Лечение

Все методы направлены на удаление камня из соответствующего отдела мочевой системы. Поскольку характеристики камней весьма разнообразны (размер, форма, состав, локализация), а клиническое течение МКБ обусловлено различными факторами: наличием метаболических нарушений и ассоциированных с камнеобразованием заболеваний, наличием или отсутствием инфекционных осложнений, наличием или отсутствием нарушений уродинамики и аномалий мочевых путей и других, то и методы лечения камней весьма разнообразны. Следует понимать, что удаление камня в подавляющем большинстве случаев означает лишь устранение симптома заболевания, но не излечение больного от мочекаменной болезни. Выделяют следующие методы:

Консервативные:

1. купирование почечной колики

2. камнеизгоняющая терапия (стимуляция литокинеза)

3. пероральный литолиз камня (камнерастворяющая терапия)

4. профилактика и метафилактика камнеобразования

Инструментальные (аппаратные):

1. экстракорпоральная (дистанционная) ударно–волновая литотрипсия

Эндоскопические:

1. контактная ударно–волновая литотрипсия

2. эндоскопическая уретеролитотрипсия и литоэкстракция

3. механическая литотрипсия (цистолитотрипсия)

Инструментально–оперативные:

1. чрескожная (чрезфистульная литотрипсия)

Хирургические:

1. плановые

2. экстренные

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.

Камнеизгоняющая терапия.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан, уролесан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, фитолизин, ниерон, урофлюкс, роватинекс, кеджибеллинг и др.). Некоторые из них также повышают концентрацию защитных коллоидов в моче, препятствующих кристаллизации солей в условиях перенасыщения ими. Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4–5 капель на сахаре за 30–60 мин до еды 3 раза в день, энатин – по 1 г в капсулах, ависан – по 0,05 г в таблетках 3–4 раза в день. Эффективным бывает физиотерапевтическое лечение. Аппаратная физиотерапия в основном применяется для стимуляции уродинамики верхних мочевых путей, с целью ускорения самостоятельного отхождения мелких конкрементов, солей, слизи с мочой. Проведенные экспериментальные исследования показали, что физические факторы (синусоидальные модулированные токи (СМТ), ультразвук (УЗ) и импульсное низкочастотное магнитное поле (ИНЧМП)) стимулируют биоэлектрическую активность гладкой мускулатуры мочеточников при воздействии на область проекции почек и нижней трети мочеточников, а также при внутриполостном воздействии. При этом частота и амплитуда биопотенциалов гладкой мускулатуры мочеточников увеличивается в 1,5–3 раза при внутриполостном (ректальном) воздействии УЗ и СМТ по сравнению с их накожным применением. Использование вышеперечисленных физических факторов (СМТ, УЗ, ИНЧМП) в качестве монотерапии при мочекаменной болезни оказывает стимулирующее действие на уродинамику верхних мочевых путей, вызывает противовоспалительный эффект, улучшает функциональное состояние почек и мочевых путей. Аппаратная физиотерапия может применяться в комплексе с питьем минеральной воды, минеральными ваннами, лечебной физической культурой. Комплексное применение аппаратной физиотерапии, питья минеральной воды, минеральных ванн и ЛФК способствует суммации лечебного действия каждого физического фактора, что значительно повышает эффективность лечения больных мочекаменными диатезами и МКБ. Эффективность литокинетической терапии зависит от степени активности пиелонефрита и нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Отхождение конкрементов усиливается в фазе ремиссии хронического пиелонефрита за счет лучшей возбудимости нервно–мышечного аппарата гладкой мускулатуры верхних мочевых путей, усиливающей их сократительную функцию.

Пероральный литолиз камня (камнерастворяющая терапия).

Данный вид терапии применяется для растворения камней из мочевой кислоты. Мочевая кислота характеризуется ограниченной растворимостью и слабокислыми свойствами. Эффект растворения уратных камней в основном зависит от рН мочи, и оптимальные значения лежат в пределах 6.2–6.8. При таком рН мочи происходит растворение мочевой кислоты за счет замещения водорода гидроксильных групп во 2–м и 6–м положениях пуринового ядра на щелочные металлы, преимуществанно калий, с образованием легко растворимых солей мочевой кислоты. Такие значения легко достигаются при применении цитратных смесей. Цитратные смеси состоят из комбинации лимонной кислоты, гидрокарбоната калия, натриевой соли лимонной кислоты. Представителями данной группы являются блемарен, уралит, магурлит.

