоянии, чем он. Он не судил их, как это делали многие из нас. Он хотел, чтобы им стало лучше. Нейт сказал мне: «Они заслуживают трансплантации больше меня, – а затем добавил: – Может, это звучит наивно, но я всегда верил, что если мне понадобится печень, то я ее получу». Кроме того, он испытывал благодарность за то, что, в отличие от многих своих пациентов, у него была невероятно любящая семья и близкие друзья.

Я без каких-либо трудностей могу пересадить печень алкоголику, который не воздерживался в течение шести месяцев, при условии, что его поддерживает семья, а он сам осознает свою проблему и готов измениться.

У Нейта было два варианта. Первый заключался в том, чтобы получить трансплантат от живого донора: его сестра и брат оба были готовы пойти на это. Нейт не хотел подвергать их такой большой операции, полной риска и неопределенности. Второй вариант состоял в том, чтобы ждать, когда до него дойдет очередь. К счастью, в плане показателя MELD для него сделали исключение: мы составили письмо, в котором упомянули о его кожном зуде, невозможности продолжать работу и частых посещениях больницы. Региональный комитет, состоящий из хирургов и гепатологов со всех трансплантационных программ региона, согласился присвоить ему MELD 22. Это означало, что большинство специалистов по здоровью печени в регионе согласились с тем, что система MELD не могла наглядно отразить риск Нейта умереть (и его потребность в печени), и хотели переместить его на верхние позиции листа ожидания. Каждые три месяца мы переписывали это письмо в попытке изменить показатель и надеялись, что примерно через год нам удастся получить для него печень. Тем не менее гарантий не было. Комитет мог отказать в любое время, и тогда его показатель упал бы до физиологического, то есть составил бы около 15.

История Нейта прекрасно иллюстрирует проблемы, возникающие при распределении ограниченного ресурса. Я без каких-либо трудностей могу пересадить печень алкоголику, который не воздерживался в течение шести месяцев, при условии, что его поддерживает семья, а он сам осознает свою проблему и готов измениться. Иногда мы обжигаемся, но у нас также случаются большие победы. Я надеюсь, что наше общество захочет пересаживать печень таким людям, как Нейт, который вынужден был ждать неопределенное время, лишаясь возможности учиться в школе медицины, путешествовать и вести нормальную жизнь. Должен найтись способ лучше.

Если мы разработаем систему распределения трансплантатов, в которой будем оценивать заболевания по-разному, то не пойдем ли мы против этических норм? Не станем ли мы судить о пациентах по тому, каким образом они приобрели свой недуг?

Например, можно автоматически присваивать высокий показатель MELD (пусть даже около 40) 8 % пациентов из листа ожидания, которые страдают ПСХ, первичным билиарным холангитом и другими редкими первичными заболеваниями печени, которые не дают человеку нормально жить, но характеризуются низким показателем MELD. Для таких пациентов пересадка печени – единственный способ остановить развитие их заболевания, поэтому их стоит перемещать на верхние позиции листа ожидания. Для пациентов с вторичными заболеваниями печени (вызванными алкоголем, ожирением и гепатитом С), при которых превентивные меры считаются оптимальным методом лечения, а трансплантация помогает лишь перевести часы, можно применять традиционную систему MELD, но они не должны вытеснять пациентов с первичными заболеваниями печени (опять же, количество пациентов с первичными заболеваниями печени невелико, так что трансплантатов хватит и всем остальным). Возможно, это помогло бы сместить фокус на предотвращение вторичных заболеваний печени, вместо того чтобы рассматривать трансплантацию как удобный способ лечения болезней, возникновение которых вполне возможно предотвратить. Однако если мы разработаем систему распределения трансплантатов, в которой будем оценивать заболевания по-разному, то не пойдем ли мы против этических норм? Не станем ли мы судить о пациентах по тому, каким образом они приобрели свой недуг?

Еще один вариант – отойти от системы распределения, основанной исключительно на риске человека умереть во время ожидания. Возможно, во время принятия решения о пересадке органа следует учитывать качество жизни, возраст, частоту поступлений в больницу, утрату работоспособности и вероятный результат операции, включая потенциальную продуктивность. Тем не менее пока систему менять не собираются.

Нейт был рад, что ему присвоили повышенный показатель MELD. Он планировал окончить третий и четвертый курсы школы медицины и надеялся, что за это время его показатель поднимется еще сильнее и он сможет получить трансплантат, восстановиться, избежать осложнений и начать жить нормально. Он хотел заниматься хирургией в резидентуре, а потом пройти обучение по трансплантологии. А если в следующем году его повышенный показатель MELD не одобрят (что вполне возможно), то он попробует получить печень от живого донора – кого-то из своей семьи.

