«Стальное горло»

«Стальное горло»

Во избежание возможных недоразумений я сразу же должен признаться в небольшом плагиате: в названии этой главки мы использовали название рассказа Михаила Афанасьевича Булгакова из цикла «Записки юного врача». В нем рассказывается, как молодой доктор производит операцию трахеостомии («горлосечения») задыхающейся молодой девушке. Оставленная в трахеостоме стальная трубочка и послужила поводом для прозвища девушки и для названия рассказа.

Рассказ этот во многом автобиографичен. Михаил Булгаков сам окончил медицинский факультет Киевского университета и несколько лет работал врачом. Поэтому столь яркое впечатление оставляет описание операции, превосходное не только с литературной, но и медицинской точки зрения.

Трахеостомия — это одна из древнейших операций, описание ее встречается в трудах Гиппократа, Галена, Ибн-Сины. Благодаря этой операции удавалось возвратить жизнь многим и многим больным. Я уже писал о том, что гортань является тончайшей пуповиной между жизнью и смертью. Закрытие ее просвета даже на несколько минут может привести к необратимым последствиям. Так бывало в древности, так, к сожалению, бывает и сейчас.

Исторические хроники и предания сохранили немало историй, связанных с внезапно наступившей смертью от асфиксии (удушья) при закрытии гортани.

В Древнем Риме одного преступника вели в цирк, чтобы, согласно обычаям того времени, отдать на растерзание диким зверям на потеху народа.

Потрясенный перспективами столь ужасной казни, осужденный предпочел мукам на арене самоубийство. Однако он тщательно охранялся стражниками и никак не мог осуществить своего намерения. Тогда он отпросился в отхожее место. В античном Риме в качестве притирок в туалетах использовались губки, привязанные на палку (поэтому даже латинское слово «spongia» — губка считалось в то время неприличным). Не имея другой возможности покончить с собой, несчастный преступник засунул эту губку на палке себе в гортань, губка перекрыла гортань, и он мгновенно скончался, таким образом ускользнув от рук мучителей. Об этом случае нам стало известно из письма Сенеки, римского философа-стоика I века нашей эры.

В 21 году н. э. тринадцатилетний Друз, сын будущего императора Клавдия, играя, подбрасывал грушу и ловил ее ртом. Однажды груша попала ему в горло так глубоко, что мальчик задохнулся прежде, чем успели прийти ему на помощь. Это было на вилле около Помпеи. Так описывает событие античный историк.

По преданию, древнегреческий лирик Анакреонт, живший в VI веке до н. э. умер, подавившись виноградной косточкой. Вероятно, попавшая на голосовые связки косточка вызвала ларингоспазм, и смерть наступила от удушья.

В 1970-е годы один известный ленинградский спортивный комментатор подавился куском шашлыка и скончался при явлении острой асфиксии (удушья). Эти трагедии отделяются промежутком в две тысячи лет, но как много у них общего. Жизни прерываются в полном расцвете от глупой, случайной, обидной причины — и никто не может оказать помощь, не может спасти ни единственного наследника римского престола, ни основоположника жизнерадостной «анакреотической» поэзии, ни любимца тысяч спортивных болельщиков.

В Великобритании за 15 лет с 1970 по 1984 год погибло 9 детей в возрасте до 11 лет. У всех у них причиной смерти явился колпачок от шариковой ручки, внезапно соскользнувший в гортань. Известно, что отучить детей грызть кончик авторучки практически невозможно. В Великобритании пошли по другому пути. В конце 1993 года был введен новый международный стандарт для шариковой авторучки. По этому стандарту колпачок должен иметь диаметр более 16 мм, либо отверстие, пропускающее не менее 8 литров воздуха в минуту. Увеличенный диаметр должен предотвратить попадание в гортань, а отверстие в крайнем случае позволит ребенку дышать, пока врач не извлечет инородное тело.

А можно ли было спасти Друза или Анакреонта? Прежде, чем ответить на этот вопрос, вернемся к началу этой главки и операции трахеотомии. Что же это за древнейшая в мире операция? Уважаемый читатель, ты, может быть, нахмурился, обнаружив опечатку? В слове «трахеостомия» выпала буква «с». Не волнуйся, опечатки тут нет.

Трахеотомией (от греческих слов «трахея» — дыхательное горло и «томия» — разрез, рассечение) называют операцию, заключающуюся в рассечении передней стенки трахеи с целью ликвидации острой асфиксии (удушья). Трахеостомия (от греч. слов «трахея» и «стома» — рот, отверстие) — операция, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли. Как видим, разница небольшая, но она все-таки есть. Трахеотомия — экстренное горлосечение, необходимое для оказания срочной помощи. Трахеостомия — то же самое горлосечение с последующим введением в разрез специальной трубочки. В дальнейшем мы будем пользоваться и тем и другим термином.