Показания для активного удаления камней

Когда размер и положение камня не позволяют надеяться на самостоятельное или в результате камнеизгоняющей терапии отхождение, когда состав камня не позволяет провести пероральный литолиз камня, возникает вопрос об его удалении. Спонтанный пассаж камней можно ожидать у 80% пациентов с камнями, размеры которых не превышают 4 мм. При наличии камней диаметром больше 7 мм вероятность спонтанного отхождения весьма низкая. Общий пассаж составляет 25% для камней в проксимальном, 45% в срединном и 70% в дистальном мочеточнике.

Активное удаление показано для камней диаметром более 6–7 мм при наличии:

1. постоянной боли, несмотря на адекватное лечение

2. постоянной обструкции с нарушением функции почек

3. инфекции мочевых путей

4. риска пионефроза или уросепсиса

5. двухсторонней обструкции

Всем пациентам, которым планируется удаление камней любым способом, необходимо сделать тест на бактериурию. Если результаты теста подтверждают бактериурию, или в мочевой культуре обнаружен рост бактерий, или же имеется подозрение на наличие инфекции, необходимо начать лечение антибиотиками перед тем, как удалить камень. Следует обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови или требующими лечения антикоагулянтами. Таким пациентам необходимы соответствующие терапевтические мероприятия перед удалением камня. Лечение препаратами салициловой кислоты необходимо прекратить за 10 дней до процедуры удаления камня. Предпочтительным лечением во время беременности является дренаж полостной системы почки стентом либо путем черескожной нефростомии на время беременности с удалением камня после родоразрешения.

Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно–волновой литотрипсии, метода, основанного на эффекте электрогидравлической генерации волн, открытого в 1950 году советским ученым Л. А. Юткиным. В середине 70–х годов 20 века, C. Chaussy продемонстрировал, как ударная волна способна, преодолев организм, фрагментировать камень. Ударная волна генерировалась при помощи специального электрода, помещенного в эллиптический отражатель. Энергия разряда была отражена таким образом, что фокусировалась в определенном фокусе на камне. В свою очередь, это приводило к разрушению конкремента. Эксперимет показал высокую эффективность метода – фрагментация конкрементов проходила без существенного повреждения почек. Со времени внедрения в медицинскую практику первого литотриптера Dornier HM 3 в 1984 году, экстракорпоральная литотрипсия изменила принципы лечения камней почек. По мере развития этой области урологии, современные литотриптеры стали более компактными, транспортабельными и более простыми в использовании. Аппараты для дистанционной литотрипсии (литотрипторы) отличаются друг от друга генераторами ударных волн. Технология генерации ударной волны, используемая на первых поколениях литотриптеров, значительно изменилась.

Для дистанционного разрушения камня ударная волна, генерируемая аппаратом, фокусируется на камне. Между камнем и ударной волной образуются сжимающие и растягивающие силы. Поскольку сопротивление камня на сжатие выражено более отчетливо, то разрушение камня достигается преимущественно постепенным отколом слоев задней поверхности камня, на которую воздействует растягивающая волна. Действуя на неоднородную структуру камня, сложные поля напряжения вызывают появление трещин, а за счет кавитации происходит разрушение камня.

Показания к дистанционной литотрипсии:

1. неифицированные камни не более 2.5 см в нормально функционирующих почках при наличии хорошей проходимости мочеточника

2. камни мочеточника размером до 1 см

3. почечная колика, вызванная камнем

4. небольшие коралловидные камни при внутрипочечной лоханке маленьких размеров

Противопоказания к дистанционной литотрипсии:

1. Технические – невозможность вывести камень в фокус ударной волны по различным причинам.

2. Общесоматические – активный туберкулез, беременность, гипокоагуляция, стойкая некорригируемая гипертония, гнойновоспалительные процессы любой локализации, декомпенсация деятельности сердечно–сосудистой системы и других систем, обострение хронических заболеваний ЖКТ.

3. Урологические – множественные камни, размер камня более 2.5 см, большие коралловидные камни, наличие обструкции мочевых путей ниже камня, выраженная бактериурия, камни единственной почки, острые воспалительные заболевания мочеполовых органов любой локализации, аномалии развития мочевой системы (дистопия почки, поликистоз и др.), макрогематурия, опухоль почки, цистиновые камни, ранний послеоперационный период (до 4 недель) при наличии резидуальных камней.