Прошло почти два года с того момента, как я впервые встретил Нейта и услышал его историю. Он окончил третий и четвертый курсы школы медицины и, несмотря на мой мягкий протест, не утратил решимости стать хирургом. Он ни разу не спросил: «Почему я?» – и никогда не говорил о несправедливом распределении органов от умерших доноров.

Затем его кузина, молодая здоровая женщина, которую он едва знал, предложила ему половину своей печени. За несколько недель до трансплантации он спросил, смогу ли я его прооперировать. Я был польщен, но одновременно оказался во власти сомнений. Я очень переживал за Нейта и чувствовал себя его наставником. Я опасался, что не смогу быть достаточно агрессивным, идти на риск (хоть и продуманный) и за долю секунды принимать важные решения, как это случается во время операции. Вдруг я бы замешкался, размышляя, как то или иное осложнение отразится на его будущем?

Пока я раздумывал, Нейт решил немного меня подразнить: «Кстати, сокурсники решили, что я буду выступать с речью на выпускном! Я буду рассказывать о своем опыте борьбы с болезнью печени и о трансплантации. Выпускной через семь недель после пересадки. Я ведь успею восстановиться, да?»

Я пробирался через огромную печень Нейта, с трудом работая сначала с одной стороны, а затем с другой. Его печень была настолько увеличенной из-за ПСХ, что занимала почти всю брюшную полость. Я уже почти закончил с извлечением органа, как вдруг надавил чуть сильнее необходимого – и хлынула кровь. На секунду в моей голове мелькнула мысль: «Поверить не могу, что я только что убил Нейта», – но я быстро вернулся в режим хирурга. У меня были варианты. Я поступил по-умному: в начале операции обошел полую вену сверху и снизу, поскольку изначально опасался кровотечения. Теперь я сжимал руками разрыв в печеночной вене и озвучивал команде анестезиологов дальнейшие действия. Подняв глаза, я увидел на мониторе кровяное давление Нейта: 44 на 30. Плохо. Анестезиологи занялись вливанием жидкостей, а я установил зажим на полую вену снизу и большой зажим Клинтмалма сверху. Кровотечение остановилось. Я аккуратно извлек печень, стараясь не повредить полую вену. В отведенное время мы укладывались идеально: новая печень уже лежала на столе, готовая к имплантации.

Луис и Юсель, мои коллеги, уже переоделись в хирургические костюмы, и мы принесли печень на операционное поле. Когда трансплантат оказался внутри полости, он занял в четыре раза меньше места, чем старая печень Нейта. Мы вшили ее без каких-либо проблем. Когда я увидел, что печень превратилась из светло-коричневой в розовую, а из протока закапала желчь, меня охватило чувство радости. Ад Нейта почти закончился.

Во время операции в больнице обычно находится множество родственников, и нет ничего приятнее, чем видеть, как они радуются, получив хорошие новости.

Я спустился вниз, чтобы поговорить с родственниками Нейта и показать им фотографии старой и новой печени. Его близкие ликовали, и я чувствовал себя героем. В этом заключается один из самых больших плюсов трансплантологии: во время операции в больнице обычно находится множество родственников, и нет ничего приятнее, чем видеть, как они радуются, получив приятные новости.

Следующие несколько дней прошли для Нейта хорошо. Он пришел в себя, стал дышать без трубки и перестал принимать лекарства, поддерживающие его кровяное давление. Он выглядел усталым, но довольным, что перенес операцию. Результаты УЗИ радовали (все кровеносные сосуды были широко открыты), и показатели печени стали приходить в норму. Однако с ним произошло нечто странное: когда он оказался в отделении интенсивной терапии после операции, у него поднялась температура. Это не является патологией, но анализы крови, взятые в тот период, показали наличие грибка. Хм-м-м. Гигантская печень Нейта с множеством заторов в желчном протоке была полна этой гадости. Мы назначили ему противогрибковые препараты и затаили дыхание.

В воскресенье утром, на пятый день после операции, я заметил, что результаты анализов Нейта были чуть выше нормы. Ничего ужасного, но все же. Я переговорил с одним из коллег, который уже назначил УЗИ. В течение следующего часа я много раз проверял свой компьютер, надеясь получить результаты, но ничего не пришло. Я сердился, что УЗИ до сих пор не сделали, но одновременно был уверен, что обследование не выявит никаких серьезных проблем. Вернувшись домой, я пытался провести время с детьми, но мои мысли постоянно возвращались к Нейту.