После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют расширитель и через трахеостомическое отверстие производят планируемые манипуляции, а затем, при нормальном дыхании через гортань, рану зашивают. Но при стенозах гортани чаще всего причина стеноза остается, и поэтому в просвет трахеи вводят специальную канюлю или создают в стенке трахеи отверстие, рассчитанное на длительное функционирование. Тем самым операция превращается в трахеостомию.

Мы уже говорили, что трахеостомия в основном выполняется при стенозах гортани. А что может привести к стенозу гортани? Причины тут самые разнообразные. Условно выделяют острые, подострые и хронические стенозы гортани. Острые стенозы могут возникать при аллергических отеках гортани, а также при острых воспалительных заболеваниях гортани (например, при гортанной ангине), когда воспалительный инфильтрат перекрывает просвет гортани и нарушает дыхание. Причиной острых стенозов может быть скопление на голосовых связках корок, например, при острых ларингитах. В XIX веке и начале XX века одним из самых грозных заболеваний, особенно детского возраста, являлась дифтерия. В области голосовых связок скапливалось громадное количество дифтерийных пленок, они перекрывали голосовую щель, и случалось, что ребенок погибал от удушья. Вспомните рассказ А. П. Чехова «Попрыгунья». Герой рассказа доктор Дымов, чтобы спасти задыхающегося ребенка, отсасывает дифтерийные пленки из гортани. Как вы помните, доктор Дымов при этом сам заразился дифтерией и скончался. Герой рассказа М. А. Булгакова «Стальное горло» тоже вынужден спасать от удушья, вызванного дифтерией, молодую девушку — он проводит ей трахеостомию. Только открытие в XIX веке специальных антидифтерийных вакцин и сывороток позволило победить эту грозную болезнь. Если сейчас дифтерия и встречается, то протекает она, в основном, под маской ангины, о чем мы уже писали в предыдущей главе, и практически никогда мы уже не наблюдаем дифтерийных стенозов гортани.

Причины острых и подострых стенозов гортани тоже могут быть весьма различными. Это и доброкачественные опухоли гортани — фибромы, папилломы, ангиомы, и злокачественные опухоли, и паралич голосовых связок, и сдавление просвета гортани извне инфильтратом, опухолью, гнойником, расположенными в соседних органах, например, в щитовидной железе. Также причиной хронических стенозов гортани могут быть специфические заболевания гортани — туберкулез, сифилис, склерома, папилломатоз. Каждое из них заслуживает отдельного разговора.

А к какому виду стенозов гортани следует отнести наступившее удушье у малолетнего Друза, описанное античным историком?

Такие стенозы, наступающие чаще всего вследствие попадания на голосовые связки инородных тел (конфет, орехов, семечек, кусочков мяса), называют молниеносными, так как удушье здесь наступает в течение считанных минут. За эти минуты необходимо произвести трахеостомию, иначе может наступить смерть от удушья. А что делать, если у вас нет времени и условий для производства трахеостомии? В этом случае можно выполнить операцию, называемую коникотомией.

Запрокиньте голову и внимательно ощупайте у себя переднюю поверхность шеи. Прежде всего ваши пальцы нащупают щитовидный хрящ гортани, выдающийся вперед в виде кадыка. Особенно заметен верхний край этого хряща с характерной вырезкой. Теперь медленно передвигайте пальцы книзу, плотно прижимаясь к поверхности щитовидного хряща. Заметили? Палец ваш провалился в небольшую ямочку между щитовидным и перстневидным хрящами гортани. Теперь от просвета гортани вас отделяет только слой кожи и связка, соединяющая щитовидный и перстневидный хрящи. Если мы произведем разрез именно в этом месте, то можем быть уверены, что не повредим ни хрящи, ни сосуды, ни нервы, ни щитовидную железу и окажемся сразу в подсвязочном пространстве. Связка эта носит название конической, а операция, соответственно, называется коникотомией (по-гречески «коникум» означает коническая связка, а «томия» — рассечение).

Если после коникотомии восстанавливается нормальное дыхание, то разрез в области конической связки можно не зашивать — обычно края его слипаются, и рана заживает самостоятельно. Если нормальное дыхание не восстановить (в случае острого, подострого или хронического стеноза гортани), то пострадавшего направляют в больницу, где производят трахеостомию и переставляют трахеостомическую трубку из коникостомы в трахеостомическое отверстие. Необходимость скорейшего удаления трахеостомической трубки, введенной в гортань через разрез в конической связке, обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс близлежащих мягких тканей и хрящей гортани. Таким образом, коникотомия ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию, а лишь выполняется в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Основная ценность коникотомии в том, что она доступна и не специалисту.

Если бы кто-либо из окружения Друза знал о такой операции, то трагические последствия удалось бы предотвратить. Вот к каким интересным мыслям пришли мы после чтения античного историка.