Лечение
Хирургические методы лечения
1. открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная);
2. трансуретральная резекция простаты (ТУРП);
3. трансуретральная электроинцизия простаты (ТУИП);
4. трансуретральная электровапоризация простаты;
5. трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия (лазерная коагуляция предстательной железы, лазерное выпаривание предстательной железы);
6. криодеструкция простаты.
Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения ДГПЖ:
1. гипертермия (40–45°С);
2. термотерапия (45–70°С);
3. термоабляция (70–100°С);
4. баллонная дилатация простаты;
5. простатические стенты.
Медикаментозная терапия ДГПЖ:
1. α1–адреноблокаторы;
2. ингибиторы 5а–редуктазы;
3. растительные экстракты.
Динамическое наблюдение
Единственным радикальным методом удаления гиперплазированной ткани предстательной железы (аденомы) является хирургический. Хирургическое лечение может быть неотложным или плановым. Острая задержка мочеиспускания является одной из наиболее частых причин неотложных операций.
Показаниями к оперативному лечению являются:
1. повторяющаяся острая задержка мочеиспускания;
2. формирование камней мочевого пузыря;
3. прогрессирование хронической почечной недостаточности вследствие инфравезикальной обструкции;
4. рецидивирующие гнойно–воспалительные процессы мочевых путей;
5. повторяющаяся макрогематурия;
6. дивертикул мочевого пузыря;
7. неблагоприятный прогноз течения заболевания, не позволяющий ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных методов (увеличение средней доли простаты, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи);
8. отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.
Виды операций при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Трансуретральная резекция (ТУР) сегодня является ведущим методом («золотым стандартом») оперативного лечения больных ДГПЖ, что связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой операцией: отсутствием травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе, четко контролируемым гемостазом, коротким периодом реабилитации больных в послеоперационном периоде. Применение ТУР значительно расширило показания к оперативному лечению больных ДГПЖ с выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи.
ТУР простаты – это разновидность радиочастотной электрохирургии. Пациент при ТУР простаты является частью закрытой электрической цепи. Энергия от генератора (диатермической установки) поступает на активный электрод (петля резектоскопа), проходит через ткань простаты и уходит на пассивный электрод (металлическая или силиконовая пластина) и обратно в генератор. Для ТУР простаты используется монополярная техника радиочастотной электрохирургии, так как активный электрод (петля резектоскопа) имеет меньшую площадь поверхности, чем пассивный (нейтральный) электрод. Резание тканей (электротомия) происходит за счет сильного термического воздействия, создаваемого электрохирургическим источником. Это приводит к вапоризации (взрыву) клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в области электрической дуги (петли резектоскопа). Подобные физические эффекты происходят в очень ограниченном объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли, разработанной специально для резания. Для коагуляции индуцируется меньшая температура, вызывающая более медленное “осушение” клетки, сжатие, скручивание и, тем самым, закрытие рассеченных кровеносных сосудов, что приводит к остановке кровотечения.
Паллиативная ТУР ДГПЖ не предполагает удаление всей гиперплазированной ткани. В ходе такой операции создается лишь канал для мочи, что позволяет больному самостоятельно мочиться и избежать цистостомии.
Трансуретральная инцизия предстательной железы – это разрез простатического отдела мочеиспускательного канала, который выполняется с целью уменьшения уретрального сопротивления и снижения симптоматики нарушенного мочеиспускания. Эта процедура особенно эффективна у больных с небольшими предстательными железами, она вызывает меньше осложнений, чем ТУР.
Аденомэктомия остается наиболее радикальным способом. К ее преимуществам относят возможность выполнения при любом типе роста и размерах железы. Показаниями к данной операции служат большие размеры железы, крупные или множественные камни мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря. Наиболее распространена чреспузырная аденомэктомия, реже выполняется операция позадилонным способом.
Цистостомия выполняется при противопоказаниях или невозможности выполнить ТУР или аденомэктомию вследствие различных причин. Предпочтение должно отдаваться троакарной цистостомии. Цистостомия может являться первым этапом хирургического лечения, позволяющим провести подготовку больного к аденомэктомии или ТУР.
Альтернативные малоинвазивные методы лечения:
Малоинвазивные аппаратные методы основаны на воздействии тепловой энергии. В качестве источника энергии для нагрева ткани простаты чаще всего используются микроволновое, радиочастотное излучения и фокусированный ультразвук. Принята терминология, согласно которой в зависимости от уровня и способа подачи энергии и ее действия на ткань предстательной железы выделяют гипертермию (40–45°С), термотерапию (45–70°С) и термоабляцию (70–100°С).
Наиболее широкое применение в клинической практике получила трансуретральная микроволновая термотерапия. Энергия подводится к предстательной железе с помощью антенны, смонтированной на баллонном уретральном катетере. Сеанс термотерапии обычно однократный, продолжительностью 60 мин. Метод не требует анестезиологического пособия и может применяться в амбулаторных условиях на фоне местных анестетиков и внутримышечного введения седативных препаратов. В результате температурного воздействия в глубине предстательной железы образуется очаг некроза. Последующее замещение некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к расширению простатического отдела уретры, в результате чего уменьшаются уретральное сопротивление и инфравезикальная обструкция. Объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии отмечается у 40–75% больных, а субъективный – у 50–80%. Через 2–4 года в большинстве случаев происходит возврат к исходным значениям. Термотерапия может явиться методом выбора при наличии интеркуррентных заболеваний, ограничивающих возможность применения радикального оперативного лечения.