Затем я почувствовал вибрацию телефона в кармане – пришло сообщение. Я достал мобильный и прочел его. Оно было от Нейта.

«Чувак, у меня проблемы с артерией», – написал он. Впервые я получал подобное сообщение от пациента. Нейт наблюдал за тем, как ему делали ультразвук, и понял, что врачи не видят артерию, идущую в печень. Видимо, она была забита тромбом.

У меня упало сердце. Я понимал, чем это грозит Нейту. Пока я ехал в больницу, мысли обо всех страшных осложнениях, ожидавших его, проносились в моей голове. К тому моменту как я приехал, он уже лежал в операционной.

Печеночная артерия, которую мы сформировали из артерий донора и реципиента, была перекрыта тромбом. Артерия – главный источник крови для ткани печени и желчевыводящих протоков, и нарушение кровотока в ней почти всегда приводит к разрушению органа. Мы распороли швы на артерии и извлекли кровяной сгусток. Мы отправили сгусток и ободок артериальной ткани с анастомоза на бактериологический посев, прочистили артерию с помощью катетеров, ввели противотромботический препарат и снова все зашили. После этого мы установили Нейту капельницу с кроворазжижающими препаратами. Смотря на то, как препарат для разжижения крови поступает в вены, я понимал, что будет дальше: кровотечение.

Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в течение двух недель после пересадки печени, оказываются на верхних позициях списка кандидатов на новую трансплантацию.

Затем мы внесли Нейта в список кандидатов на новую печень. Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в течение двух недель после пересадки печени, с разрешения Объединенной сети обмена органами получают показатель MELD 49, и это значит, что они оказываются на верхних позициях списка кандидатов на трансплантацию. Теперь нам предстояло определиться: если артерия останется открытой, стоит ли делать повторную трансплантацию или лучше подождать и посмотреть, как сложатся дела дальше?

Я сразу же поддержал идею о повторной пересадке. В прошлом нам удавалось обойтись и без этого, но разве новая печень не подарила бы Нейту наибольшие шансы стать хирургическим резидентом? Пытался ли я мыслить рационально или мне мешали личные отношения с ним? Я не знал.

Артерия Нейта оставалась открытой, но у него начались и другие серьезные проблемы. В течение следующих дней произошло три события: у него открылось кровотечение, результаты анализов функции печени значительно превысили норму, а анализы крови снова показали наличие грибка.

Я решил отвезти его в операционную, чтобы смыть грибок, сделать биопсию печени, посмотреть, откуда кровотечение, и взглянуть на артерию. Нейта такая перспектива не радовала, но его самочувствие было очень плохим. Он спросил меня, справимся ли мы. Я надеялся на это.

Когда я посмотрел на печень в операционной, она выглядела довольно хорошо. Очистив ее от крови и лишней ткани, я сделал биопсию. Однако возникла другая проблема: кишечник настолько разбух, что я не мог зашить пациента. Я обложил его брюшную полость губками и поместил туда отсасыватель, а потом вернул Нейта в отделение интенсивной терапии. Он находился под действием седативных препаратов и дышал с помощью трубки. Далее последовали худшие недели моей профессиональной жизни. Тяжелым это время было и для Нейта.

Мы каждые два дня отвозили его в операционную, чтобы промыть брюшную полость и пробовать наложить швы. Более того, биопсия показала явное отторжение, а анализы на интраоперационную культуру выявили грибок и множество других устойчивых к воздействию лекарств бактерий.

В разговорах с семьей Нейта я старался не терять позитивного настроя, но я действительно не знал, чем все закончится. Команда хирургов ходила по острию ножа, повышая дозировку иммуносупрессивных препаратов одновременно с повышением дозировки антибиотиков. Что касается кроворазжижающих препаратов, мы старались найти оптимальную дозировку, при которой кровь стала бы жиже, но кровотечения не возникали бы.

Во время четвертой попытки нам все же удалось зашить Нейта. Дыхательную трубку ему удалили на следующий день. Я думал, что первыми словами Нейта станут: «Что вы, мать вашу, со мной сделали?», но он был слишком усталым и слабым, чтобы произнести такое длинное предложение. К счастью.

Хотел бы я сказать, что дальше все пошло гладко, но это не так. Нейт держался, несмотря на многочисленные процедуры, консультации, уколы, сканирования, биопсии и так далее. Я в шутку говорил ему, что он станет самым опытным интерном из существующих, однако я сомневался, что ему удастся когда-нибудь выйти из больницы.