Чрескожная нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция

При этой операции уролог делает крошечный разрез в поясничной области и создает туннель непосредственно в почку, обеспечивающий доступ к камню или группе камней, а затем использует специальный прибор, который называется нефроскопом. Камень разрушается ультразвуком или другим способом на мелкие части. После операции в почке находится дренаж, который называтся нефростомой. Одно из преимуществ чрескожной нефролитолапаксии перед дистанционной литотрипсией заключается в том, что уролог непосредственно удаляет фрагменты камня.

Показания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции:

1. Крупные (больше 2.5 см), множественные и коралловидные камни

2. Инфицированные рецидивные камни почек

3. Вторичные камни почек при возможности рентгеноэндоскопической коррекции органической причины камнеобразования

4. Случаи технических и клинических противопоказаний к дистанционной литотрипсии или при неудаче последней

5. Значительное нарушение функции почек

Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции:

1. Наличие чрескожно неустранимой органической причины камнеобразования (стриктура, добавочный сосуд и.т.д.).

2. Множественные камни отшнурованных чашечек.

3. При трудном доступе вследствие миниатюрной лоханки или высоко расположенной почки.

Эндоскопические методы удаления камней

Эти методы удаления камней из мочевых путей стали возможны после создания цистоскопов. Первым эндоскопическим методом лечения мочекаменной болезни была цистолитотрипсия – дробление камней в мочевом пузыре под контролем зрения. Дробление осуществлялось с помощью механического цистолитотриптора до мелких кусочков с удалением последних из мочевого пузыря под контролем зрения. В настоящее время для контактного разрушения камня в мочевом пузыре может быть использована контактная электрогидравлическая литотрипсия, контактная пневмолитотрипсия, контактная ультразвуковая или лазерная литотрипсия. Противопоказаниями для этого вида лечения могут быть инфекционные процессы в мочевых путях, аденома предстательной железы, которая не позволяет ввести эндоскоп в мочевой пузырь или некоторые заболевания опорнодвигательного аппарата, при которых невозможно осуществить правильную укладку больного на операционный стол.

При локализации камней в мочеточнике используется метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. Эта эндохирургическая операция выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной. В мочеточник вводится уретеропиелоскоп, мочеточник осматривают и принимают решение о способе разрушения камня. Если камень небольшой, его захватывают и удаляют специальными инструментами (петлями, щипцами) под контролем зрения. Если камень более крупный, его дробят и удаляют по частям. Дробление камня производится различными способами: лазерным, ультразвуковым, электрогидравлическим, пневмотическим.

Для профилактики инфекционных осложнений на 1–2 суток в мочеточнике оставляют дренаж. При наличии в клинике дистанционного литотриптора 2–3–го поколения, которому «доступны» камни всего мочевого тракта, метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции применяется, в основном, для лечения длительно стоящих «на месте» «вколоченных» камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации «каменных дорожек», а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к методу. По способу подведения инструмента к камню различают ретроградную и антеградную уретеролитотрипсию. При первом способе инструмент подводится через мочевой пузырь, при втором – через созданный или уже имеющийся нефростомический свищ.

Хирургическое лечение должно быть направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, для чего иногда требуется выполнение пластических и реконструктивных операций. В настоящее время открытую операцию осуществляют при самых сложных и тяжелых формах мочекаменной болезни. В случае, если камни имеют очень большие размеры, при мочекаменной болезни, осложненной гнойным пиелонефритом, при возникшей почечной недостаточности и, если другие методы недоступны или противопоказаны. Вид операции определяется, в основном, местом расположения камня.

Если камень находится в почечной лоханке, проводится пиелолитотомия. При этом лоханку рассекают, камень удаляют и на лоханку накладывают шов и ставят дренаж. Пиелолитотомия бывает передняя, задняя, нижняя – в зависимости от того, по какой поверхности лоханки производится разрез.

Иногда при особо большом размере камня его невозможно удалить через разрез в лоханке. В этом случае выполняется нефролитотомия – разрез через ткань почки.

Если камень находится в мочеточнике, мочеточник вскрывают и камень удаляют. Операция называется уретеролитотомия.

Показания к плановому хирургическому удалению камней:

1. Постоянные боли.

2. Обструкция с прогрессирующим снижением функции почки.

3. Рецидивирующая гематурия.

4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей.

5. Камни больше 2,5 см, в том числе, коралловидные.

6. Камни с сопутствующими анатомическими изменениями, требующими хирургической коррекции.

7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии или противопоказания к ним.

Ситуациями, при которых показана срочная открытая операция, являются:

1. Анурия.

2. Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефритом.

3. Макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся консервативной терапии.