Оказание помощи больным с острой задержкой мочеиспускания. При острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Наиболее часто с этой целью используется катетеризация мочевого пузыря. В ряде случаев приходится прибегать к надлобковой пункции мочевого пузыря или к наложению надлобкового мочепузырного свища (цистостомия).
Катетеризация мочевого пузыря – серьезная процедура, требующая тщательного соблюдения асептики и техники катетеризации. При грубом и насильственном введении катетера (особенно при использовании металлического катетера) возможны серьезные осложнения: образование ложного хода в уретре и предстательной железе, уретроррагия, уретральная лихорадка. Подъем температуры тела с потрясающим ознобом (уретральная лихорадка) объясняется массивным поступлением в сосудистое русло через поврежденную слизистую уретры бактерий и их токсинов, чему способствуют уретровенозные рефлюксы. Бактериемия может быть причиной шока и уросепсиса.
Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении ДГПЖ. Принципы применения лекарств базируются на современных представлениях о патогенезе заболевания.
Среди многообразия средств, предложенных для лечения ДГПЖ, наибольшее распространение получили:
1. блокаторы α1–адренорецепторов;
2. ингибиторы 5а–редуктазы;
3. растительные экстракты.
Применение α1–адреноблокаторов.
α1–адренорецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме предстательной железы. Их стимуляция в результате роста и прогрессирования ДГПЖ приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры, предстательной железы и развитию обструкции динамического типа. Назначение α1–адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что, в свою очередь, проявляется уменьшением уретрального сопротивления и снижением инфравезикальной обструкции.
Ингибиторы 5а–редуктазы
Блокируют на уровне предстательной железы превращение тестостерона в дигидротестостерон, что при длительном применении приводит к уменьшению объема предстательной железы на 20–30%. Терапевтический эффект достигается не ранее чем через 6–12 мес., а лечение должно продолжаться годы. Наилучшие результаты наблюдают у пациентов с большим объемом предстательной железы (›50 см3), в структуре которых преобладает эпителиальная ткань. Длительное применение ингибиторов 5а–редуктазы статистически достоверно уменьшает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и снижает вероятность хирургического вмешательства.
Эффективность растительных экстрактов определяется содержанием в них фитостеролов и жирных кислот. Наиболее хорошо изученными препаратами этой группы являются экстракты вееролистной пальмы Serenoa repens и дикой камерунской сливы Pygeum africanum. Указанные средства обладают многофакторным действием, связанным с влиянием на метаболизм тестостерона, антиэстрогеным действием на уровне простаты, ингибицией пролиферации простатического эпителия, противоотечным действием, обусловленным способностью подавлять синтез простагландинов, влиянием на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый стаз. Уменьшение объема предстательной железы невелико и составляет 7–15%, но терапевтическое действие достоверно превышает эффект плацебо. Лечение растительными препаратами не связано с какими–либо серьезными побочными эффектами. Они хорошо переносятся подавляющим числом больных. Об эффективности лечения судят не ранее чем через 2–3 мес. после его начала. Лекарства растительного происхождения назначают в качестве профилактических средств у больных с начальной стадией ДГПЖ, сопутствующим хроническим простатитом и как альтернативу длительному динамическому наблюдению.
Возможности фармакологической коррекции акта мочеиспускания достаточно велики. Разные варианты клинического течения заболевания, преобладание ирритативных или обструктивных симптомов заставляют дифференцированно подходить к вопросу лечения, выбирая монотерапию α1–адреноблокаторами, ингибиторами 5а–редуктазы, растительными экстрактами или комбинированную терапию.
На основании накопленного опыта медикаментозной терапии выделяется четыре категории пациентов
1. Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax‹10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты ‹50 см). У пациентов этой группы симптоматика инфравезикальной обструкции превалирует над фактическим увеличением предстательной железы в размерах, поэтому им показана терапия α–адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, тамсулозин и другими).
2. Пациенты с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax›10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты ‹50 см3). У этой категории пациентов незначительное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции. Если объективные и субъективные показатели качества мочеиспускания не позволяют рекомендовать этим пациентам тактику динамического наблюдения, им показана терапия препаратами растительного происхождения (пермиксон, простагут, простамол–уно и другими), которые, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры и при этом имеют минимальный уровень осложнений и побочных эффектов.
3. Пациенты с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax ›10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты ›50 см). Этим пациентам с успехом может быть назначена терапия блокаторами 5–а–редуктазы, действие которых обусловлено уменьшением предстательной железы в размерах. Классическим представителем этой фармакологической группы является финастерид.
4. Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax‹10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты ›50 см). Существенное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с выраженной инфравезикальной обструкцией, однако эти показатели не настолько велики, чтобы рекомендовать больным оперативный путь лечения. Эта группа пациентов является наиболее тяжелой. Им показана комбинированная терапия – ингибитор 5а–редуктазы в сочетании с α1–адреноблокатором. Подобная терапия за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы (результат действия ингибитора 5а–редуктазы), увеличивает максимальную скорость потока мочи и значительно снижает выраженность симптоматики (результат действия α1–адреноблокатора).
Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГП (IPSS ‹8), а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из–за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль уровня простатического специфического антигена, УЗИ, урофлоуметрии. Динамическое наблюдение нецелесообразно проводить за пациентами, имеющими неблагоприятные прогностические факторы в отношении прогресса развития заболевания. Такими факторами считаются уровень простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови более 1,4 нг/мл; объем гиперплазированной простаты, превышающий 40 см3; показатель балла симптомов по шкале IPSS более 8 и снижение максимальной объемной скорости потока мочи менее 10 мл/с.