Несколько недель спустя Нейт отправился домой, но через два дня вернулся в больницу. Ему стало хуже, чем когда-либо. Нейту установили новые трубки и дренажи. Теперь у него возникла новая проблема: желчь просачивалась через протоки, которые должны были направлять ее из печени в кишечник. Мы установили трубку в кишечник через печень и один из протоков, чтобы желчь вытекала в пакет, с которым Нейту приходилось везде ходить. Он смог пережить и это. Он был похож на скелет со впалыми желтыми глазами. День выпускного приближался, но мы не знали, выйдет ли он на сцену.

Актовый зал Юнион-Саус, 12 мая, выпускной школы медицины

Я нервничал, когда смотрел на выпускников в шапочках и мантиях, готовящихся войти в зал и получить дипломы. Мне не потребовалось много времени, чтобы найти Нейта: он был бледным, дрожал и пользовался ходунками. Мне очень хотелось верить, что он просто волнуется, но я понимал, что причина в другом. Я подошел, чтобы обнять его, и почувствовал под ладонями его ребра. Я спросил, как он себя чувствует, но не расслышал ответа. Я поинтересовался, готов ли он произнести свою речь, и он ответил, что да. Его жена Анна держала копию речи: она должна была закончить выступление, если бы у Нейта не хватило сил.

Как только все вошли в зал, я отошел в самый конец и поверх тысячи голов увидел Нейта, сидящего на сцене слева от декана. Декан сказал пару слов, а потом несколько человек выступили с советами. Все это я слышал много раз: будьте добры к медсестрам, приносите печенье, пациенты всегда на первом месте – бла, бла, бла. Эти советы хороши, но слишком предсказуемы. Настала очередь Нейта.

Он медленно, нетвердой походкой подошел к кафедре. Хотя я знал, насколько он слаб, и видел, как его руки, держащие бумагу с речью, дрожали, его голос был удивительно сильным и уверенным.

Нейт произнес одну из самых вдохновляющих речей, которые я когда-либо слышал. Она была полна уроков, которые он вынес для себя во время своей болезни. Несмотря на все, что ему пришлось пережить, он подчеркивал важность надежды.

Надежда, сказал он, «возможно, является самой ценной валютой, которая есть у пациентов». По его словам, именно надежда помогла ему два года продержаться в листе ожидания, а затем рискнуть и решиться на пересадку печени в столь молодом возрасте. Болезнь отделила его от сокурсников: да, он окончил школу медицины, но его опыт сильно отличался от их. После занятий, когда они ехали домой заниматься или шли в паб, он поднимался на третий этаж больницы, где ему делали плазмаферез[116]. Он, как и его сокурсники, провел большую часть последних двух месяцев в больнице, только он либо лежал на больничной койке, либо находился на операциях, либо сидел в процедурном кабинете. В то время как его сокурсники вскрывали конверты, чтобы узнать, на каких обучающих программах они проведут следующие 3–5 лет, он просто надеялся, что сможет выжить.

«Надежда принимает много разных форм, – сказал он. – Для кого-то она проста. Это надежда, что кашель пройдет и не станет вестником чего-то более серьезного; что боль отступит; что врач окажется внимательным и понимающим. Однако для других пациентов надежда гораздо более глобальна. Это надежда на исцеление. Надежда на продолжительное время с семьей и друзьями. Я же, например, надеюсь, что трансплантация подарит нам с женой шанс на нормальную, здоровую жизнь».

Он продолжал: «Ваши пациенты будут ждать, что вы подарите им надежду даже в самые тяжелые минуты. Даже когда все идет не по плану, вы можете дарить пациентам надежду на простые вещи: лучшие результаты анализов, расширение диеты или нормальный снимок. Даже когда варианты лечения иссякают, надежда остается. Наши надежды могут меняться. Надежда на исцеление сменяется надеждой на комфорт, на окончание страданий или на возможность вернуться домой».

История Нейта на этом не заканчивается. Через несколько недель его привезли в больницу с высокой температурой. В его артерии снова обнаружился тромб. Спустя четыре месяца с первой пересадки печени ему сделали вторую. Это была печень неожиданно умершей здоровой молодой женщины. Несмотря на все трудности, Нейт выжил. В первый день после операции он выглядел лучше, чем когда-либо. Его ад закончился – до следующего года, когда он пойдет в хирургическую резидентуру.

Надежда, возможно, является самой ценной валютой, которая есть у пациентов.